外科常見病課件教學(xué)講義課件

外科常見病課件外科常見病課件1我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)理論和實踐脫節(jié)在工作中使用時和學(xué)習(xí)時不一樣學(xué)習(xí)是：疾病名稱，流行病學(xué)調(diào)查，分類，癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，預(yù)后。使用時：癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，診斷，預(yù)后。我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)2感覺對不上患者的主訴是五花八門疾病的診斷依據(jù)卻是有限的幾條感覺對不上3外科常見病課件教學(xué)講義課件4外科常見病課件教學(xué)講義課件5外科常見病課件教學(xué)講義課件6腹痛腹痛是一種腹部不適感，是疾病存在于身體某一部位的信號。它既與病變所在部位和嚴重程度有關(guān)，也受個體感知或患者疼痛閾值的影響。腹痛是一種主觀感覺，同時受病理和心理兩方面的制約。腹痛腹痛是一種腹部不適感，是疾病存在于身體某一部位的信號。它7化學(xué)分子變化組織器官痛覺感受器是一種游離的神經(jīng)末梢,這種游離的神經(jīng)末梢同時也是觸覺、溫度覺感受器。游離神經(jīng)末梢到達組織后,其末端神經(jīng)軸突的髓鞘消失,成為裸露的纖細分支分布于組織細胞之間。當(dāng)組織損傷或受到疼痛刺激時,組織細胞產(chǎn)生K離子、H離子、激肽、組織胺等化學(xué)介質(zhì)刺激游離神經(jīng)末梢裸露支,引起相應(yīng)部位傳入神經(jīng)纖維產(chǎn)生具有特殊形式的動作電位化學(xué)分子變化組織器官痛覺感受器是一種游離的神經(jīng)末梢,這種游離8腹痛的病理生理基礎(chǔ)回顧腹痛的病理生理基礎(chǔ)回顧9

一.內(nèi)臟性腹痛

C神經(jīng)纖維傳導(dǎo);

始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動-------T6-9；始于小腸的神經(jīng)沖動-------------T9-10;

始于右半結(jié)腸神經(jīng)沖動-----------T11-12；

始于左半結(jié)腸-------------------L1,S1-3

始于腎、輸尿管-----------------T11-L2

可伴植物神經(jīng)癥狀

疼痛原因系炎癥、平滑肌擴張引起疼痛不局限多系內(nèi)科疾病無需手術(shù)治療

10二.軀體性疼痛

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌

疼痛劇烈

A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo)定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術(shù)治療二.軀體性疼痛

11三.牽扯性疼痛

來自C纖維的內(nèi)臟痛與A纖維短路誘發(fā)相應(yīng)皮膚疼痛三.牽扯性疼痛

來自C纖維的內(nèi)臟痛12四.內(nèi)臟--內(nèi)臟反射

各臟器的C纖維經(jīng)一個共同的脊髓丘腦束進入中樞--如闌尾炎的胃痛四.內(nèi)臟--內(nèi)臟反射

各臟器的C纖維經(jīng)一個共同的脊髓丘腦束進13外科常見病課件教學(xué)講義課件14大家能想到哪些腹痛的伴隨癥狀？？大家能想到哪些腹痛的伴隨癥狀？？15男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。16腹痛的伴隨癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻、伴全身不適--感染、中毒排便：無排便、排氣--腸梗阻；多日無排便--便秘；里急后重、膿血便--結(jié)腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足腹痛的伴隨癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻、17腹痛的伴隨癥狀紫癜——腹型血小板減少型紫癜撕裂樣疼痛伴后背部放射——夾層血性腹腔積液——腸道缺血（血栓、扭轉(zhuǎn)皮膚燒灼痛——皰疹黃疸——膽道系統(tǒng)……腹痛的伴隨癥狀紫癜——腹型血小板減少型紫癜18腹痛對應(yīng)的腹外疾病鑒別要點（1）糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細胞計數(shù)增多。鑒別要點：有糖尿病的表現(xiàn)，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強陽性，血糖明顯升高。（2）尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。鑒別要點：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規(guī)異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發(fā)性劇烈絞痛。鑒別要點：接觸史，腹壁柔軟，無固定壓痛點，常伴神經(jīng)、精神及貧血等征象，紅細胞檢查有貧血及嗜堿性點彩。腹痛對應(yīng)的腹外疾病鑒別要點（1）糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全19（4）腹部過敏反應(yīng)（過敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無確切的腹膜刺激癥，可見皮疹，白細胞檢查嗜酸性粒細胞增多。（5）結(jié)締組織?。嚎捎懈雇?，常位于臍周，無腹膜刺激癥，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和體征，自身抗體陽性。（6）皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。鑒別要點：疼痛性質(zhì)為灼痛，沿神經(jīng)分布，有相應(yīng)的皮膚痛覺過敏，無腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）神經(jīng)根痛：脊髓神經(jīng)后根受刺激可導(dǎo)致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺區(qū)相當(dāng)。疼痛可持續(xù)性或發(fā)作性劇痛、程度不一，常伴有相應(yīng)皮膚區(qū)感覺異常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等……（4）腹部過敏反應(yīng)（過敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉20腹痛常見疾病的診治要點患者，女，28歲，已婚，育有一子，自訴因“臍部持續(xù)性疼痛2小時”入院。能診斷嗎？（依靠流行病學(xué)，最常見的腹痛為？？）+發(fā)熱38.5℃+體檢麥氏點有明顯壓痛，其余部位無明顯壓痛+彩超提示：闌尾腫脹，直徑約1cm，壁厚2mm，連續(xù)完整，闌尾根部可見強回聲。急性闌尾炎腹痛常見疾病的診治要點患者，女，28歲，已婚，育有一子，自訴21轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱麥氏點壓痛WBC升高彩超提示闌尾腫脹、壁增厚、糞石崁頓急性闌尾炎腹痛常見疾病的診治要點轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱麥氏點壓痛WBC升高急性闌尾炎腹22治療：

