多發(fā)傷救治及損傷控制yzb概要課件

背景交通發(fā)展——車禍增多經(jīng)濟發(fā)展——工傷增多生活水平提高——運動損傷增多自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭——復雜損傷增多1背景交通發(fā)展——車禍增多1225.12汶川地震35.12汶川地震3印尼海嘯4印尼海嘯42006年10月1日重慶石門大橋特大交通事故52006年10月1日重慶石門大橋特大交通事故5高鐵事故6高鐵事故677顏自兵

港口醫(yī)院急診科多發(fā)傷救治及損傷控制8顏自兵

港口醫(yī)院急診科多發(fā)傷救治及損傷控制8多發(fā)傷概況多發(fā)傷的救治多發(fā)傷損傷控制理論多發(fā)傷救治及損傷控制9多發(fā)傷救治及損傷控制9

一、多發(fā)傷概況1010多發(fā)傷的定義

1994年的全國首屆多發(fā)傷學術(shù)會議上，建議多發(fā)傷的定義如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴重程度則視其ISS值而定，凡ISS＞16者定為嚴重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說的多發(fā)傷實際上就是指的嚴重多發(fā)傷。

11多發(fā)傷的定義1994年的全國首屆多發(fā)傷學術(shù)會多發(fā)傷的定義凡因同一致傷因素而導致下列傷情2條以上者定為多發(fā)傷：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆骨折伴休克脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷12多發(fā)傷的定義凡因同一致傷因素而導致下列傷情2條以上者定為多發(fā)1.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。

易混淆的幾個概念131.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢

2.多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。

嚴重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。易混淆的幾個概念142.多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、3．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。易混淆的幾個概念153．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。4．復合傷

(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷。易混淆的幾個概念164．復合傷(combinedinjuries)：兩種致傷因素

多發(fā)傷常由各種機械性的鈍力和利器所傷，如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。

目前交通事故已成為平時多發(fā)傷的主要原因，

已被公認為當今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日內(nèi)瓦發(fā)表的“世界災(zāi)難報告”稱，自汽車問世1個世紀以來，全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。17致傷因素多發(fā)傷常由各種機械性的鈍力和利器所傷，如交通事致傷因素報告預(yù)測到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。18致傷因素報告預(yù)測到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人死因特點多發(fā)傷患者傷后通常有三個死亡高峰：1、第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；2、第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8小時以內(nèi)，約占30%，主要死因為腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡；3、第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因為嚴重感染和多器官功能衰竭。19死因特點多發(fā)傷患者傷后通常有三個死亡高峰：19

生理紊亂嚴重傷情重、變化快、死亡率高嚴重低氧血癥發(fā)生率高診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥多感染率高處理順序與原則的矛盾

多發(fā)傷

臨床特點休克發(fā)生率高

20生理紊亂嚴重傷情重、變化快、死亡率高嚴重低氧血診斷臨床特點

多發(fā)傷傷勢嚴重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其嚴重程度不僅僅是各?？茡p傷的簡單相加，而具有自身特點。1、生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高：多發(fā)傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據(jù)報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%，顱腦傷伴休克者死亡達90%。21臨床特點多發(fā)傷傷勢嚴重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其臨床特點2、休克發(fā)生率高：多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。

3、嚴重低氧血癥發(fā)生率高：多發(fā)傷早期低氧血癥高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。22臨床特點2、休克發(fā)生率高：多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大臨床特點4、容易漏診：早期漏診率為15%左右。主要原因：①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查；②?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本專科診治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。傷者不能陳述病情。

多發(fā)傷時如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會失去搶救機會。這是多發(fā)傷搶救中一個值得注意的問題。23臨床特點4、容易漏診：早期漏診率為15%左右。23臨床特點5、多發(fā)傷存在處理順序上問題：多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。由于各個創(chuàng)傷的部位、嚴重程度和所累及的內(nèi)臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴重但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高：由于嚴重創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細菌移位，以及各種侵入性導管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。24臨床特點5、多發(fā)傷存在處理順序上問題：多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要二、多發(fā)傷的救治2525現(xiàn)場搶救平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)?，F(xiàn)場搶救方式主要有：①盡快離開現(xiàn)場，盡快后送；②在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；③在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運。第一種方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不至危及患者生命時；第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（＜60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠時；第三種方式適合于目前國內(nèi)情況。26現(xiàn)場搶救平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。現(xiàn)早期診斷

1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原則Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況27早期診斷1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原早期診斷2、迅速進行全面檢查。體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”二字，以指導檢查。其意義是：

C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），

H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），

L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），

N＝nerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。28早期診斷2、迅速進行全面檢查。28早期診斷可觸及動脈搏動部位與血壓的相關(guān)性：脈搏部位估計最低血壓頸動脈60mmHg股動脈70mmHg橈動脈80mmHg29早期診斷可觸及動脈搏動部位與血壓的相關(guān)性：29早期診斷化驗及特殊檢查：首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血型和交叉配血，進行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根據(jù)需要查電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析等檢查。如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。（危急值報告）30早期診斷化驗及特殊檢查：首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常早期診斷3、多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察和再審定。重點應(yīng)注意：①腹膜后臟器損傷；②隱性大出血；③繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。31早期診斷3、多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷早期診斷4、多發(fā)傷傷情嚴重度評估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。

AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴重程度分為0~9度。

ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級：32早期診斷4、多發(fā)傷傷情嚴重度評估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷早期診斷①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷；④嚴重創(chuàng)傷；⑤危重創(chuàng)傷；⑥極重創(chuàng)傷。計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。33早期診斷①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷；治療原則1、急救順序-VIPC：

①V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。

②I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

34治療原則1、急救順序-VIPC：34治療原則③P（pulsation）——心功能監(jiān)測伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的。控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快35治療原則③P（pulsation）——心功能監(jiān)測35治療原則速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。

