兒童法洛氏四聯(lián)癥診療方案

兒童法洛氏四聯(lián)癥診療方案【概述】法洛氏四聯(lián)征（TOF），為最常見的紫紺型復雜性先天性心臟病，主要包括以下四種畸形：室間隔缺損、右室流出道狹窄、主動脈騎跨和右心室肥厚。在60年代，建議對5歲以上的患者行法洛氏四聯(lián)征糾治術。其后，多中心的臨床資料顯示嬰兒一期糾治術的死亡率小于二期手術的累積死亡率，因此70年代以后，除了對兩側周圍肺動脈發(fā)育不良及冠狀動脈前降支起源于右冠狀動脈畸形者作姑息手術外，均主張于嬰兒期作一期糾治術。（一）法洛氏四聯(lián)征的“聯(lián)合”畸形包括：右室流出道狹窄：由于漏斗隔發(fā)育不良及向左、向上移位，故漏斗部狹窄是法洛氏四聯(lián)征的主要特征。但流出道的狹窄還可以見于右室體部、肺動脈瓣膜、瓣環(huán)、肺動脈干以及左右肺動脈等部位。此外，右室體部的異常肥厚肌束，主要是前乳頭肌或調(diào)節(jié)束的異常肥厚，往往加重了流出道梗阻的程度。室間隔缺損：法洛氏四聯(lián)征的室間隔缺損并不是典型的膜部缺損。由于漏斗隔未能占據(jù)室間隔上部，形成了大的室間隔缺損，即非限制性對位不良型室間隔缺損。其前上緣為右旋移位的漏斗隔，右前上緣為心室漏斗皺褶（右心室內(nèi)部的曲線肌性結構，分隔肺動脈瓣和三尖瓣），后下緣為隔束的后下肢和膜部室間隔，左側緣為隔束的前上肢。主動脈騎跨：由于主動脈根部右移、順鐘向轉位和增粗，形成了主動脈起源于雙心室，術中常見主動脈向前轉位幾乎蓋住肺動脈干。但此時主動脈與二尖瓣的纖維連接仍然存在。4.右心室肥厚：右心室流出道狹窄，及室間隔缺損導致的右向左分流，使右心室壓力負荷大量增加，引起心肌細胞繼發(fā)肥厚。由于右室肥厚，心臟呈順鐘向轉位。隨著年齡的增長，右心室肥厚也可進行性加重。合并畸形：法洛氏四聯(lián)癥最常見合并的畸形為房間隔缺損、動脈導管未閉、完全型房室間隔缺損、多發(fā)性室間隔缺損。（二）病理生理由于存在非限制性的室間隔缺損，法洛氏四聯(lián)征的主要癥狀取決于右室流出道梗阻的程度以及體循環(huán)的阻力。右室進入肺動脈干的血流，因右室流出道的梗阻而受到不同程度的限制。剛出生時，未閉的動脈導管可提供部分肺動脈血流。但生后血氧飽和度的增加會促進了動脈導管的閉合。除了動脈導管所發(fā)揮的作用，體循環(huán)的血氧飽和度將由體、肺循環(huán)阻力的強弱對比來決定。對于嚴重的流出道梗阻，由于右心室向肺循環(huán)“輸出”的阻力較大，大量氧飽和度低的右室血流通過室間隔缺損進入到體循環(huán)，進而導致嚴重的紫紺，臟器缺氧及酸中毒，即出現(xiàn)青紫型法洛氏四聯(lián)征。而對于輕度的梗阻，則發(fā)生右向左分流的血液量少，紫紺程度很輕或沒有，即非青紫型法洛氏四聯(lián)征。這種情況在體循環(huán)阻力增高的時候，就會發(fā)生相反的變化。因而體循環(huán)的阻力會影響肺循環(huán)的血量。體循環(huán)阻力降低會減少肺血流，體循環(huán)阻力升高會增加肺血流。在患者剛出生的時候，往往只有不引起家長注意的輕度的發(fā)紺，隨著年齡的增長，漏斗部肥厚不斷加重，發(fā)紺也漸趨明顯。長期的低氧血癥刺激了體肺側支血管的形成，以增加肺部血流。造血系統(tǒng)也代償性地產(chǎn)生更多的紅細胞，血液逐漸濃縮及變得粘稠。嬰兒期鐵攝入的不足，加大了發(fā)生小細胞低色素貧血的風險?！