二級醫(yī)院檢驗科考核驗收標準

二級醫(yī)院檢驗科考核驗收標準二級醫(yī)院檢驗科考核驗收標準二級醫(yī)院檢驗科考核驗收標準資料僅供參考文件編號：2022年4月二級醫(yī)院檢驗科考核驗收標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：二級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準《驗收標準》采用千分制計分法，三級醫(yī)院檢驗科考核驗收總得分≥800分為合格檢驗科，其中三級甲等醫(yī)院資格總分不得低于900分；?？漆t(yī)院參照綜合醫(yī)院相應(yīng)等級降低100分為限。考核驗收時，“質(zhì)量管理”單項得分低于標準分值的75%者視為不合格檢驗科。三級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準檢查項目及內(nèi)容檢查方法及評分依據(jù)分值備注一、行政管理1、布局檢驗科(部)為獨立單元，實驗室布局合理，建筑裝修符合衛(wèi)生學要求，基本設(shè)施滿足業(yè)務(wù)需要。檢驗科必須提供各實驗室分布平面圖。各實驗室標志醒目。2、設(shè)置檢驗科（部）必設(shè)門診化驗室、臨床化學室、微生物室、免疫室、血液室、體液室、細胞室、分子生物學實驗室、血庫、微機信息（含圖書資料）室及庫房?，F(xiàn)場核查。檢驗科（部）不成獨立單元扣10分，布局不合理每室扣2分，實驗室無水池或電源不安全每室扣2分；通鳳彩光不符要求每室扣2分。實驗室建筑裝修不符合衛(wèi)生學要求每室扣2分，環(huán)境物品不整潔每室扣2分。實驗室標志不醒目，每室扣1分。少一室扣1.5分；已設(shè)實驗室未開展工作扣1分。8020153、人員檢驗人員不低于本院衛(wèi)技人員總數(shù)的5%。（10）分檢驗科（部）專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu):（8分）主任技師:副主任技師:主管技師：技師=1:3:6:9大專以上學歷人數(shù)不低于本科室人數(shù)的60%。（10分）初級技術(shù)人員必須具備檢驗中專以上學歷。（2分）科（部）主任必須由副主任技師以上人員擔任。門診化驗室常年有2名主管技師以上人員在崗。（5分）4、制度實驗管理制度健全并認真執(zhí)行。（十四項必建制度見附件二）查醫(yī)院人員統(tǒng)計表、檢驗科（部）人員技術(shù)檔案、職稱證書及門診排班表等有關(guān)資料。檢驗科人員配備比例每低0.5%扣1分。各級人員結(jié)構(gòu)中，每一比例達不到要求者扣2分。大專以上學歷人數(shù)比例每低10%扣1.5分。發(fā)現(xiàn)一名無學歷無職稱的非檢驗專業(yè)人員扣2分?？疲ú浚┲魅渭夹g(shù)職稱達不到扣2分，門診化驗室無主管技師以上人員扣3分。查制度及執(zhí)行中有關(guān)措施、原始登記記錄等。制度健全并裝訂成冊或裝框上墻。每少一制度扣1分，發(fā)現(xiàn)有制度未落實，一項扣1分。3510三級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準檢查項目及內(nèi)容檢查方法及評分依據(jù)分值備注二、業(yè)務(wù)管理1、服務(wù)臨床每月與臨床科室聯(lián)系一次，征求意見或處理問題；每年向臨床科室發(fā)送新技術(shù)、新項目資料不少于2次。（9分）服務(wù)臨床，有專人下病房收集標本、發(fā)送檢驗報告單。住院部標本及報告單收送必須簽收登記。（6分）檢驗報告單發(fā)出及時，除特檢外，一般檢驗項目發(fā)報告＜24小時，急診項目發(fā)報告＜2小時，急診報告應(yīng)有原始記錄備查。（15分）※小實驗室只為科研服務(wù),不允許開展臨床檢驗項目。(小實驗室基本情況調(diào)查表見附件六)核查記錄。也臨床科室聯(lián)系每月少一個科室扣1分；向臨床科室發(fā)送檢驗新技術(shù)、新項目資料少一次扣1分。