醫(yī)學(xué)腦梗死再灌注治療專題課件

腦梗死再灌注治療腦梗死再灌注治療1腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)頭號(hào)健康殺手卒中已成為我國(guó)首位致死原因12010年中國(guó)前三位致死疾病卒中（170萬人）冠心?。?3.4萬人）惡性腫瘤（94.87萬人）3/4卒中患者出現(xiàn)不同程度的殘疾2每4名患者中，有3名出現(xiàn)不同程度殘疾每年用于卒中醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)400億元3Lancet.2013;381:1987-2015.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2LiuL,etal.Stroke.2011;42:3651-3654背景有理可循腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)頭號(hào)健康殺手卒中已成為我國(guó)2010年中國(guó)前2血栓形成是缺血性卒中的直接原因血栓堵塞血管血流減少背景有理可循血栓形成是缺血性卒中的直接原因血栓堵塞血管血流減少背景有理3急性缺血性卒中大量神經(jīng)元喪失SaverJF.Stroke2006;37:263-266神經(jīng)元喪失突觸喪失加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時(shí)每分鐘190萬140億3.1周每小時(shí)1.2億8300億3.6年背景有理可循急性缺血性卒中大量神經(jīng)元喪失SaverJF.Stroke4早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)2缺血半暗帶(可逆性腦損傷)2未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡1早期再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷2SaverJF.Stroke2006;37:263-6GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-35缺血半暗帶背景有理可循早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵缺血中心區(qū)缺血半暗帶未51.靜脈溶栓（超聲輔助溶栓）2.動(dòng)脈內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓（橋接治療）導(dǎo)絲球囊碎栓機(jī)械取栓（merci/penumbra,

solitaire/trevo）急診支架血管再通的方式背景有理可循1.靜脈溶栓（超聲輔助溶栓）血管再通的方式背景有理可循6再灌注治療方式的選擇背景-有理可循決策-有法可依治療-有據(jù)可查背景有理可循再灌注治療方式的選擇決策-有法可依治療-有據(jù)可查背景有理可7政府導(dǎo)向：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提倡構(gòu)建全國(guó)心腦血管病醫(yī)療救治體系2015年3月發(fā)布，該通知強(qiáng)調(diào)：一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量“省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要充分發(fā)揮國(guó)家級(jí)、省級(jí)行業(yè)組織、質(zhì)控中心等專業(yè)作用，加強(qiáng)對(duì)急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展急性心腦血管疾病醫(yī)療救治工作的指導(dǎo)和考核，……逐步形成規(guī)范的胸痛中心、卒中中心診療模式。要將符合醫(yī)療救治條件的急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院名單以多種形式及時(shí)向社會(huì)公布?！彼?、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育通過了《急性腦卒中患者區(qū)域協(xié)同急救技術(shù)方案》《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升

急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕如何建立腦卒中綠色通道8政府導(dǎo)向：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提倡構(gòu)建全國(guó)心腦血管病醫(yī)療救治體系201組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務(wù)，包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和花費(fèi)效果合適的措施縮短入院到CT檢查和治療的時(shí)間快速神經(jīng)科評(píng)價(jià)更多的病人收入急性卒中單元減少死亡率和致殘率減少醫(yī)療成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好處？卒中中心建設(shè)的緊迫性多學(xué)科并肩作戰(zhàn)如何建立腦卒中綠色通道組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式什么是卒中中心？建立卒中中心有什9

