河北醫(yī)大口腔頜面外科學(xué)講義05頜面部神經(jīng)疾患

第五章頜面部神經(jīng)疾患第一節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛：是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，間歇其無癥狀

原發(fā)性（真性或特發(fā)性)：無神經(jīng)系統(tǒng)體征，而且應(yīng)用其他檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯和發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變者。

繼發(fā)性（癥狀性)：由于機(jī)體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致，除疼痛外，尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征。一．病因：

病因和發(fā)病機(jī)制不明確.（一)

中樞病變學(xué)說（二)

周圍病變學(xué)說二．病理：電鏡下：在半月神經(jīng)節(jié)和感覺根內(nèi)可觀察刀節(jié)細(xì)胞的消失，有炎性浸潤，\t"/kecheng/2013/_blank"動脈粥樣硬化改變即脫髓鞘改變（為主要病理變化)等。三．臨床表現(xiàn)：

三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)驟然發(fā)生閃電式極為劇烈的疼痛?？勺园l(fā)，亦可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”而引起。所謂“扳機(jī)點(diǎn)”是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或粘膜特別敏感，對此點(diǎn)稍加觸碰立即引起疼痛發(fā)作。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。發(fā)作多在白天，每天持續(xù)數(shù)秒，數(shù)十秒，或1-2分鐘后，又驟然停止。間歇期無任何癥狀。疼痛牽涉到牙時(shí)，常疑為牙病而要求拔牙。四．檢查：

(一)定分支檢查：首先要尋找扳機(jī)點(diǎn)。（二)三叉神經(jīng)功能檢查原發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般無病情輕重，并不影響患側(cè)時(shí)間的功能，在定分支檢查后，應(yīng)再進(jìn)行功能檢查，以便了解時(shí)間徑路是否正常，對于青壯年的初發(fā)病員尤為重要。對有第三支非典型三叉神經(jīng)痛發(fā)作，應(yīng)考慮\t"/kecheng/2013/_blank"小腦腦角腫瘤，特別是膽脂瘤的可能。1．感覺功能2．角膜反射3．腭反射4．運(yùn)動功能五．診斷：病史+疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)+神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。尋找“扳機(jī)點(diǎn)”確定分支。1-2％\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉診斷性封閉。第一支痛時(shí)，應(yīng)封閉眶上孔及其周圍。第二支痛時(shí)，眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)部或圓孔。第三支痛時(shí)，頦孔、下牙槽神經(jīng)孔、卵圓孔。麻醉時(shí)應(yīng)先由末梢支開始，無效時(shí)在向近中樞端注射。例：第三支痛時(shí)，頦孔下頜孔

卵圓孔六．鑒別診斷：（一)

頭\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)痛：1．

偏\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛：為發(fā)作性神經(jīng)－血管功能障礙，以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征。（1)典型\t"/kecheng/2013/_blank"偏頭痛：①先兆期：頭痛發(fā)作前10分鐘或半小時(shí)出現(xiàn)先兆，視野閃耀性暗點(diǎn)。亦可伴有全身性不適，持續(xù)10-40‘消失②頭痛期：突然\t"/kecheng/2013/_blank"/sanji/發(fā)生搏動性頭痛，多位于視覺先兆的對側(cè)額顳部，眶后部或頭頂部，頭痛逐漸加重，并可開展至半側(cè)頭部，至高峰時(shí)成為持續(xù)性劇痛，呈鉆痛或搏動性，常伴惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、精神委靡，一般數(shù)小時(shí)后逐漸緩解，移行至睡眠期，次日可完全恢復(fù)。典型偏頭痛的誘發(fā)因素:①精神神經(jīng)因素②遺傳因素③內(nèi)分泌因素：多發(fā)于女性，經(jīng)期開始或經(jīng)前期。（2)一般性偏頭痛：最多見，發(fā)病先兆不明顯，癥狀似典型偏頭痛，但持續(xù)時(shí)間更長，可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，并常為雙側(cè)性頭痛，常伴有胃腸癥狀。誘因主要是精神因素，疲勞和緊張常引起發(fā)作。（3)簇集性頭痛：（組胺性頭痛)好發(fā)于男性，發(fā)作前無任何先兆，主要癥狀為一側(cè)的急性發(fā)作性劇烈頭痛，多在入睡后1-2h突然發(fā)生，表現(xiàn)為一連串密集的頭痛發(fā)作，或是癥狀成群而來，可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰（20-30min)，呈燒灼樣、刀割樣或跳痛。病因不明確，免疫性過敏反應(yīng)，由身體向組織迅速游離出組胺，從而發(fā)病（4)神經(jīng)官能癥性疾?。号R床較多見，因大腦高度緊張或疲勞而致病。疼痛常集中在頭頂中央或不固定，呈壓迫性鈍痛，伴\t"/kecheng/2013/_blank"失眠、記憶力減退、注意力不集中。誘因常為過度疲勞、焦慮、精神緊張等。2．

