兒童法洛氏四聯(lián)癥診療方案

兒童法洛氏四聯(lián)癥診療方案【概述】法洛氏四聯(lián)征（TOF），為最常見的紫紺型復(fù)雜性先天性心臟病，主要包括以下四種畸形：室間隔缺損、右室流出道狹窄、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。在60年代，建議對(duì)5歲以上的患者行法洛氏四聯(lián)征糾治術(shù)。其后，多中心的臨床資料顯示嬰兒一期糾治術(shù)的死亡率小于二期手術(shù)的累積死亡率，因此70年代以后，除了對(duì)兩側(cè)周圍肺動(dòng)脈發(fā)育不良及冠狀動(dòng)脈前降支起源于右冠狀動(dòng)脈畸形者作姑息手術(shù)外，均主張于嬰兒期作一期糾治術(shù)。（一）法洛氏四聯(lián)征的“聯(lián)合”畸形包括：右室流出道狹窄：由于漏斗隔發(fā)育不良及向左、向上移位，故漏斗部狹窄是法洛氏四聯(lián)征的主要特征。但流出道的狹窄還可以見于右室體部、肺動(dòng)脈瓣膜、瓣環(huán)、肺動(dòng)脈干以及左右肺動(dòng)脈等部位。此外，右室體部的異常肥厚肌束，主要是前乳頭肌或調(diào)節(jié)束的異常肥厚，往往加重了流出道梗阻的程度。室間隔缺損：法洛氏四聯(lián)征的室間隔缺損并不是典型的膜部缺損。由于漏斗隔未能占據(jù)室間隔上部，形成了大的室間隔缺損，即非限制性對(duì)位不良型室間隔缺損。其前上緣為右旋移位的漏斗隔，右前上緣為心室漏斗皺褶（右心室內(nèi)部的曲線肌性結(jié)構(gòu)，分隔肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣），后下緣為隔束的后下肢和膜部室間隔，左側(cè)緣為隔束的前上肢。主動(dòng)脈騎跨：由于主動(dòng)脈根部右移、順鐘向轉(zhuǎn)位和增粗，形成了主動(dòng)脈起源于雙心室，術(shù)中常見主動(dòng)脈向前轉(zhuǎn)位幾乎蓋住肺動(dòng)脈干。但此時(shí)主動(dòng)脈與二尖瓣的纖維連接仍然存在。4.右心室肥厚：右心室流出道狹窄，及室間隔缺損導(dǎo)致的右向左分流，使右心室壓力負(fù)荷大量增加，引起心肌細(xì)胞繼發(fā)肥厚。由于右室肥厚，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位。隨著年齡的增長(zhǎng)，右心室肥厚也可進(jìn)行性加重。合并畸形：法洛氏四聯(lián)癥最常見合并的畸形為房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、完全型房室間隔缺損、多發(fā)性室間隔缺損。（二）病理生理由于存在非限制性的室間隔缺損，法洛氏四聯(lián)征的主要癥狀取決于右室流出道梗阻的程度以及體循環(huán)的阻力。右室進(jìn)入肺動(dòng)脈干的血流，因右室流出道的梗阻而受到不同程度的限制。剛出生時(shí)，未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管可提供部分肺動(dòng)脈血流。但生后血氧飽和度的增加會(huì)促進(jìn)了動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合。除了動(dòng)脈導(dǎo)管所發(fā)揮的作用，體循環(huán)的血氧飽和度將由體、肺循環(huán)阻力的強(qiáng)弱對(duì)比來(lái)決定。對(duì)于嚴(yán)重的流出道梗阻，由于右心室向肺循環(huán)“輸出”的阻力較大，大量氧飽和度低的右室血流通過(guò)室間隔缺損進(jìn)入到體循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的紫紺，臟器缺氧及酸中毒，即出現(xiàn)青紫型法洛氏四聯(lián)征。而對(duì)于輕度的梗阻，則發(fā)生右向左分流的血液量少，紫紺程度很輕或沒(méi)有，即非青紫型法洛氏四聯(lián)征。這種情況在體循環(huán)阻力增高的時(shí)候，就會(huì)發(fā)生相反的變化。因而體循環(huán)的阻力會(huì)影響肺循環(huán)的血量。體循環(huán)阻力降低會(huì)減少肺血流，體循環(huán)阻力升高會(huì)增加肺血流。在患者剛出生的時(shí)候，往往只有不引起家長(zhǎng)注意的輕度的發(fā)紺，隨著年齡的增長(zhǎng)，漏斗部肥厚不斷加重，發(fā)紺也漸趨明顯。長(zhǎng)期的低氧血癥刺激了體肺側(cè)支血管的形成，以增加肺部血流。造血系統(tǒng)也代償性地產(chǎn)生更多的紅細(xì)胞，血液逐漸濃縮及變得粘稠。