建議早期手術(shù)開腹闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療：

建議早期手術(shù)23病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術(shù)史、藥敏史。查體：T37.0℃，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部肌衛(wèi)陽性，上腹部壓痛明顯，腹肌緊張，下腹部無明顯壓痛，無胃腸型、蠕動波，腹部觸診不滿意，肝濁音界存在，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。腹部彩超提示：腹腔少量積液，透聲差。腹部立位片雙側(cè)膈下未見明顯游離氣體。病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。24診斷要點：潰瘍病史；有口服止痛藥物病史；漸進性劇烈腹痛；板狀腹；全腹壓痛；腸鳴音消失；X線腹部立位片間膈肌下游離氣體；彩超提示腹腔積液透聲差，腹穿抽出食物殘渣或黃色含膽汁液體治療：保守：早期空腹穿孔，治療后病情好轉(zhuǎn)明顯。手術(shù)：腹腔鏡下穿孔修補術(shù)開腹穿孔修補術(shù)胃、十二指腸潰瘍穿孔診斷要點：胃、十二指腸潰瘍穿孔25亳州市人民醫(yī)院胃腸外科亳州市人民醫(yī)院胃腸外科26腸梗阻診斷要點：腹部手術(shù)或腹腔感染病史；陣發(fā)性腹痛；腹脹；嘔吐；肛門停止排氣、排便；腸鳴音亢進；腹腔脹氣；胃、腸型；腹部立位平片可見多個氣液平面注意尋找腸梗阻的病因；注意及時發(fā)現(xiàn)絞窄。治療：以對癥治療為主，積極尋找病因，對病因進行治療(腸套疊；腸系膜動脈栓塞；腸扭轉(zhuǎn)；腫瘤；嵌疝等)。腸梗阻診斷要點：腹部手術(shù)或腹腔感染病史；陣發(fā)性腹痛；腹脹；嘔271要點：與活動有關(guān)的疼痛和血尿腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關(guān)。膀胱刺激癥狀，尿道放射痛治療：一般結(jié)石<0.6cm（第7版外科學(xué)，683頁）；光滑，無梗阻、無感染，可先使用保守治療。體外沖擊波碎石；經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)；輸尿管鏡取石或碎石術(shù)；腹腔鏡輸尿管取石；開放手術(shù)治療。泌尿系結(jié)石1要點：與活動有關(guān)的疼痛和血尿泌尿系結(jié)石28急性胰腺炎要點：表現(xiàn)為急性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰淀粉酶升高，CT提示胰腺腫脹、滲出、壞死。分急性輕型和急性重型胰腺炎胰腺炎診斷明確，有器官功能障礙的考慮重癥急性胰腺炎要點：表現(xiàn)為急性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱和29外科常見病課件教學(xué)講義課件30外科常見病課件教學(xué)講義課件31治療輕型：3~5天可治愈。禁食、胃腸減壓；---胰腺休息維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；保障能量供應(yīng)；止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、嗎啡抑酸治療：H2-RA、PPI生長抑素：常用八肽、十四肽抗生素。治療輕型：3~5天可治愈。32重型：病死率30%~60%（早期治療）輕型基礎(chǔ)上監(jiān)護：生命體征、尿量、腹部體征、實驗室及影像學(xué)檢測?？剐菘思凹m正水電解質(zhì)平衡紊亂；重型：病死率30%~60%（早期治療）333.抑制胰酶活性：加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等。用于早期，療效？4.解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。5.防治感染：針對G-桿菌用藥，兼顧厭氧，預(yù)防用藥？6.血液凈化7.鼻膽管引流，鼻空腸營養(yǎng)管，穿刺引流8.手術(shù)較少3.抑制胰酶活性：加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽34病例分析3男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前過量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術(shù)史、藥敏史。查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部飽滿，無胃腸型、蠕動波，腹平軟，上中腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心電圖大致正常；腹平片示結(jié)腸脹氣，未見膈下游離氣體，未見氣液平。病例分析3男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。35急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎36臨床表現(xiàn)癥狀體征無明顯癥狀靜止性疼痛有明顯疼痛腹痛：突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物或睡眠時。消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等腹膜刺激征Murphy征陽性臨床表現(xiàn)癥狀體征無明顯癥狀靜止性疼痛有明顯疼痛腹痛：突發(fā)的右37處理原則保守治療：禁食、胃腸減壓。手術(shù)治療：膽囊結(jié)石：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽道結(jié)石：膽總管切開取石T管引流術(shù)。處理原則保守治療：禁食、胃腸減壓。38手術(shù)適應(yīng)癥（第7版外科學(xué)，545頁）有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石考慮手術(shù)無癥狀的膽囊結(jié)石下列情況要考慮手術(shù)：1、結(jié)石直徑>=3cm2、合并需要開腹的手術(shù)3、伴有膽囊息肉>1cm4、膽囊壁增厚5、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊6、兒童膽囊結(jié)石7、合并糖尿病8、有心肺功能障礙9、邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員10、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上手術(shù)適應(yīng)癥（第7版外科學(xué)，545頁）有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽39宮外孕破裂出血癥狀：停經(jīng);腹痛;陰道流血：陰道不規(guī)則出血，點滴狀，少于月經(jīng)量，導(dǎo)致患者誤認為“月經(jīng)”;昏厥與休克;腹部包塊.查體：呈貧血貌，面色蒼白，脈快而細弱，皮膚濕冷，呈休克狀態(tài)，出血時間長、內(nèi)出血吸收時可有吸收熱，但低于38℃。下腹部有明顯的壓痛及反跳痛，以患側(cè)明顯。但肌緊張不明顯。盆腔檢查：（外科缺少的技能）陰道：有少量出血，穹窿部飽滿，有觸痛。宮頸：宮口閉，有舉痛。子宮：稍大、軟，內(nèi)出血多時有漂浮感附件：在子宮的一側(cè)或其后方可觸及邊界不清的軟性包塊，觸痛明顯。如輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，除子宮稍大稍軟外，有的患者可及增粗的輸卵管及壓痛。如果是間質(zhì)部妊娠，子宮大小與停經(jīng)月份基本相符。但宮角部突出，使子宮外觀不對稱。