景Y狀與體征】（一）癥狀1、紫紺：出生時皮膚發(fā)紺的程度很輕或沒有，生后3-6個月，患者紫紺漸明顯，常表現(xiàn)在口唇、指趾、耳垂、口腔粘膜等血供豐富的地方，并在活動和哭鬧的時候加重。隨著年齡的增長，漏斗部肥厚梗阻的程度加重，紫紺也相應加重。2、蹲踞：是法洛氏四聯(lián)征的特征性表現(xiàn)。嬰兒喜歡側臥并將雙膝屈曲蹲踞，豎抱時喜歡大腿貼著腹部。因為這時含氧量較低的下肢靜脈血回流入右心的速度減慢，同時下肢動脈發(fā)生彎曲，體循環(huán)阻力增高，減少了心室水平的右向左分流，也改善了中樞系統(tǒng)的血供。3、缺氧發(fā)作和活動耐力降低：表現(xiàn)為在喂養(yǎng)、哭鬧、活動時突然出現(xiàn)陣發(fā)性的呼吸困難，伴有紫紺加重，甚至可以出現(xiàn)抽搐、暈厥。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，常能自然緩解。在生后半歲至一歲半之間，發(fā)作較頻繁，其后發(fā)作次數(shù)逐漸減少，可能與側支血管的建立有關。缺氧發(fā)作的具體機制目前尚不明確，有學者認為可能是由于右室流出道的心肌發(fā)生痙攣和收縮所致的。易引起缺氧發(fā)作的狀況有脫水、貧血、兒茶酚胺水平升高、酸中毒和體循環(huán)阻力降低。由于組織慢性缺氧，患者的活動耐力和體力均低于同齡兒。4、其他：法洛氏四聯(lián)征可出現(xiàn)并發(fā)癥，如缺氧發(fā)作而導致的腦損傷，血液粘滯性增加所導致的腦靜脈血栓形成和腦栓塞，以及感染性心內(nèi)膜炎和高血壓等。法洛氏四聯(lián)征很少出現(xiàn)心力衰竭。（二）體征1、杵狀指、趾：可見到指、趾端毛細血管擴張和增生，局部軟組織及骨組織增生、肥大，呈現(xiàn)鼓槌的外觀。其原因可能是由于長期慢性缺氧所導致的指趾端血管床擴張，血流量增多和組織增生。杵狀指、趾常在青紫出現(xiàn)后的6-12個月內(nèi)出現(xiàn)。2、生長、發(fā)育遲緩：主要發(fā)生在右室流出道嚴重狹窄的患者，其體重和身高均低于同齡兒。3、心臟檢查：很少患者可見心前區(qū)的隆起，但常在胸骨左緣可捫及右室肥厚引起的抬舉性搏動。第一心音多正常，第二心音因肺動脈狹窄而減弱、延長或消失。在胸骨左緣Ⅲ-Ⅳ肋間可聞及粗糙的噴射性收縮期雜音，這是由于右室流出道狹窄而產(chǎn)生的。雜音越響，越長，說明狹窄越輕，從右室到體循環(huán)的血流也越多；雜音越低，越短，則提示狹窄的程度越重。在肺動脈嚴重梗阻的患者缺氧發(fā)作的時候，該雜音響度明顯變小，當缺氧發(fā)作緩解后雜音又恢復到原有響度。此外，在胸骨左緣第Ⅲ肋間可出現(xiàn)單一而亢進的第二音，為主動脈關閉音。左肺動脈缺如者在胸骨右側可聞及雜音。在胸骨旁和背部出現(xiàn)輕度的連續(xù)性雜音，提示存在有廣泛的主肺動脈側支血管。【輔助檢查】1.實驗室檢查：法洛氏四聯(lián)征的患者常伴有紅細胞壓積的升高，可見缺鐵所導致的小細胞低色素性貧血。動脈血氧飽和度降低，多在60-80%之間。嚴重紫紺者，血小板可降低，凝血酶原時間延長，谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高。2.心電圖：特征為右心室壓力負荷過大所導致的右心室肥厚，以及電軸右偏。在體表心電圖上表現(xiàn)為V3、V1呈大R波型，V5和V6呈深S波。雙室肥厚可見于較輕的四聯(lián)癥。部分患者可見右束支傳導阻滯。