嬰兒期鐵攝入的不足，加大了發(fā)生小細(xì)胞低色素貧血的風(fēng)險(xiǎn)?！景Y狀與體征】（一）癥狀1、紫紺：出生時(shí)皮膚發(fā)紺的程度很輕或沒(méi)有，生后3-6個(gè)月，患者紫紺漸明顯，常表現(xiàn)在口唇、指趾、耳垂、口腔粘膜等血供豐富的地方，并在活動(dòng)和哭鬧的時(shí)候加重。隨著年齡的增長(zhǎng)，漏斗部肥厚梗阻的程度加重，紫紺也相應(yīng)加重。2、蹲踞：是法洛氏四聯(lián)征的特征性表現(xiàn)。嬰兒喜歡側(cè)臥并將雙膝屈曲蹲踞，豎抱時(shí)喜歡大腿貼著腹部。因?yàn)檫@時(shí)含氧量較低的下肢靜脈血回流入右心的速度減慢，同時(shí)下肢動(dòng)脈發(fā)生彎曲，體循環(huán)阻力增高，減少了心室水平的右向左分流，也改善了中樞系統(tǒng)的血供。3、缺氧發(fā)作和活動(dòng)耐力降低：表現(xiàn)為在喂養(yǎng)、哭鬧、活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)陣發(fā)性的呼吸困難，伴有紫紺加重，甚至可以出現(xiàn)抽搐、暈厥。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，常能自然緩解。在生后半歲至一歲半之間，發(fā)作較頻繁，其后發(fā)作次數(shù)逐漸減少，可能與側(cè)支血管的建立有關(guān)。缺氧發(fā)作的具體機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能是由于右室流出道的心肌發(fā)生痙攣和收縮所致的。易引起缺氧發(fā)作的狀況有脫水、貧血、兒茶酚胺水平升高、酸中毒和體循環(huán)阻力降低。由于組織慢性缺氧，患者的活動(dòng)耐力和體力均低于同齡兒。4、其他：法洛氏四聯(lián)征可出現(xiàn)并發(fā)癥，如缺氧發(fā)作而導(dǎo)致的腦損傷，血液粘滯性增加所導(dǎo)致的腦靜脈血栓形成和腦栓塞，以及感染性心內(nèi)膜炎和高血壓等。法洛氏四聯(lián)征很少出現(xiàn)心力衰竭。（二）體征1、杵狀指、趾：可見到指、趾端毛細(xì)血管擴(kuò)張和增生，局部軟組織及骨組織增生、肥大，呈現(xiàn)鼓槌的外觀。其原因可能是由于長(zhǎng)期慢性缺氧所導(dǎo)致的指趾端血管床擴(kuò)張，血流量增多和組織增生。杵狀指、趾常在青紫出現(xiàn)后的6-12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。2、生長(zhǎng)、發(fā)育遲緩：主要發(fā)生在右室流出道嚴(yán)重狹窄的患者，其體重和身高均低于同齡兒。3、心臟檢查：很少患者可見心前區(qū)的隆起，但常在胸骨左緣可捫及右室肥厚引起的抬舉性搏動(dòng)。第一心音多正常，第二心音因肺動(dòng)脈狹窄而減弱、延長(zhǎng)或消失。在胸骨左緣Ⅲ-Ⅳ肋間可聞及粗糙的噴射性收縮期雜音，這是由于右室流出道狹窄而產(chǎn)生的。雜音越響，越長(zhǎng)，說(shuō)明狹窄越輕，從右室到體循環(huán)的血流也越多；雜音越低，越短，則提示狹窄的程度越重。在肺動(dòng)脈嚴(yán)重梗阻的患者缺氧發(fā)作的時(shí)候，該雜音響度明顯變小，當(dāng)缺氧發(fā)作緩解后雜音又恢復(fù)到原有響度。此外，在胸骨左緣第Ⅲ肋間可出現(xiàn)單一而亢進(jìn)的第二音，為主動(dòng)脈關(guān)閉音。左肺動(dòng)脈缺如者在胸骨右側(cè)可聞及雜音。在胸骨旁和背部出現(xiàn)輕度的連續(xù)性雜音，提示存在有廣泛的主肺動(dòng)脈側(cè)支血管?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查：法洛氏四聯(lián)征的患者常伴有紅細(xì)胞壓積的升高，可見缺鐵所導(dǎo)致的小細(xì)胞低色素性貧血。動(dòng)脈血氧飽和度降低，多在60-80%之間。嚴(yán)重紫紺者，血小板可降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。2.心電圖：特征為右心室壓力負(fù)荷過(guò)大所導(dǎo)致的右心室肥厚，以及電軸右偏。在體表心電圖上表現(xiàn)為V3、V1呈大R波型，V5和V6呈深S波。雙室肥厚可見于較輕的四聯(lián)癥。部分患者可見右束支傳導(dǎo)阻滯。X線表現(xiàn)：典型的法洛氏四聯(lián)征后前位胸片特征為肺紋理細(xì)小和“靴型心”。肺門血管陰影小，搏動(dòng)不著。肺野清晰，中外帶血管細(xì)小。若雙側(cè)肺紋理不對(duì)稱，則提示存在一側(cè)肺動(dòng)脈狹窄、閉鎖甚至是缺如。