如何建立一個(gè)通暢的卒中綠色通道？如何建立一個(gè)通暢的卒中綠色通道？101.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.急性腦卒中院內(nèi)救治的目標(biāo)：黃金1小時(shí)背景有理可循入院到溶栓治療時(shí)間(DNT)≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者盡快血管開通MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.1.JauchEC,etal.Stroke.20111.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。2.醫(yī)生接診后，5-10分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫。3.初步NIHSS評(píng)分，快速血糖監(jiān)測(cè)除外低血糖，立即通知住院總。開出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預(yù)約）。急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時(shí)開通肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水。所有檢查申請(qǐng)單蓋“急診溶栓”樣章。急診科職責(zé)實(shí)施有法可依1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。急診科職責(zé)實(shí)施12如何實(shí)踐？------程序化卒中治療策略如何實(shí)踐？13快速識(shí)別卒中FASTFacialweakness(面部無力)能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness(上肢無力)雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems(語言問題)能清楚說話和理解言語嗎Testallthreesympoms(檢查所有上述癥狀)實(shí)施有法可依快速識(shí)別卒中FASTFacialweakness(面部無14確定發(fā)病時(shí)間患者最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而非發(fā)現(xiàn)時(shí)間盡可能根據(jù)最后正常時(shí)間推斷發(fā)病時(shí)間實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間確定發(fā)病時(shí)間患者最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而非發(fā)現(xiàn)時(shí)間實(shí)施有15病例介紹急診(7:30am)收女性患者，76歲6:00am晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力、言語不清5:20am如廁時(shí)一切正常請(qǐng)問——實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間病例介紹實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間16Q1.根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為6:00am5:20am不能確定實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間解釋：患者凌晨5:20am如廁時(shí)處于正常狀態(tài)，清晨6:00am起床時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體無力。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時(shí)間,也就是其最后一次如廁時(shí)間5:20amQ1.實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間解釋：患者凌晨5:20am17基于發(fā)病時(shí)間的卒中治療策略實(shí)施有法可依66后循環(huán)卒中12小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓有禁忌癥：機(jī)械取栓有禁忌癥：機(jī)械取栓是否需要緊急干預(yù)呼叫急診卒中團(tuán)隊(duì)？基于發(fā)病時(shí)間的卒中治療策略實(shí)施有法可依66后循環(huán)卒中12小18出血性卒中OR缺血性卒中?CT:高密度OR低密度？實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間確定卒中類型出血性卒中OR缺血性卒中?CT:高密度OR低密度？實(shí)施19實(shí)施有法可依神經(jīng)內(nèi)科住院總職責(zé)Part11.溶栓小組成員陪同患者行頭CT檢查或頭MRI。2.CT室醫(yī)生接到有“急診溶栓”字樣的申請(qǐng)單，立即檢查，并出示急診報(bào)告，提示有無出血及其它病變。（要求30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報(bào)告）。3.溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。實(shí)施有法可依神經(jīng)內(nèi)科住院總職責(zé)Part11.溶栓小組成20任何情況下首選頭顱Ct平掃不要為了多模態(tài)影像而完成多模態(tài)影像可在不增加DNT基礎(chǔ)上完成多模態(tài)影像盡快明確卒中機(jī)制，選擇合適的再通治療方法實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)任何情況下首選頭顱Ct平掃實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)21鑒別腦出血可能發(fā)現(xiàn)：早期腦缺血改變（灰質(zhì)－白質(zhì)分界的消失＝不可逆損傷）缺血最嚴(yán)重區(qū)域首先出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)差預(yù)測(cè)溶栓出血和再閉塞薄層Ct平掃可能提高早期腦卒中敏感性實(shí)施有法可依頭顱CT平掃的意義PostgradMedJ2010;86:409e418對(duì)于急性腦卒中提高警惕性，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，了解常見的腦溝腦回位置，注意雙側(cè)對(duì)比。鑒別腦出血實(shí)施有法可依頭顱CT平掃的意義Postgrad22實(shí)施有法可依實(shí)施有法可依23頭顱Ct平掃頭顱Ct平掃／DWI+CTA／MRA評(píng)估側(cè)枝循環(huán)方法包括：多相位CTACt灌注成像匹配MRI