其他性頭痛：

\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓性頭痛、枕神經(jīng)痛、肌緊張性頭痛、炎癥性頭痛等。（二)

牙痛和其他牙源性疾患：

\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓炎：自發(fā)痛、夜間痛、冷熱刺激痛。髓石：多在體位改變時(shí)或睡下后發(fā)生，無“扳機(jī)點(diǎn)”，無周期性發(fā)作的特點(diǎn)。X－ray示髓腔有結(jié)石存在。（三)

鼻旁竇炎（四)

TMJD（五)

\t"/kecheng/2013/_blank"舌咽神經(jīng)痛

為舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇痛，多見于男性，部分在咽后壁、舌根、軟腭、扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體、咽部及外耳道等處。常因吞咽、講話而誘發(fā)，可應(yīng)用1-2％\t"/kecheng/2013/_blank"丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。

須注意的是，\t"/kecheng/2013/_blank"舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛可同時(shí)發(fā)病，注意鑒別。七．治療：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛――針對病因治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法如下：（一)藥物治療：對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無效時(shí)在考慮其他方法。1．\t"/kecheng/2013/_blank"卡馬西平

100mg

2/日。600-800mg/d

最大量。不良反應(yīng)有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"眩暈、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細(xì)胞減少，停藥后可恢復(fù)正常。對造血系統(tǒng)及肝臟的副作用，在用藥前應(yīng)檢查血象及肝功能。2．\t"/kecheng/2013/_blank"苯妥英鈉