右心室肥厚時(shí)，心尖圓隆上翹，肺動(dòng)脈段內(nèi)陷，使心影呈現(xiàn)為一個(gè)“靴子”的形象，但心影的大小一般正常。約25%的患者伴有右位主動(dòng)脈弓，胸片上可見氣管左偏伴上腔靜脈被推向右外方。隨著年齡增長(zhǎng)，右室流出道的梗阻逐漸加重，則心影可增大，主肺動(dòng)脈側(cè)支血管呈現(xiàn)出纖細(xì)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使外周肺紋理紊亂和不規(guī)則。而胸部增強(qiáng)CT對(duì)于顯示大的側(cè)支血管有重要意義，便于術(shù)中處理。超聲心電圖：通過(guò)心臟長(zhǎng)軸、短軸及胸骨上凹、劍突下探查法所獲得的圖像，可用于確定大多數(shù)法洛氏四聯(lián)征的診斷，并對(duì)手術(shù)方案的選擇起到指導(dǎo)作用。左室的長(zhǎng)軸切面可見到增寬的主動(dòng)脈根部，主動(dòng)脈前壁騎跨在室間隔上，室間隔與主動(dòng)脈前壁連續(xù)中斷，主動(dòng)脈后壁與二尖瓣前葉仍連續(xù)。心底大血管短軸切面可顯示右室流出道狹窄的部位、程度及是否存在“第三心室”，還可見到肺動(dòng)脈總干及其左右分支的發(fā)育情況以及是否伴有肺動(dòng)脈瓣狹窄。四腔心切面可了解左、右心室大小及室壁的厚度，常見右室前壁肥厚，內(nèi)徑增大，左房、左室一般偏小。胸骨上切面可見到擴(kuò)張的主動(dòng)脈根部、降部及異常血管。超聲心動(dòng)圖還可以清楚地看到各房室瓣的形態(tài)和功能。注意測(cè)量左右冠狀動(dòng)脈的起源，以減少術(shù)中誤傷風(fēng)險(xiǎn)。彩色多普勒血流顯像可見室間隔水平呈雙向分流，右心室將血流直接注入主動(dòng)脈。心導(dǎo)管及心血管造影：能清楚地顯示法洛氏四聯(lián)征右室流出道梗阻的部位和程度，尤其左、右肺動(dòng)脈起始部的解剖，有無(wú)多發(fā)性室間隔缺損和主肺動(dòng)脈側(cè)支。因此，對(duì)于懷疑有多發(fā)室間隔缺損及肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈解剖不清者，可選用心導(dǎo)管檢查。但是對(duì)于缺氧發(fā)作頻繁的小嬰兒，選用心導(dǎo)管檢查需慎重，因心導(dǎo)管檢查對(duì)右室流出道的刺激就可促使缺氧發(fā)作?！局委熂邦A(yù)后】（一）治療未經(jīng)過(guò)治療的法洛氏四聯(lián)征患者，可在嬰兒期內(nèi)就出現(xiàn)反復(fù)缺氧發(fā)作，或者是持續(xù)性低氧血癥，嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育，甚至引起死亡。由于早年一期手術(shù)治療的死亡率及并發(fā)癥的幾率均較高，故傾向于先做體、肺分流的姑息性手術(shù)，包括有：鎖骨下動(dòng)脈與肺動(dòng)脈吻合術(shù)（Blalock-Taussig術(shù)）、升主動(dòng)脈與右肺動(dòng)脈吻合術(shù)（Waterston術(shù)）、上腔靜脈與左右肺靜脈吻合術(shù)（Glenn術(shù)）、右室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)（CentralPalliative術(shù)）。近年來(lái)，由于心內(nèi)操作技術(shù)的完善，深低溫體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，嬰幼兒麻醉技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的提高，法洛氏四聯(lián)征行一期根治術(shù)的成功率不斷提高。目前，許多先天性心臟病治療中心都傾向于對(duì)嬰幼兒行一期根治術(shù)。手術(shù)指征：本癥自然轉(zhuǎn)歸較差，所有病人均需手術(shù)治療，治療效果滿意。對(duì)紫紺嚴(yán)重，缺氧發(fā)作頻繁的病例應(yīng)盡早施行手術(shù)治療，可于嬰兒期甚至新生兒期施行根治手術(shù)。癥狀較輕的病例也可在6-12個(gè)月接受根治手術(shù)治療。治療方法：根治手術(shù)需在低溫體外循環(huán)下施行，手術(shù)方法包括解除右心室流出道狹窄，采用人造血管補(bǔ)片及自體心包片分別修補(bǔ)加寬右心室流出道及肺動(dòng)脈，補(bǔ)片修補(bǔ)VSD。對(duì)于肺血管發(fā)育極差的患兒，可施行姑息手術(shù)治療，即在大的主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間建立通道以增加肺