PWI－DWI匹配T2FLAIR實(shí)施有法可依多模態(tài)影像確定發(fā)病機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療頭顱Ct平掃實(shí)施有法可依多模態(tài)影像確定發(fā)病機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治24一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究認(rèn)為:rCBF為0.20是缺血腦組織存活的最低域值,當(dāng)rCBF<0.20時(shí),腦組織出現(xiàn)梗死；rCBF在0.20---0.35之間,提示缺血半暗帶的存在。另一方法是根據(jù)rCBF和rCBV不匹配來判斷。當(dāng)缺血的腦組織rCBF和rCBV均下降提示其為梗死區(qū)域；rCBF下降而rCBV正?；蛘咻p度增加,則提示為缺血半暗帶。實(shí)施有法可依多模態(tài)腦CT預(yù)測(cè)缺血半暗帶一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究認(rèn)為:rC25溶栓越早獲益越多靜脈溶栓有很明顯的時(shí)間依賴性，時(shí)間越早，獲益越多。RT－PA的療效有時(shí)間依賴性。治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，患者到院后至RT－Pa溶栓治療時(shí)間（DNT）時(shí)間應(yīng)當(dāng)控制在60分鐘之內(nèi)（Ia證據(jù)，新推薦）不要為了多模態(tài)而多模態(tài)實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)溶栓越早獲益越多實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)26缺血性卒中溶栓前評(píng)估實(shí)施有法可依評(píng)估內(nèi)容NIHSS評(píng)分臨床癥狀輔助檢查結(jié)果凝血血小板溶栓前評(píng)估Tips：抽血檢查的時(shí)機(jī)缺血性卒中溶栓前評(píng)估實(shí)施有法可依評(píng)估內(nèi)容溶栓前評(píng)估Tips27NIHSS評(píng)分實(shí)施有法可依溶栓前評(píng)估實(shí)施有法可依目前世界上較為通用的、簡(jiǎn)明易行的腦卒中評(píng)價(jià)指標(biāo)較為全面的評(píng)價(jià)了腦卒中后的功能障礙，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)客觀，可操作性強(qiáng)NIHSS評(píng)分實(shí)施有法可依溶栓前評(píng)估實(shí)施有法可依目前世28NIHSS可預(yù)測(cè)卒中溶栓后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42實(shí)施有法可依NIHSS可預(yù)測(cè)卒中溶栓后30天死亡率JAmHeart29靜脈溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓適應(yīng)癥1臨床診斷腦梗死2CT排除顱內(nèi)出血無大面積腦梗死3年齡18-80歲4卒中癥狀體征持續(xù)至少1小時(shí)，治療前無明顯改善5發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)首選靜脈溶栓6NIHSS評(píng)分＜20分，或≥2分

實(shí)施有法可依靜脈溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓適應(yīng)癥實(shí)施有法可依30靜脈溶栓禁忌癥1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍變大）、急性低密度病灶>MCA供血范圍的1/3,或腦溝消失，顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作

3.3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心急梗死病史（陳舊小腔隙性腦梗死除外）4.3月內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大手術(shù)5.目前或者6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病6.既往有顱內(nèi)出血病史，或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依靜脈溶栓禁忌癥靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依317.體檢發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)8.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病9.有腦卒中病史，并伴有糖尿?。ㄖ?jǐn)慎）10.嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）11.出血性視網(wǎng)膜病變或者其他出血性眼部病變史12.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心包炎13.延長(zhǎng)的或者創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇（>2min）,過去10天內(nèi)分娩或者近期非壓迫血管的穿刺14.急性胰腺炎、已經(jīng)證實(shí)的潰瘍性胃腸疾?。?個(gè)月內(nèi)）靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依7.體檢發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)靜脈溶栓的排除標(biāo)3215.妊娠期或者哺乳期16.動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、或具有增加出血危險(xiǎn)的腫瘤17.已經(jīng)口服抗凝藥（如華法令），且INR>1.7；或者48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）18.近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，已獲得凝血結(jié)果顯示PT＞15S或APTT延長(zhǎng)（治療前48h避免應(yīng)用抗凝藥物，24h內(nèi)避免阿司匹林）19.血小板計(jì)數(shù)<100x10920.積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制：間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測(cè)得的收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥100mmHg。21.血糖<2.7mmol/L，或血糖＞22.2mmol/L。靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依15.妊娠期或者哺乳期靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依33篩選合適的病人改良RANKIN評(píng)分，預(yù)測(cè)mRS評(píng)分大于3分，獲益大抓重點(diǎn)，多比喻，用圖表，縮短知情同意談話時(shí)間知情談話的要點(diǎn)：1.簡(jiǎn)單明了的腦卒中病情解釋，致殘率、致死率高2.溶栓治療是目前國(guó)際上唯一推薦最有效的治療方法，解釋下靜脈溶栓3.溶栓治療獲益：獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍，每3人中有一人獲益4.溶栓治療后患者可能獲得的良好預(yù)后恢復(fù)社會(huì)功能，不溶栓結(jié)局可能如何5.溶栓治療的黃金時(shí)間，每耽擱1分鐘就有190萬個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡，時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命。實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)