2、手術(shù)順序及方式：

①顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷；二者都重時，可分組同時進行手術(shù)。

②胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔36治療原則速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，治療原則大出血、膈肌破裂時，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時，應(yīng)先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術(shù)。③腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時受傷，如有嚴重活動性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù)，再施行腹部手術(shù)，如果腹部傷危及生命，則應(yīng)先做腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。

④頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴重外傷：應(yīng)分組進行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴重損傷，然后由第二手術(shù)組進行37治療原則大出血、膈肌破裂時，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷治療原則骨折復位內(nèi)固定術(shù)、血管修復術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復術(shù)等四肢傷的手術(shù)。多數(shù)學者認為，越是嚴重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點是術(shù)后易于變換體位，便于護理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。

3、手術(shù)后的監(jiān)測與處理：嚴重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒有結(jié)束。術(shù)后還必須進行嚴密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。38治療原則骨折復位內(nèi)固定術(shù)、血管修復術(shù)及肌腱、神經(jīng)修三、多發(fā)傷損傷控制理論3939概念損傷控制（DamagecontrolDC）是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個新理念。也稱

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）或稱損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）40概念損傷控制（DamagecontrolDC）是近概念其實質(zhì)就是對危重的創(chuàng)傷病人進行應(yīng)急分期手術(shù)：采用簡單有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷；經(jīng)進一步復蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。DCO是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的

一個極有實用價值的外科原則核心41概念其實質(zhì)就是對危重的創(chuàng)傷病人進行應(yīng)急分期手術(shù)：核心41DCS的起源和發(fā)展損傷控制理念的起源可以追溯到20世紀前期，當時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施。雛形42DCS的起源和發(fā)展損傷控制理念的起源可以追溯到20世紀前期，DCS的起源和發(fā)展1955年以后，隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、ICU的進步，加之文獻報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用。

43DCS的起源和發(fā)展1955年以后，隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、IDCS的起源和發(fā)展10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時

技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復雜的高風險手術(shù)、長時間的麻醉進一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴重并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)44DCS的起源和發(fā)展10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時DCS的起源和發(fā)展20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%。45DCS的起源和發(fā)展20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐DCS的起源和發(fā)展1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預(yù)后不佳的主要原因，此時應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。46DCS的起源和發(fā)展1983年Stone等指出，在大出血的病人DCS的起源和發(fā)展1993年美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道。47DCS的起源和發(fā)展1993年美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組DCS的起源和發(fā)展1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；48DCS的起源和發(fā)展1997年，Rotondo等對過去20年來DCS的起源和發(fā)展兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認可。49DCS的起源和發(fā)展兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為DCS的起源和發(fā)展在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴重損傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進行了初步處理，切除一損傷嚴重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進行復蘇救治，再空運返回美國。50DCS的起源和發(fā)展在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一DCS的起源和發(fā)展傷后36h，傷員達美國WalterReed總醫(yī)院，然后進行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢從髖關(guān)節(jié)離斷，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“損傷控制性手術(shù)”這一理念的成果。51DCS的起源和發(fā)展傷后36h，傷員達美國WalterRee因此“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間改變外科醫(yī)生二進宮禁忌概念DCS的起源和發(fā)展52因此“損傷控制”可以理解為有雙重含義：改變外科醫(yī)生二進宮禁忌DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導致機體生理耗竭。正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。53DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變嚴重損傷后機體病理生理DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

54DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變1.低DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變1、低溫

由于受損機體產(chǎn)能減少，開腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)醫(yī)生容易忽視手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴重損傷病人普遍存在低溫。55DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變1、低溫55DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變體溫過低將導致：（1）全身細胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放；（5）影響凝血功能。Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％。56DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變體溫過低將導致：56DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6℃。故他們認為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復溫度敏感性凝血功能。57DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變2、凝血障礙

多種因素均可影響嚴重損傷病人的凝血功能。①低溫體溫過低的病人，機體凝血過程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37℃時進行的標準凝血功能測定，不能反映低溫病人的實際凝血狀態(tài)。體溫每下降1℃，病人的凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。58DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變2、凝血障礙58DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變研究發(fā)現(xiàn)，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對纖容過程亦有一定的影響。②大量輸血、輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。59DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變研究發(fā)現(xiàn)，低溫DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變3、代謝性酸中毒

大量出血及廣泛的組織間滲液→持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”→細胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡→產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導致代謝性酸中毒。60DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變3、代謝性酸中毒6DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變目前普遍采用乳酸清除率作為復蘇成功的指標。研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達100％，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14％。在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標。61DCS理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變目前普遍采用乳酸清除率損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證

大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵。

62損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)1凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證631凝血障礙2體溫不升3代謝性公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征損傷損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證凝血障礙臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損凝血酶減少部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s）凝血酶原時間（PT）延長（>19s）出血時間（BT）延長凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）64損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證凝血臨床上表現(xiàn)為進行性非機械損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證體溫不升中心溫度（T）<34℃

（T下降到32℃即無生還希望）體溫不升的相關(guān)原因有很多，但開腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導致MODS65損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證體溫中心溫度（T）<34℃6損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因堿缺乏（BD）≥12～15mmol

是預(yù)測病人死亡的敏感標準

66損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證代謝性PH≤7.20～7.2

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)當有一項明顯異常即應(yīng)高度警惕，在手術(shù)前就要未雨綢繆，設(shè)好預(yù)案，而不是先開腹再“見機行事”。67三者互為因果低溫代謝性凝血惡性循環(huán)當有一項明顯異常即應(yīng)高度損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復雜得多，還要考慮諸多因素。多數(shù)作者認為，當出現(xiàn)三聯(lián)征的某一