未下病房收集標本扣2分，未送報告單扣2分。住院部標本及報告單收送未簽收登記扣2分。隨機抽查門診一般檢驗項目和住院病歷（報告單）20份，急診項目報告單10份或查急診報告原始記錄本，一份報告超時扣0.5分。急診項目：血和尿淀酶、鉀、鈉、氯、鈣、膽紅素、糖、尿素、碳酸氫鹽、心肌梗塞相關(guān)項目；腦脊液和胸腹水常規(guī)、血常規(guī)和尿常規(guī)、大便常規(guī)和隱血?！椴橘Y料中，若發(fā)現(xiàn)小實驗室開展臨床檢驗項目并發(fā)報告，每一份從總分中倒扣5分。480302、報告單管理檢驗結(jié)果應(yīng)分專業(yè)、分類別登記，項目齊全、書寫清晰、規(guī)范。（18分）檢驗報告單書寫規(guī)范（見附件三）。（20分）檢驗報告單發(fā)出前應(yīng)做消毒處理。（2分）每缺一檢驗專業(yè)登記本扣4分；登記不規(guī)范扣2分；涂改扣2分。隨機抽查本年度住院病歷（報告單）及門診檢驗報告單各20份，一份書寫不規(guī)范扣0.5分。無消毒設(shè)施扣1分，未消毒處理扣1分。40三級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準檢查項目及內(nèi)容檢查方法及評分依據(jù)分值備注3、業(yè)務(wù)技術(shù)項目開展基本檢驗項目＞180項，檢驗項目開展必備條件見附件四。各種疾病應(yīng)按照診療常規(guī)開展檢驗項目，對于細菌性感染疾病必須做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。試劑和用品相應(yīng)試劑（包含培養(yǎng)基、生化反應(yīng)管等）的配制、保存質(zhì)量（有效期、性質(zhì)）及有關(guān)登記資料齊全。衛(wèi)生部規(guī)定淘汰臨床檢驗項目方法執(zhí)行情況。查看基本檢驗項目結(jié)果登記記錄、相應(yīng)試劑、器材；＜180項，每少一項扣1分。抽查項目50項，每缺一項扣1分，已開展檢驗項目不符合必備條件每項扣0.5分。抽查住院病歷20份，按診療常規(guī)應(yīng)做項目未做者，一項從總分中倒扣1分。發(fā)現(xiàn)試劑配制、保存不合格，一種扣1分。發(fā)現(xiàn)一項淘汰項目或方法扣10分。22022010104、設(shè)備管理品種必備儀器設(shè)45（臺）件（見附件一）。檔案記錄必備儀器設(shè)備建立檔案，專人保管，實行三級（日常、一級、二級）保養(yǎng)，管理資料齊全。儀器設(shè)備缺一臺件扣2分；閑置半年以上一臺件扣1分。萬元以上設(shè)備無檔案資料一臺件扣1分；設(shè)備無專人保管一臺件扣0.5分；無使用登記一臺件扣0.5分；儀器保養(yǎng)不善一臺件扣1分，無保養(yǎng)記錄一臺件扣0.5分。10080205、計算機應(yīng)用查計算機臺件、看軟件內(nèi)容及有關(guān)備份資料。計算機≥5臺得10分，缺1臺扣2分；現(xiàn)場顯示與醫(yī)學檢驗學科有關(guān)軟件，未投入檢驗專業(yè)應(yīng)用1臺扣2分，無備份資料扣2分。10三級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準檢查項目及內(nèi)容檢查方法及評分依據(jù)分值備注6、科研教學管理課題近三年內(nèi)獨立主持本專業(yè)課題或為臨床科研服務(wù)，及與臨床科室合作課題完成情況。論文近三年發(fā)表論文情況。教學近三年承擔大專院校學生實習（每人次≥3個月）和接受下級醫(yī)院檢驗專業(yè)人員進修學習。繼續(xù)教育近三年內(nèi)檢驗科（部）應(yīng)選送2人次到上級醫(yī)院進修學習（≥3個月/人次）（6分）；參加各類學歷教育（函大、業(yè)大、職大等）和各級新技術(shù)新項目培訓學習班（20分）；科內(nèi)每年組織8次繼續(xù)教育講座和測試（4分）。核查提供課題研究的原始資料。近三年內(nèi)無課題無分。