彩超常能提示。宮外孕破裂出血癥狀：停經(jīng);腹痛;陰道流血：陰道不規(guī)則出血，點40治療：

治療原則：1.大出血休克時，積極抗休克同時手術(shù)。2.無或少量內(nèi)出血、病情輕根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評估后選擇適當(dāng)治療手術(shù)治療：根治手術(shù)保守手術(shù)腹腔鏡手術(shù)藥物治療：化學(xué)藥物治療中藥治療期待療法治療：

治療原則：1.大出血休克時，積極抗休克同時手術(shù)。2.41主動脈夾層

未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

主動脈夾層未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約42臨床表現(xiàn)疼痛：74%～90%的急性患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征

,提示夾層進展的途徑。血壓與脈搏常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大

,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)CTA計算機體層攝影

(CT)磁共振

(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。臨床表現(xiàn)疼痛：74%～90%的急性患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“43診斷要點①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛

,鎮(zhèn)痛劑不能緩解

②疼痛伴休克樣證候

,而血壓反而升高或正常或稍降低

③短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和

(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征

,可伴有心力衰竭

④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則

⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩44治療

藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快

,多數(shù)患者能耐受；避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管

,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

治療藥物治療45遇到腹痛患者該怎么處理？遇到腹痛患者該怎么處理？46外科常見病課件教學(xué)講義課件4701腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）02腹痛的性質(zhì)（quality）外科思維：PQRST總結(jié)腹痛問診要點可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問01腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－pal4803腹痛的部位（region）04腹痛的嚴重度（severity）05時間特點（temporalcharacteristics）外科思維：PQRST03腹痛的部位（region）04腹痛的嚴重度（severi491、腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質(zhì)和嚴重度通常先用一般提問詢問怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。1、腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因503、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關(guān)系。5、腹痛的伴隨癥狀已如前述。對確立疾病的性質(zhì)、嚴重度均十分重要。3、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。51初診時可以把腹痛分為急性、慢性急診工作方法

盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)的嚴密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診作好溝通解釋工作初診時可以把腹痛分為急性、慢性急診工作方法52腹痛患者危重癥的指證凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈腹痛患者危重癥的指證凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難53內(nèi)容回顧1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表現(xiàn)的常見疾病4診療時的注意事項5經(jīng)驗分享（外科思維）6病例討論內(nèi)容回顧1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表54病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前過量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術(shù)史、藥敏史。查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部飽滿，無胃腸型、蠕動波，腹平軟，上中腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。55請問：1、該患者診斷及診斷依據(jù)？2、應(yīng)與哪些疾病鑒別？3、進一步應(yīng)做哪些檢查？4、針對該患者的治療原則？請問：56診斷及診斷依據(jù)診斷：急性胰腺炎（水腫型）診斷依據(jù)

1、中年男性，有高脂血癥史，急性起病。

2、飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹痛，向腰背放射，彎腰可減輕伴惡心、嘔吐。

3、查體：中上腹壓痛，腸鳴音弱。

4、輔查：血WBC高，血尿淀粉酶升高。鑒別診斷消化性潰瘍膽石癥、膽囊炎腸梗阻急性心肌梗死診斷及診斷依據(jù)57進一步檢查血常規(guī)、血尿淀粉酶變化、血脂肪酶血轉(zhuǎn)氨酶、血糖、尿素氮血電解質(zhì)（Ca2＋）、血氣分析胰腺B超或CT治療原則監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡。減少胰腺外分泌：a：禁食、胃腸減壓；b：抑酸；c：抑制胰腺液分泌。抑制胰腺活性。對癥及抗菌藥物治療。進一步檢查58謝謝！謝59場致發(fā)射應(yīng)用新觀點

——挑戰(zhàn)傳統(tǒng)CRT顯示技術(shù)場致發(fā)射應(yīng)用新觀點——挑戰(zhàn)傳統(tǒng)CRT顯示技術(shù)60一、問題的提出上個世紀由CRT統(tǒng)治整個顯示技術(shù)領(lǐng)域！CRT（CathodeRayTube）突出優(yōu)點：1、具有高分辨率2、輕易實現(xiàn)的高亮度及很好的對比度3、能夠顯示豐富的彩色色調(diào)和圖象層次4、顯示速度快

——被人們認為是圖文顯示的標準一、問題的提出上個世紀由CRT統(tǒng)治整個顯示技術(shù)領(lǐng)域！61顯示技術(shù)首要解決的問題：

實現(xiàn)顯示器件的平板化！逐漸暴露的缺點：1、體積大2、重量大3、功耗大4、屏幕越大顯象管越長顯示技術(shù)首要解決的問題：

62二．問題的鋪墊從固體中發(fā)射出（自由）電子按原理分主要有：1、熱電子發(fā)射

——傳統(tǒng)CRT的原理

2、場致電子發(fā)射

——新技術(shù)核心二．問題的鋪墊從固體中發(fā)射出（自由）電子按原理分63固體體內(nèi)電子的運動狀態(tài)是量子化的:能量的費米-狄拉克分布。熱電子發(fā)射密度：固體體內(nèi)電子的運動狀態(tài)是量子化的:能量的熱電子發(fā)射密度：64場致電子發(fā)射：其中：

場致電子發(fā)射：其中：65兩者比較：1、電子的能量分散熱發(fā)射電子來源于固體內(nèi)電子的費米分布的高端尾部場致發(fā)射電子多數(shù)不是從能量分布的拖尾部，而是從費米能級附近發(fā)出的。因此場致發(fā)射電子的能量分散比熱發(fā)射電子要小的多！兩者比較：1、電子的能量分散662、電子的方向分布熱電子發(fā)射方向余弦分布：場致發(fā)射電子的出射方向集中于表面法線方向附近較小的角度范圍內(nèi)，其方向分布可表示為：2、電子的方向分布67為了獲得可利用的場致發(fā)射電流，陰極表面必須有相當(dāng)高的加速電場強度。如何獲得如此高的場強呢？

