緩慢性心律失常的診治

關于緩慢性心律失常的診治第1頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五2緩慢性心律失常分類竇性心動過緩竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯緩慢性心律失常竇房結(jié)功能障礙（SND）激動傳導異常變時功能不全竇性停搏竇房阻滯第2頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五3緩慢性心律失常病因生理性因素迷走神經(jīng)高張力藥物影響繼發(fā)性：神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾患炎癥缺血退行性病變其他第3頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五4緩慢性心律失常的診斷主要途徑

——心電資料的獲取常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖電話傳輸心電圖監(jiān)測(TTM)可植入式循環(huán)心電圖記錄儀（ILR）食道心電圖心內(nèi)電生理檢查運動試驗藥物試驗第4頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五5BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.不同心電采集器第5頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五6心電遠程監(jiān)護第6頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五7植入式心電記錄器第7頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五8竇性停搏：睡眠中可見，多為1.5-2.0s，

>2.0s常是異常。運動員>2s的占37.1%傳導阻滯：

主要是AVB，2-8%，多為一度、二度Ⅰ型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少，運動員更多。動態(tài)心電圖：功能性改變第8頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五9竇性心動過緩的診斷標準：（1）一過性竇緩：某一時間內(nèi)HR<60bpm（2）持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次動態(tài)心電圖：竇性心動過緩第9頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五10病竇綜合征診斷標準尚不統(tǒng)一具有下列變化時應疑及SSS：

總心搏數(shù)<8萬；MeanHR<40-60bpm；

MaxHR<90-100bpm，持續(xù)1min以上；MinHR<40bpm，持續(xù)1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；SVT終止時停搏>3.0s；慢快綜合征等動態(tài)心電圖：病竇綜合征第10頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五11

運動試驗

竇房結(jié)變時性能不全Heart

RateSlowStart

ActivityTimeUnstableMaxRestStop

ActivityQuick第11頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五12運動試驗變時性能不全次極量生理反應：極量運動時不能達到最大預測心率的80%最大預測心率：220-年齡第12頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五13緩慢性心律失常表現(xiàn)無癥狀乏力頭暈、黑朦、暈厥阿-斯綜合征發(fā)作心悸、心絞痛、心衰多數(shù)非特異第13頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五14臨床問題藥物性心動過緩?房顫伴RR長間歇?第14頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五15藥物性心動過緩的自然病程與預后？B-阻滯劑和Ca-拮抗劑揭示了潛在的竇房結(jié)功能不全或房室傳導障礙，但藥物性心動過緩的自然病程和預后如何不甚清楚，停用藥物后心動過緩都能改善嗎？第15頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五16心動過緩第16頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五17JangHoonLee,MD1,HyeonMinRyu,etal.KoreanCircJ2009;39:367-371第17頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五182008年起搏器植入指南——I類適應證由于某些疾病必須使用某些藥物，而這些藥物又可以引起竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：C）長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，而該藥物又可導致III度AVB和高度AVB（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動過緩者（證據(jù)水平：C）第18頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五192008年起搏器植入指南——IIb類適應證某種藥物或藥物中毒導致的AVB，但停藥后可改善者（證據(jù)水平：B）強調(diào)此種藥物導致的AVB是可逆轉(zhuǎn)的，不植入起搏器的獲益比植入大第19頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五202008年起搏器植入指南——III類適應證由于服用非必須應用的藥物導致的竇性心動過緩第20頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五21如何解讀起搏器指南？指南建議有藥物性心動過緩及相關癥狀的患者需要植入起搏器，如不伴有心動過緩相關癥狀未作推薦。區(qū)別生理性心動過緩和病理性心動過緩有時是困難的，比如，訓練有素的運動員在清醒時竇律可在40-50次/分，睡眠時可低至30次/分，甚至可以出現(xiàn)竇性停搏、I度或II度一型AVB。是否伴隨有腦缺血的癥狀是決定植入起搏器的關鍵。第21頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五22如何判斷心動過緩相關癥狀？

腦缺血等引起的臨床表現(xiàn)個體差異較大，有時很隱匿，常缺乏特異性，是否與心動過緩相關許多時候臨床醫(yī)師是很難判定的。即使有頭暈或暈厥等腦缺血的“典型”臨床癥狀，有可能與心動過緩并不相關。第22頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五23PermanentpacemakerplacementinchronicatrialfibrillationassociatedwithintermittentAVblockandcerebralsymptoms.