X線表現(xiàn)：典型的法洛氏四聯(lián)征后前位胸片特征為肺紋理細小和“靴型心”。肺門血管陰影小，搏動不著。肺野清晰，中外帶血管細小。若雙側肺紋理不對稱，則提示存在一側肺動脈狹窄、閉鎖甚至是缺如。右心室肥厚時，心尖圓隆上翹，肺動脈段內(nèi)陷，使心影呈現(xiàn)為一個“靴子”的形象，但心影的大小一般正常。約25%的患者伴有右位主動脈弓，胸片上可見氣管左偏伴上腔靜脈被推向右外方。隨著年齡增長，右室流出道的梗阻逐漸加重，則心影可增大，主肺動脈側支血管呈現(xiàn)出纖細的網(wǎng)狀結構，使外周肺紋理紊亂和不規(guī)則。而胸部增強CT對于顯示大的側支血管有重要意義，便于術中處理。超聲心電圖：通過心臟長軸、短軸及胸骨上凹、劍突下探查法所獲得的圖像，可用于確定大多數(shù)法洛氏四聯(lián)征的診斷，并對手術方案的選擇起到指導作用。左室的長軸切面可見到增寬的主動脈根部，主動脈前壁騎跨在室間隔上，室間隔與主動脈前壁連續(xù)中斷，主動脈后壁與二尖瓣前葉仍連續(xù)。心底大血管短軸切面可顯示右室流出道狹窄的部位、程度及是否存在“第三心室”，還可見到肺動脈總干及其左右分支的發(fā)育情況以及是否伴有肺動脈瓣狹窄。四腔心切面可了解左、右心室大小及室壁的厚度，常見右室前壁肥厚，內(nèi)徑增大，左房、左室一般偏小。胸骨上切面可見到擴張的主動脈根部、降部及異常血管。超聲心動圖還可以清楚地看到各房室瓣的形態(tài)和功能。注意測量左右冠狀動脈的起源，以減少術中誤傷風險。彩色多普勒血流顯像可見室間隔水平呈雙向分流，右心室將血流直接注入主動脈。心導管及心血管造影：能清楚地顯示法洛氏四聯(lián)征右室流出道梗阻的部位和程度，尤其左、右肺動脈起始部的解剖，有無多發(fā)性室間隔缺損和主肺動脈側支。因此，對于懷疑有多發(fā)室間隔缺損及肺動脈、冠狀動脈解剖不清者，可選用心導管檢查。但是對于缺氧發(fā)作頻繁的小嬰兒，選用心導管檢查需慎重，因心導管檢查對右室流出道的刺激就可促使缺氧發(fā)作。【治療及預后】（一）治療未經(jīng)過治療的法洛氏四聯(lián)征患者，可在嬰兒期內(nèi)就出現(xiàn)反復缺氧發(fā)作，或者是持續(xù)性低氧血癥，嚴重影響生長發(fā)育，甚至引起死亡。由于早年一期手術治療的死亡率及并發(fā)癥的幾率均較高，故傾向于先做體、肺分流的姑息性手術，包括有：鎖骨下動脈與肺動脈吻合術（Blalock-Taussig術）、升主動脈與右肺動脈吻合術（Waterston術）、上腔靜脈與左右肺靜脈吻合術（Glenn術）、右室流出道補片擴大術（CentralPalliative術）。近年來，由于心內(nèi)操作技術的完善，深低溫體外循環(huán)技術的發(fā)展，嬰幼兒麻醉技術的改進，術后監(jiān)護水平的提高，法洛氏四聯(lián)征行一期根治術的成功率不斷提高。目前，許多先天性心臟病治療中心都傾向于對嬰幼兒行一期根治術。手術指征：本癥自然轉歸較差，所有病人均需手術治療，治療效果滿意。對紫紺嚴重，缺氧發(fā)作頻繁的病例應盡早施行手術治療，可于嬰兒期甚至新生兒期施行根治手術。癥狀較輕的病例也可在6-12個月接受根治手術治療。治療方法：根治手術需在低溫體外循環(huán)下施行，手術方法包括解除右心室流出道狹窄，采用人造血管補片及自體心包片分別修補加寬右心室流出道及肺動脈，補片修補VSD。對于肺血管發(fā)育極差的患兒，可施行姑息手術治療，即在大的主動脈與肺動脈之間建立通道以增加肺