聯(lián)想到“尖端放電”！只要將場致發(fā)射體（陰極）做成曲率半徑很小的針尖。電場強度E可以用以下經(jīng)驗公式估算：為了獲得可利用的場致發(fā)射電流，陰極表68三、問題的分析

要實現(xiàn)顯示器件的平板化，必須去掉傳統(tǒng)CRT顯示器的聚焦偏轉(zhuǎn)部分。場致發(fā)射顯示器（FED）基本模型已建立。

三、問題的分析要實現(xiàn)顯示器件的平板69可行性分析1、制造工藝試想用該技術(shù)制造一個現(xiàn)在主流的17英寸顯示器（顯示屏長320mm，寬240mm），實現(xiàn)1600×1200的分辨率。每個發(fā)射尖端占有面積約：平均邊長為：可行性分析1、制造工藝702、制造材料

在其他條件不變時，隨著逸出功We的減小，場發(fā)射電流會顯著增大。尋求逸出功We足夠低的材料，可以輕易實現(xiàn)在很低控制電壓下獲得相當(dāng)可觀的發(fā)射電流！2、制造材料在其他條件不變時，隨著逸出功We的減小712.1金屬場致發(fā)射材料2.2硅及表面敷TiN、BN膜硅場致發(fā)射材料2.3碳納米管——場致發(fā)射材料的新希望徑向尺寸為納米量級，管子兩端基本上都封口的一維量子材料。

碳管納米量級的細尖構(gòu)成非常理想的尖端，其表面逸出功We也很小，極易發(fā)射電子。

首選碳納米管用于做FED的電子發(fā)射體。2.1金屬場致發(fā)射材料碳管納米量級的細尖構(gòu)成非常理想的尖端72四、問題的解決彩色顯示的可行方案：

所有的彩色象素都由不同亮度的RGB三色象素疊加而成。

微尖陣列FED顯示器1體積小2重量輕3平板化4大大省電，5顯示質(zhì)量好6響應(yīng)時間僅幾微秒

四、問題的解決彩色顯示的可行方案：所有的彩色象素都由不同亮73五、問題的展望1、實現(xiàn)顯示器件平板化的解決方案眾多。2、目前大部分平板顯示器件的圖像顯示質(zhì)量，特別是性能價格比和傳統(tǒng)CRT顯示器件仍然有一定的距離。3、FED顯象原理和CRT幾乎完全相同（電子束激發(fā)熒光粉發(fā)光），因此它完全有能力達到和超越CRT的顯示質(zhì)量。

4、未來的FED將向高亮度、高分辨率、大尺寸方向發(fā)展。五、問題的展望1、實現(xiàn)顯示器件平板化的解決方案眾多。2、目前74謝謝大家！

請各位老師同學(xué)指點！謝謝大家！

請各位老師同學(xué)指點！75外科常見病課件外科常見病課件76我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)理論和實踐脫節(jié)在工作中使用時和學(xué)習(xí)時不一樣學(xué)習(xí)是：疾病名稱，流行病學(xué)調(diào)查，分類，癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，預(yù)后。使用時：癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，診斷，預(yù)后。我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)77感覺對不上患者的主訴是五花八門疾病的診斷依據(jù)卻是有限的幾條感覺對不上78外科常見病課件教學(xué)講義課件79外科常見病課件教學(xué)講義課件80外科常見病課件教學(xué)講義課件81腹痛腹痛是一種腹部不適感，是疾病存在于身體某一部位的信號。它既與病變所在部位和嚴重程度有關(guān)，也受個體感知或患者疼痛閾值的影響。腹痛是一種主觀感覺，同時受病理和心理兩方面的制約。腹痛腹痛是一種腹部不適感，是疾病存在于身體某一部位的信號。它82化學(xué)分子變化組織器官痛覺感受器是一種游離的神經(jīng)末梢,這種游離的神經(jīng)末梢同時也是觸覺、溫度覺感受器。游離神經(jīng)末梢到達組織后,其末端神經(jīng)軸突的髓鞘消失,成為裸露的纖細分支分布于組織細胞之間。當(dāng)組織損傷或受到疼痛刺激時,組織細胞產(chǎn)生K離子、H離子、激肽、組織胺等化學(xué)介質(zhì)刺激游離神經(jīng)末梢裸露支,引起相應(yīng)部位傳入神經(jīng)纖維產(chǎn)生具有特殊形式的動作電位化學(xué)分子變化組織器官痛覺感受器是一種游離的神經(jīng)末梢,這種游離83腹痛的病理生理基礎(chǔ)回顧腹痛的病理生理基礎(chǔ)回顧84

一.內(nèi)臟性腹痛

C神經(jīng)纖維傳導(dǎo);