課題鑒定：省內(nèi)先進、國內(nèi)先進、國內(nèi)領(lǐng)先（首創(chuàng)）、國際先進、國際領(lǐng)先（首創(chuàng)）水平分別是1、2、3、4、5分。成果獲獎：市（廳局）一、二、三等獎，分別得3、2、1、分；省（部）一、二、三等獎分別是6、5、4分；國家一、二、三等獎分別得9、8、7分；國際獎得10分。一項成果多級獲獎，以最高的一級計分，不重復(fù)計分。課題前5位研究者，以排位前者得分為準，其得分系數(shù)診次為100%、80%、60%、40%、20%，不重復(fù)計分。有發(fā)明專利者每項得2分。查所提供期刊原件。核心期刊論著每篇得2分，短篇得1分；一般期刊論著得1分，短篇得0.5分，會議交流得0.5分。有專著每本得2要。合作論文前三位作者，以排位前者得分為準，其得分系數(shù)依次100%、70%、40%，不重復(fù)計分。核查資料。接受本科實習生得3分，大中專實習生≥3名得4分；接收進修生≥6名得3分，無不得分。核查近三年繼續(xù)檔案和有關(guān)培訓學習原始資料，進修學習每人次3分；參加學歷教育每人次1.5分；參加省及省以上培訓班學習每人次1分，市級0.5分；科內(nèi)講座并測試每測試每組織一次0.5分。8020201030三級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準檢查項目及內(nèi)容檢查方法及評分依據(jù)分值備注三、質(zhì)量管理1、定量測定室內(nèi)質(zhì)控：下列項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，抽查當年資料：查Hb、RBC、WBC、PLT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗HCV、IgG、C3、K、Na、C1、Ca、Glu、Urea、UA、Cr、TP、Alb、ALT、AST、TC、TG、TBil、ALP、CK、LDH、AMS、HDL－C等質(zhì)控圖和原始記錄的完整性，可信性和失控后處理措施。失控及其分析處理應(yīng)有書面報告。室間質(zhì)評：參加省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評活動。查：考核前四個季度臨床血液學、化學和免疫學檢驗的省室間質(zhì)評成績回報表。未做室內(nèi)質(zhì)控每項扣4分，無室內(nèi)質(zhì)控原始數(shù)據(jù)記錄每項扣3分，無質(zhì)控圖每項扣3分；制圖方法錯誤每項扣2分，原始數(shù)據(jù)記錄與質(zhì)控圖不符每處扣1分，失控后無處理報告每項扣2分。應(yīng)參加而未參加不得分；部參加每缺一專業(yè)扣40分。臨床血液學檢驗；每一季度成績≥85分得10分，＜85分得9分，≤70分得7分，≤60分得5分。臨床化學檢驗：每一季度成績≤80分得10分，≤120分得9分，≤150分得7分，≤150得5分。臨床免疫學檢驗：每一季度成績優(yōu)得10分，良9分，中7分，差5分。三級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準檢查項目及內(nèi)容檢查方法及評分依據(jù)分值備注2、定性測定（限臨床微生物學檢驗專業(yè)）室內(nèi)質(zhì)控：細菌培養(yǎng)箱溫度觀察記錄每周≥5次。培養(yǎng)基制備(含成品)應(yīng)有配制成份及無菌試驗記錄和已知菌鑒定記錄；革蘭氏染液和診斷血清每月。應(yīng)有已知菌檢測記錄。自配細菌生物反應(yīng)管每批應(yīng)有已知菌檢測記錄。觸酶、氧化酶試劑每周配一次，并有陰陽性對照。藥敏試驗所使用的紙片均應(yīng)做質(zhì)控并每周繪制質(zhì)控圖（≥15種）。金黃葡萄球菌（25923）、大腸埃希氏菌（25922）、銅綠假單胞菌（27853）三種標準菌株（ATCC）必備；3~6個月轉(zhuǎn)種鑒定一次。自身分離鑒定已知菌的保留≥10種。室間質(zhì)評：查評審前四個季度省室間質(zhì)評成績回報表。