Saxon等回顧性分析了411例慢性房顫的Holter監(jiān)測：105個患者(26%)主訴有頭暈或暈厥等腦缺血癥狀，其中80個患者(76%)RR≥2S；306個(74%)進行Holter監(jiān)測的患者沒有腦缺血癥狀，其中209(68%)個患者有RR≥2S；164個患者(50例有癥狀，114例無癥狀)臨床資料可供使用。PacingClinElectrophysiol.1990Jun;13(6):724-9第23頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五24結(jié)果50例有癥狀的患者中15例(30%)植入了永久起搏器，另35例(70%)患者采用保守治療，平均隨訪23+/-5個月，11/15例起搏器組(73%)和31/35例(89%)保守治療組腦缺血癥狀改善（沒有顯著差異）。

Holter監(jiān)測RR≥2S的有癥狀患者的敏感性是高的(76%),但特異性(32%)和陽性預測價值(28%)都很低。第24頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五25房顫伴RR長間歇房顫伴RR長間歇的情況尤為復雜，但同時也是藥物性心動過緩的重要群體，因缺乏指南和大型臨床試驗的支持，所以是否需要植入起搏器目前還沒有定論。房顫伴RR長間歇究竟是生理性阻滯抑或病理性阻滯，常不易確定。第25頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五26房顫伴RR長間歇的主要問題房顫伴長間歇的機制房顫伴房室傳導阻滯的診斷問題？房顫伴長間歇的分型第26頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五27房顫伴長間歇的機制心臟晝夜節(jié)律心臟自主神經(jīng)張力患者的日?；顒訝顟B(tài)和呼吸房室結(jié)隱匿性傳導房室交接區(qū)不應期及其與f波頻率的匹配性房室交接區(qū)和心室浦肯野纖維的自律性患者的病因、合并癥(如糖尿病)、血pH、電解質(zhì)水平、藥物作用等。第27頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五28房顫伴房室傳導阻滯的診斷問題？房顫伴I度AVB時ECG不能診斷房顫伴II度AVB時ECG診斷爭議很大房顫伴III度AVB時ECG診斷第28頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五29房顫伴房室傳導阻滯的診斷問題？標準很多，房顫伴Ⅱ度AVB時ECG診斷：①R-R間期＞1.5s，且≥3次；②有交接區(qū)性逸搏或室性逸搏≥3次；③室率＜50次/min。符合上述標準之一即可診斷第29頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五30房顫伴房室傳導阻滯的診斷問題？

持不同觀點的理由：房顫伴長間歇相當常見，如都認為是病理性AVB，則其發(fā)生率過高房顫自動轉(zhuǎn)為竇性心律后或電復律后均未見Ⅱ度AVB存在房顫前后也未見持久性的Ⅱ度AVB存在房顫復律后電生理檢查房室結(jié)功能正常第30頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五31房顫伴房室傳導阻滯的診斷問題？有學者對國內(nèi)文獻進行薈萃分析，明確有房室交接區(qū)、室性逸搏或逸搏心律者122例，但轉(zhuǎn)復為竇性心律后呈現(xiàn)二度房室傳導阻滯僅2例。推測可能為心房顫動時由于隱匿性傳導等機制有關。第31頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五32房顫伴長間歇的分型

竇房結(jié)功能改變

1.慢快型

2.快慢型房室結(jié)阻滯房室結(jié)下阻滯

第32頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五33慢快綜合癥

病竇綜合癥合并陣發(fā)性房顫，患者須符合病竇綜合癥的緩慢性心律失常的診斷標準，在緩慢心律的基礎上出現(xiàn)房顫等快速性房性心律失常。需要起搏器+藥物治療第33頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五34快慢綜合癥的概念

陣發(fā)性房顫終止時出現(xiàn)的長間歇，包括嚴重竇性停搏、竇緩或竇房阻滯，即所謂的快慢綜合癥，癥狀性的竇性停搏時間多大于3秒。1.射頻消融治療？2.起搏器+藥物治療？第34頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五35快慢綜合癥的臨床研究2003年法國的HociniM等報道了20例陣發(fā)房顫伴有房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏的病例，病史100±80月，房顫終止后的竇性停搏時間為3～10秒。行肺靜脈電隔離和線性左房消融術后評價竇房結(jié)功能，結(jié)果18例（85％）消融后無房顫復發(fā)，動態(tài)心電監(jiān)測顯示心動過緩或竇性停搏及相應的癥狀消失，同時反映竇房結(jié)功能的各項指標顯著改善，未植入起搏器。僅2例偶有房顫發(fā)作，其中1例仍有房顫發(fā)作后竇性停搏而植入起搏器。第35頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五36快慢綜合癥的臨床研究2004年美國的KhaykinY等報道了31例癥狀性竇性心動過緩或竇性停搏的陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后隨訪(6±3年)結(jié)果。19例消融前已植入起搏器，其中14例術后心房起搏頻度從消融前的64％下降到5％，減少13倍，基本不需起搏器。僅3例于消融后仍需要起搏。未植入起搏器的12例患者房顫消融成功后暈厥癥狀消失，隨訪中動態(tài)心電圖監(jiān)測未再發(fā)現(xiàn)竇性停搏。第36頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五37快慢綜合癥的臨床研究2007年楊延宗等對18例診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴陣發(fā)性房顫患者進行了消融治療。房顫終止時有＞3秒的竇性停搏，平均時間6.8秒士2.7秒。消融結(jié)果：隨訪21.2月士14.8月，無房顫發(fā)作15例(83％)，患者癥狀消失，動態(tài)心電圖復查無竇性停搏發(fā)生，24小時總心率均在正常范圍。3例仍有房顫，其中2例置人心臟起搏器，1例患者拒絕起搏治療，術后無明顯長間歇及心動過緩相關癥狀，仍在密切隨訪中。第37頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五38病例：房早二聯(lián)律未下傳的處理？第38頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五39房早二聯(lián)律腔內(nèi)圖第39頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五40短陣房速第40頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五41房速腔內(nèi)圖第41頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五42射頻消融術后第42頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五43PulmonaryVeinIsolationforAtrialFibrillationin