100mg

3/日

600mg/d極量

不良反應(yīng)多。3．氯\t"/kecheng/2013/_blank"硝西泮、山\t"/kecheng/2013/_blank"莨菪堿、\t"/kecheng/2013/_blank"七葉蓮。（二)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)：射頻熱凝的原理：是在射頻電流通過有一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí)，離子發(fā)生振動，與周圍質(zhì)點(diǎn)發(fā)生摩擦，在組織內(nèi)產(chǎn)生熱，通過電極尖端的熱敏電阻，即可測量到針尖處的組織溫度，在組織內(nèi)形成一定范圍蛋白質(zhì)凝固的破壞性，這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，有選擇的破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛覺的纖維，而保留對熱抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的纖維。（三)針刺療法：第一支痛常用穴位：下關(guān)、太陽、頭維、絲竹空等配合谷。第二支痛常用穴位：四白、迎香、頰車、聽會、配合谷。第三支痛常用穴位：頰車、大迎、地倉、合谷等。（四)封閉療法：（\t"/kecheng/2013/_blank"鏈霉素)首先作鏈霉素皮試，然后用鏈霉素1.0g+2％\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因2ml溶解后，選擇注射于神經(jīng)骨孔處非扳機(jī)點(diǎn)區(qū)域，注藥量0.5-1ml，隔日1次，連續(xù)1周，一般4次即有效果，疼痛消失。復(fù)發(fā)者亦可重復(fù)注射。實(shí)驗(yàn)研究表明：鏈霉素主要破壞傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘保護(hù)的c類神經(jīng)，有髓鞘保護(hù)的A類神經(jīng)不受破壞，故注射后可止痛而不出現(xiàn)麻木感。使用時(shí)注意用藥的總量，重復(fù)使用療程間隔一個(gè)月。（五)理療：可用\t"/kecheng/2013/_blank"維生素B1、\t"/kecheng/2013/_blank"維生素B12及普魯卡因用離子導(dǎo)入法將藥物導(dǎo)入到疼痛部位。（六)注射療法：常用無水\t"/kecheng/2013/_blank"乙醇或95%乙醇準(zhǔn)確的注射于罹患部位的周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)。目的在于產(chǎn)生局部神經(jīng)纖維變性，從而阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，以達(dá)到止痛效果。在行眶下孔、眶上孔、頦孔等注射時(shí)，一般劑量為0.5ml，同時(shí)要注意注入孔內(nèi)，進(jìn)孔深度以2-3mm為好，不宜過深或過淺，如行半月節(jié)注射，可以使三支同時(shí)變性，產(chǎn)生角膜反射消失，導(dǎo)致角膜炎等并發(fā)癥。（七)手術(shù)療法：1、病變骨腔清除術(shù)2、三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。

（1)下牙槽神經(jīng)切斷撕脫術(shù)：①口內(nèi)進(jìn)路：

沿下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)至磨牙后區(qū)舌側(cè)縱形切開粘膜長約3-4cm，繼而在下頜支內(nèi)側(cè)與翼內(nèi)肌之間鈍分離，牽開翼內(nèi)肌，顯露出下頜小舌及下頜孔。尋找、剝離下牙槽神經(jīng)，牽拉、切斷、撕脫。②口外進(jìn)路：頜下

繞下頜角，距下頜骨下緣1.5cm向前，5cm長的弧形切口。在下頜角至下頜骨后磨牙遠(yuǎn)中連線中點(diǎn)處用球鉆和骨鑿在骨外板上形成一直徑約1.5cm的圓形骨窗。頦下

頦孔

（2)眶下神經(jīng)切斷撕脫術(shù)：①口內(nèi)進(jìn)路：在患側(cè)尖牙窩部位，于口腔粘膜轉(zhuǎn)折處作橫行切口或弧形切口，長約4cm，切開粘骨膜，剝離、向上掀起面頰部組織，顯露骨面及眶下孔和眶下血管神經(jīng)束。②口外進(jìn)路：在患側(cè)眶下緣下方約0.5cm處，作長約2cm的橫弧行切口，位于眶下孔上方，切開皮膚、皮下組織、肌、骨膜，顯露骨面及眶下孔和神經(jīng)血管束。（八)近年來，有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦獲一定療效。第二節(jié)