始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動-------T6-9；始于小腸的神經(jīng)沖動-------------T9-10;

始于右半結(jié)腸神經(jīng)沖動-----------T11-12；

始于左半結(jié)腸-------------------L1,S1-3

始于腎、輸尿管-----------------T11-L2

可伴植物神經(jīng)癥狀

疼痛原因系炎癥、平滑肌擴張引起疼痛不局限多系內(nèi)科疾病無需手術(shù)治療

85二.軀體性疼痛

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌

疼痛劇烈

A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo)定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術(shù)治療二.軀體性疼痛

86三.牽扯性疼痛

來自C纖維的內(nèi)臟痛與A纖維短路誘發(fā)相應(yīng)皮膚疼痛三.牽扯性疼痛

來自C纖維的內(nèi)臟痛87四.內(nèi)臟--內(nèi)臟反射

各臟器的C纖維經(jīng)一個共同的脊髓丘腦束進入中樞--如闌尾炎的胃痛四.內(nèi)臟--內(nèi)臟反射

各臟器的C纖維經(jīng)一個共同的脊髓丘腦束進88外科常見病課件教學(xué)講義課件89大家能想到哪些腹痛的伴隨癥狀？？大家能想到哪些腹痛的伴隨癥狀？？90男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。91腹痛的伴隨癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻、伴全身不適--感染、中毒排便：無排便、排氣--腸梗阻；多日無排便--便秘；里急后重、膿血便--結(jié)腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足腹痛的伴隨癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻、92腹痛的伴隨癥狀紫癜——腹型血小板減少型紫癜撕裂樣疼痛伴后背部放射——夾層血性腹腔積液——腸道缺血（血栓、扭轉(zhuǎn)皮膚燒灼痛——皰疹黃疸——膽道系統(tǒng)……腹痛的伴隨癥狀紫癜——腹型血小板減少型紫癜93腹痛對應(yīng)的腹外疾病鑒別要點（1）糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細胞計數(shù)增多。鑒別要點：有糖尿病的表現(xiàn)，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強陽性，血糖明顯升高。（2）尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。鑒別要點：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規(guī)異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發(fā)性劇烈絞痛。鑒別要點：接觸史，腹壁柔軟，無固定壓痛點，常伴神經(jīng)、精神及貧血等征象，紅細胞檢查有貧血及嗜堿性點彩。腹痛對應(yīng)的腹外疾病鑒別要點（1）糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全94（4）腹部過敏反應(yīng)（過敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無確切的腹膜刺激癥，可見皮疹，白細胞檢查嗜酸性粒細胞增多。（5）結(jié)締組織?。嚎捎懈雇矗Ｎ挥谀氈?，無腹膜刺激癥，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和體征，自身抗體陽性。（6）皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。鑒別要點：疼痛性質(zhì)為灼痛，沿神經(jīng)分布，有相應(yīng)的皮膚痛覺過敏，無腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）神經(jīng)根痛：脊髓神經(jīng)后根受刺激可導(dǎo)致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺區(qū)相當(dāng)。疼痛可持續(xù)性或發(fā)作性劇痛、程度不一，常伴有相應(yīng)皮膚區(qū)感覺異常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等……（4）腹部過敏反應(yīng)（過敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉95腹痛常見疾病的診治要點患者，女，28歲，已婚，育有一子，自訴因“臍部持續(xù)性疼痛2小時”入院。能診斷嗎？（依靠流行病學(xué)，最常見的腹痛為？？）+發(fā)熱38.5℃+體檢麥氏點有明顯壓痛，其余部位無明顯壓痛+彩超提示：闌尾腫脹，直徑約1cm，壁厚2mm，連續(xù)完整，闌尾根部可見強回聲。急性闌尾炎腹痛常見疾病的診治要點患者，女，28歲，已婚，育有一子，自訴96轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱麥氏點壓痛WBC升高彩超提示闌尾腫脹、壁增厚、糞石崁頓急性闌尾炎腹痛常見疾病的診治要點轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱麥氏點壓痛WBC升高急性闌尾炎腹97治療：