PatientsWith

ParoxysmalAtrialFibrillationand

ProlongedSinusPause

Conclusion:ProlongedsinuspausesafterparoxysmalAFmayresultfromdepressed

sinusnodefunction,whichcanbeeliminatedbycurativeablationofAF.

(IntHeartJ

2007;48:247-252)

CaseReports第43頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五44房顫伴長間歇如何把握安裝

心臟起搏器指征？

癥狀性心動過緩通過動態(tài)心電圖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)可以用來解釋病人癥狀的長間歇，比如頭暈、黑朦、暈厥等，建議植入起搏器必須使用減慢心率的藥物，而藥物能抑制心率并引起癥狀性心動過緩。如果需要使用減慢心率的藥物，從安全性角度來說，只要長間歇引起相關的癥狀，而且長間歇是反復存在的，建議安裝永久起搏器?？炻C合癥雖然可以首先考慮射頻消融，但對竇房結(jié)功能的影響目前仍缺乏大規(guī)模的臨床研究,臨床處置仍應謹慎.白天或活動時有長間歇≥3S或逸搏心率≤40BPM，無癥狀。至少記錄到一次心臟停搏時間≥5s，無癥狀。第44頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五45房顫伴完全性房室傳導阻滯或高度房室傳導阻滯、心動過緩。需排除可逆性因素。房顫長間歇，H-V≥100ms。如His電圖記錄到H-V≥100ms，則將來發(fā)生完全性房室傳導阻滯的可能性很大，建議植入起搏器。第45頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五46房顫合并充血性心衰，白天或活動后頻繁出現(xiàn)心動過緩、長間歇≥2.5S、逸搏心率≤50BPM，建議植入起搏器。對合并心衰患者，較慢的心室率減少了每分心排量，不利于心衰的改善，可考慮適當放寬適應癥，起搏治療后，減少了長、短RR間期的發(fā)生率，心室率更穩(wěn)定，對患者心功能的提高有直接作用。不建議右室心尖部起搏，應考慮右室間隔部起搏或植入CRT。第46頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五中藥治療心律失常的新發(fā)現(xiàn)步長參仙升脈口服液第47頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五48共奏溫補心腎活血化瘀君藥紅參、淫羊藿臣藥補骨脂、枸杞子佐藥麻黃、細辛使藥丹參、水蛭益氣助陽、溫補心腎與君藥配伍達溫陽益氣之效佐助君、臣藥溫陽散寒止痛逐瘀通脈治療心腎陽虛、血瘀寒凝、脈絡受阻所致脈遲證參仙升脈口服液方解第48頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五49參仙升脈口服液研發(fā)10年的

藥效學研究提高心率

用臨床用量的15倍參仙升脈口服液十二指腸給藥，能提高家兔病竇模型的心率達20次/分-30次/分，并能改善竇房結(jié)的傳導，作用持續(xù)時間達2小時以上改善血流動力學

降低冠脈阻力，增加冠脈流量抗血小板聚集

對ADP誘發(fā)的血小板聚集功能有明顯抑制作用，抑制率為30.71％-53.80％抗血栓形成

可顯著延長血栓形成時間增強免疫功能

參仙升脈液對正常及免疫抑制小鼠的細胞免疫功能均具有良好的調(diào)節(jié)作用第49頁，共54頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五50臨床研究天津中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、河北省石家莊國際和平醫(yī)院等臨床單位與心寶丸作為對照組驗證參仙升脈口服液可有效地提高心率，對病竇綜合征及竇緩的總