面神經(jīng)麻痹是以顏面表情肌群的運(yùn)動功能障礙為主要特征的一種常見病，也稱為面癱。1.中樞性(核上型)面神經(jīng)麻痹：病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間。臨床特點(diǎn)：①病變對側(cè)瞼裂以下的表情肌\t"/kecheng/2013/_blank"癱瘓。②常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓。③無味覺和唾液分泌障礙。2.周圍性(核下型)面神經(jīng)麻痹：面神經(jīng)運(yùn)動纖維發(fā)生病變，位于腦橋下部、中耳、腮腺等。臨床特點(diǎn)：①病變側(cè)全部表情肌癱瘓(提上瞼肌除外，受動眼神經(jīng)支配)②可伴有聽覺改變、舌前2/3的味覺減退，以及唾液分泌障礙。一、貝爾麻痹系指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍面神經(jīng)麻痹。一般認(rèn)為是經(jīng)過面神經(jīng)管的面神經(jīng)部分發(fā)生急性非化膿性炎癥所致。1.病因不明：（1)中醫(yī)認(rèn)為本病是由于人體血?dú)獠蛔?，面部、耳部遭受風(fēng)寒侵襲。（2)亦可能由某種病毒感染所致。（3)可能與遺傳因素有關(guān)。2.臨床表現(xiàn)（1)起病急驟，少有自覺癥狀，睡眠時(shí)毫無異常，晨起時(shí)察覺。（2)患側(cè)口角下垂，健側(cè)向上歪斜；上下唇不能閉合；上下眼瞼不能閉合；淚液外溢；前額皺紋消失，不能皺眉（周圍型面癱的重要臨床表現(xiàn)，也是與中樞性面癱鑒別的重要依據(jù))。3.診斷與鑒別診斷：突然發(fā)作的病史+典型的周圍性面癱癥狀。應(yīng)與中耳炎、損傷、\t"/kecheng/2013/_blank"聽神經(jīng)瘤、腮腺疾患等引起的周圍面神經(jīng)麻痹鑒別。4.預(yù)后:80%的病例可在2-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù);輕癥病例多無神經(jīng)變性，經(jīng)2-3周后即開始恢復(fù)，于1-2個(gè)月內(nèi)可痊愈;神經(jīng)部分變性者，需3-6個(gè)月恢復(fù);更嚴(yán)重者恢復(fù)緩慢或不恢復(fù)。5.預(yù)防防止面部特別是耳后部受風(fēng)寒。6.治療（l)急性期起病1-2周內(nèi)，此階段主要是控制炎癥\t"/kecheng/2013/_blank"水腫，改善局部血液循環(huán)減少神經(jīng)受壓。\t"/kecheng/2013/_blank"阿司匹林:0.5-1.0g

3/日

解熱、鎮(zhèn)痛、抗x溫\t"/kecheng/2013/_blank"地塞米松：5-10mg

靜滴

1/日（2-3d)VB1

100mgVB12

200-1000μg

im

1-2/w理療（2)恢復(fù)期

第2周末至2年為恢復(fù)期，盡快使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)和加強(qiáng)肌收縮。除可繼續(xù)給予維生素B1、B12肌肉注射外，可給予\t"/kecheng/2013/_blank"煙酸、地巴唑。肌電刺激、電按摩、針刺。注意保護(hù)眼睛（因眼瞼不能閉合)。（3)后遺癥期2年后面癱仍不能恢復(fù)者可按永久性面神經(jīng)麻痹處理。二、永久性面神經(jīng)麻痹:是指由于腫瘤壓迫或累及面神經(jīng)、外傷和手術(shù)意外損傷面神經(jīng)等所引起的不可逆的面神經(jīng)麻痹。1.病因（1)\t"/kecheng/2013/_blank"顱內(nèi)腫瘤、中耳、顳骨手術(shù)或外傷損傷面神經(jīng)后。（2)頜面部外傷、火器傷、頜面部\t"/kecheng/2013/_blank"血管瘤、淋巴管瘤、腮腺的惡性腫瘤等。因手術(shù)不可避免的損傷。（3)少數(shù)貝爾面神經(jīng)麻痹后遺癥。

2.臨床表現(xiàn)

同前。3.治療手術(shù)治療：（1)神經(jīng)吻合術(shù)：包括神經(jīng)吻合術(shù)、、面神經(jīng)橫跨移植、輔以吻合神經(jīng)血管的胸小肌、肌薄肌等的游離肌移植、面-副神經(jīng)交叉吻合術(shù)（2)神經(jīng)游離移植術(shù)（耳大神經(jīng)、腓膈神經(jīng))（3)以上（1)（2)無法進(jìn)行，可采用筋膜懸吊法、帶蒂肌瓣移植懸吊法、顳肌腱和筋膜條混用法。（4)"Z"成形術(shù)矯正口角歪斜。第三節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"面肌