各種記錄每缺一項扣1分，記錄不全扣0.5分。無藥敏質(zhì)控圖扣10分，每缺一種扣1分、必備標準菌株，缺一株扣2分，無轉(zhuǎn)種記錄扣1分。分離菌株每缺一種扣0.5分。每季成績優(yōu)秀得10分，良、中得9分，及格得7分，不及格得5分。應(yīng)參加而未參加不得分。703040三級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準檢查項目及內(nèi)容檢查方法及評分依據(jù)分值備注3、現(xiàn)場考核評價檢驗結(jié)果準備性對已參加省室間質(zhì)評的項目進行現(xiàn)場操作考核。醫(yī)院必須提供檢驗科參加省室間質(zhì)評情況分析報告?！叭笨己艘訡LIA’88能力對檢驗分析質(zhì)量要求為依據(jù)（見附件五），評價臨床血液學檢驗（2項）、臨床公學檢驗（20項）、臨床免疫學檢驗（6項）現(xiàn)場考核成績，檢查細菌染色法和生化反應(yīng)（2項）效果，一項不合格扣2.5分。ELISA法不采用酶標儀判讀結(jié)果扣10分。題庫中抽五簽進行“三基”考核，一簽不合格扣6分。105304、質(zhì)控物每年度科內(nèi)使用質(zhì)控物消耗額占該年度試劑消耗總額的5%。由醫(yī)院提供試劑和質(zhì)控物支出賬目備查。每低1%扣2分。 每缺一種質(zhì)控物從總分中倒扣5分，使用過期質(zhì)控物一種扣2分，質(zhì)控物保存不當一種扣1分。105、儀器校準國家規(guī)定的強檢儀器要有計量管理部門檢驗合格證?？潭任?，加樣器等按類型或批號每季度抽樣自行校正一次。查考核當年計量管理部門檢驗合格證，強檢儀器無證，每件扣2.5分。查本室自校項目、方法、數(shù)據(jù)結(jié)果、校正者簽名等記錄。無記錄扣5分。每缺一項（次）扣0.5分。106、法定計量單位的使用查看檢驗報告單和試劑瓶（盒）標簽，計量單位一處不正確扣0.5分。5三級醫(yī)院檢驗科（部）考核驗收標準附件附件一：實驗室檢驗儀器裝備一、臨床血液、體液檢驗設(shè)備：普通光學顯微鏡≥10臺，自動血液分析儀（3分類以上的）≥3臺（其中5分類1臺），尿液分析儀（8項或10項）≥2臺，血小板粘附儀，血小板聚集儀，血液流變學測定儀，凝血儀。二、臨床化學檢驗設(shè)備：電子天平或分析天平（1/萬），離子選擇電極分析儀，自動生化分析儀≥3臺，血氣分析儀，電泳儀，當密度掃描儀，低溫冰箱（-30℃三、臨床免疫檢驗設(shè)備：自動（掃描）酶標儀，熒光顯微鏡（可在多功能顯微鏡配制），免疫分析儀。四、臨床微生物檢驗設(shè)備：暗視野顯微鏡，電熱恒溫培養(yǎng)箱（35℃、42℃等五、臨床分子生物學設(shè)備：基因體外擴增儀，紫外透射分析儀，低溫高速離心機。六、細胞室設(shè)備：多功能顯微鏡及顯微照相（或攝像）部件，（全科共用）七、血庫冰箱2臺。附件二：實驗室必建管理制度實驗室工作制度崗位責任制度考勤制度專業(yè)技術(shù)人員培訓考核制度科研管理制度儀器使用保養(yǎng)制度試劑管理制度檢驗標本收留登譜制度檢驗結(jié)果報告制度質(zhì)量控制管理制度獎懲制度消毒隔離制度安全制度附件三、檢驗報告單書寫規(guī)范一、書寫項目。姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號/門診號、臨床診斷、檢驗項目，檢驗結(jié)果、申請日期、標本收到時間、報告時間等。要求項目齊全，書寫清晰。二、醫(yī)生、檢驗者、審核者簽全名。實習生不能單獨發(fā)報告，必須有指導(dǎo)老師冠簽。三、報告單中必須使用法定計量單位。附件四：開展檢驗項目的必備條件1、有相應(yīng)設(shè)備和器材2、有相應(yīng)試劑和標準品3、本科獨立完成5例（微生物項目應(yīng)檢出病原體）附件五：CILA’88能力比對檢驗分析質(zhì)量要求分析物或試驗可接受范圍分析物或試驗可接受范圍谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白堿性磷酸酶淀粉酶谷草轉(zhuǎn)氨酶膽紅素鈣總氯膽固醇高密