建議早期手術(shù)開腹闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療：

建議早期手術(shù)98病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術(shù)史、藥敏史。查體：T37.0℃，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部肌衛(wèi)陽性，上腹部壓痛明顯，腹肌緊張，下腹部無明顯壓痛，無胃腸型、蠕動波，腹部觸診不滿意，肝濁音界存在，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。腹部彩超提示：腹腔少量積液，透聲差。腹部立位片雙側(cè)膈下未見明顯游離氣體。病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。99診斷要點：潰瘍病史；有口服止痛藥物病史；漸進性劇烈腹痛；板狀腹；全腹壓痛；腸鳴音消失；X線腹部立位片間膈肌下游離氣體；彩超提示腹腔積液透聲差，腹穿抽出食物殘渣或黃色含膽汁液體治療：保守：早期空腹穿孔，治療后病情好轉(zhuǎn)明顯。手術(shù)：腹腔鏡下穿孔修補術(shù)開腹穿孔修補術(shù)胃、十二指腸潰瘍穿孔診斷要點：胃、十二指腸潰瘍穿孔100亳州市人民醫(yī)院胃腸外科亳州市人民醫(yī)院胃腸外科101腸梗阻診斷要點：腹部手術(shù)或腹腔感染病史；陣發(fā)性腹痛；腹脹；嘔吐；肛門停止排氣、排便；腸鳴音亢進；腹腔脹氣；胃、腸型；腹部立位平片可見多個氣液平面注意尋找腸梗阻的病因；注意及時發(fā)現(xiàn)絞窄。治療：以對癥治療為主，積極尋找病因，對病因進行治療(腸套疊；腸系膜動脈栓塞；腸扭轉(zhuǎn)；腫瘤；嵌疝等)。腸梗阻診斷要點：腹部手術(shù)或腹腔感染病史；陣發(fā)性腹痛；腹脹；嘔1021要點：與活動有關(guān)的疼痛和血尿腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關(guān)。膀胱刺激癥狀，尿道放射痛治療：一般結(jié)石<0.6cm（第7版外科學(xué)，683頁）；光滑，無梗阻、無感染，可先使用保守治療。體外沖擊波碎石；經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)；輸尿管鏡取石或碎石術(shù)；腹腔鏡輸尿管取石；開放手術(shù)治療。泌尿系結(jié)石1要點：與活動有關(guān)的疼痛和血尿泌尿系結(jié)石103急性胰腺炎要點：表現(xiàn)為急性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰淀粉酶升高，CT提示胰腺腫脹、滲出、壞死。分急性輕型和急性重型胰腺炎胰腺炎診斷明確，有器官功能障礙的考慮重癥急性胰腺炎要點：表現(xiàn)為急性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱和104外科常見病課件教學(xué)講義課件105外科常見病課件教學(xué)講義課件106治療輕型：3~5天可治愈。禁食、胃腸減壓；---胰腺休息維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；保障能量供應(yīng)；止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、嗎啡抑酸治療：H2-RA、PPI生長抑素：常用八肽、十四肽抗生素。治療輕型：3~5天可治愈。107重型：病死率30%~60%（早期治療）輕型基礎(chǔ)上監(jiān)護：生命體征、尿量、腹部體征、實驗室及影像學(xué)檢測。抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；重型：病死率30%~60%（早期治療）1083.抑制胰酶活性：加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等。用于早期，療效？4.解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。5.防治感染：針對G-桿菌用藥，兼顧厭氧，預(yù)防用藥？6.血液凈化7.鼻膽管引流，鼻空腸營養(yǎng)管，穿刺引流8.手術(shù)較少3.抑制胰酶活性：加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽109病例分析3男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前過量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術(shù)史、藥敏史。查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部飽滿，無胃腸型、蠕動波，腹平軟，上中腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：WBC12.6×109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心電圖大致正常；腹平片示結(jié)腸脹氣，未見膈下游離氣體，未見氣液平。病例分析3男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。110急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎111臨床表現(xiàn)癥狀體征無明顯癥狀靜止性疼痛有明顯疼痛腹痛：突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物或睡眠時。消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等腹膜刺激征Murphy征陽性臨床表現(xiàn)癥狀體征無明顯癥狀靜止性疼痛有明顯疼痛腹痛：突發(fā)的右112處理原則保守治療：禁食、胃腸減壓。手術(shù)治療：膽囊結(jié)石：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽道結(jié)石：膽總管切開取石T管引流術(shù)。處理原則保守治療：禁食、胃腸減壓。113手術(shù)適應(yīng)癥（第7版外科學(xué)，545頁）有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石考慮手術(shù)無癥狀的膽囊結(jié)石下列情況要考慮手術(shù)：1、結(jié)石直徑>=3cm2、合并需要開腹的手術(shù)3、伴有膽囊息肉>1cm4、膽囊壁增厚5、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊6、兒童膽囊結(jié)石7、合并糖尿病8、有心肺功能障礙9、邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員10、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上手術(shù)適應(yīng)癥（第7版外科學(xué)，545頁）有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽114宮外孕破裂出血癥狀：停經(jīng);腹痛;陰道流血：陰道不規(guī)則出血，點滴狀，少于月經(jīng)量，導(dǎo)致患者誤認為“月經(jīng)”;昏厥與休克;腹部包塊.查體：呈貧血貌，面色蒼白，脈快而細弱，皮膚濕冷，呈休克狀態(tài)，出血時間長、內(nèi)出血吸收時可有吸收熱，但低于38℃。下腹部有明顯的壓痛及反跳痛，以患側(cè)明顯。但肌緊張不明顯。盆腔檢查：（外科缺少的技能）陰道：有少量出血，穹窿部飽滿，有觸痛。宮頸：宮口閉，有舉痛。子宮：稍大、軟，內(nèi)出血多時有漂浮感附件：在子宮的一側(cè)或其后方可觸及邊界不清的軟性包塊，觸痛明顯。如輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，除子宮稍大稍軟外，有的患者可及增粗的輸卵管及壓痛。如果是間質(zhì)部妊娠，子宮大小與停經(jīng)月份基本相符。但宮角部突出，使子宮外觀不對稱。

彩超常能提示。宮外孕破裂出血癥狀：停經(jīng);腹痛;陰道流血：陰道不規(guī)則出血，點115治療：

治療原則：1.大出血休克時，積極抗休克同時手術(shù)。2.無或少量內(nèi)出血、病情輕根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評估后選擇適當(dāng)治療手術(shù)治療：根治手術(shù)保守手術(shù)腹腔鏡手術(shù)藥物治療：化學(xué)藥物治療中藥治療期待療法治療：

治療原則：1.大出血休克時，積極抗休克同時手術(shù)。2.116主動脈夾層

未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

主動脈夾層未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約117臨床表現(xiàn)疼痛：74%～90%的急性患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征

,提示夾層進展的途徑。血壓與脈搏常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大

,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)CTA計算機體層攝影

(CT)磁共振

(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。臨床表現(xiàn)疼痛：74%～90%的急性患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“118診斷要點①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛

,鎮(zhèn)痛劑不能緩解

②疼痛伴休克樣證候

,而血壓反而升高或正?；蛏越档?/p>

③短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和

(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征

,可伴有心力衰竭

④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則

⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩119治療

藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快

,多數(shù)患者能耐受；避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管

,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

治療藥物治療120遇到腹痛患者該怎么處理？遇到腹痛患者該怎么處理？121外科常見病課件教學(xué)講義課件12201腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）02腹痛的性質(zhì)（quality）外科思維：PQRST總結(jié)腹痛問診要點可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問01腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－pal12303腹痛的部位（region）04腹痛的嚴重度（severity）05時間特點（temporalcharacteristics）外科思維：PQRST03腹痛的部位（region）04腹痛的嚴重度（severi1241、腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質(zhì)和嚴重度通常先用一般提問詢問怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。1、腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因1253、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關(guān)系。5、腹痛的伴隨癥狀已如前述。對確立疾病的性質(zhì)、嚴重度均十分重要。3、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。126初診時可以把腹痛分為急性、慢性急診工作方法

盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)的嚴密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診作好溝通解釋工作初診時可以把腹痛分為急性、慢性急診工作方法127腹痛患者危重癥的指證凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈腹痛患者危重癥的指證凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難128內(nèi)容回顧1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表現(xiàn)的常見疾病4診療時的注意事項5經(jīng)驗分享（外科思維）6病例討論內(nèi)容回顧1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表129病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。

3小時前過量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術(shù)史、藥敏史。查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部飽滿，無胃腸型、蠕動波，腹平軟，上中腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。病例分析1男性，40歲，持續(xù)上腹痛3小時。130請問：1、該患者診斷及診斷依據(jù)？2、應(yīng)與哪些疾病鑒別？3、進一步應(yīng)做哪些檢查？4、針對該患者的治療原則？請問：131診斷及診斷依據(jù)診斷：急性胰腺炎（水腫型）診斷依據(jù)

1、中年男性，有高脂血癥史，急性起病。

2、飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹痛，向腰背放射，彎腰可減輕伴惡心、嘔吐。

3、查體：中上腹壓痛，腸鳴音弱。

4、輔查：血WBC高，血尿淀粉酶升高。鑒別診斷消化性潰瘍膽石癥、膽囊炎腸梗阻急性心肌梗死診斷及診斷依據(jù)132進一步檢查血常規(guī)、血尿淀粉酶變化、血脂肪酶血轉(zhuǎn)氨酶、血糖、尿素氮血電解質(zhì)（Ca2＋）、血氣分析胰腺B超或