佛度有緣人篩選合適的病人實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)34溶栓藥物治療方法尿激酶：3h：100萬U，3-6h：150萬U或100萬U-150萬U，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。

靜脈溶栓實(shí)施方法實(shí)施有法可依溶栓藥物治療方法靜脈溶栓實(shí)施方法實(shí)施有法可依35動(dòng)脈溶栓實(shí)施有法可依動(dòng)脈溶栓的PROTACT研究2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》倡導(dǎo)的也是一個(gè)類似于橋接治療的理念：I/C動(dòng)脈溶栓需在有資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的卒中中心進(jìn)行；I/A支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器（Merci）；IIa/B單用機(jī)械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用是合理的；IIb/B有靜脈溶栓禁忌癥患者，使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的選擇。動(dòng)脈溶栓實(shí)施有法可依動(dòng)脈溶栓的PROTACT研究2013A36動(dòng)脈取栓適用于靜脈溶栓禁忌的患者實(shí)施有法可依動(dòng)脈取栓適用于靜脈溶栓禁忌的患者實(shí)施有法可依37動(dòng)脈溶栓的實(shí)驗(yàn)實(shí)施有法可依動(dòng)脈溶栓的實(shí)驗(yàn)實(shí)施有法可依38動(dòng)脈取栓的動(dòng)畫實(shí)施有法可依動(dòng)脈取栓的動(dòng)畫實(shí)施有法可依39血管再通≠再灌注

血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌注。如在大的閉塞性病變中，由于遠(yuǎn)端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，這種情況即為無復(fù)流現(xiàn)象。近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血。

缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。如果有充分的側(cè)支循環(huán)，則即使無再通，局部腦組織也有較好的血液灌注，不會(huì)有腦組織的損傷。實(shí)施有法可依血管再通≠再灌注血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或4044歲男，主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后，突發(fā)左側(cè)肢體無力，意識(shí)喪失2小時(shí)贏得了戰(zhàn)役，不一定贏得了戰(zhàn)爭(zhēng)44歲男，主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后，突發(fā)左側(cè)肢體無力，意識(shí)喪失2小時(shí)41發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：一般注意事項(xiàng)密切監(jiān)測(cè)BP24小時(shí)內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管24小時(shí)內(nèi)盡量避免下鼻飼管24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)用阿司匹林或抗凝制劑避免過度降低血壓注意檢查有無低血糖實(shí)施有法可依發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：一般注意事項(xiàng)實(shí)42標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：溶栓過程中注意監(jiān)測(cè)溶栓期間-密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)，BP,HR測(cè)血壓q15minx2h，q30minx6hq60minx16h測(cè)脈搏和呼吸q1hx12hq2hx12h神經(jīng)功能評(píng)分q1hx6h，q3hx2h卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)查CT，否則在24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT實(shí)施有法可依標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：溶栓過程中注意監(jiān)測(cè)實(shí)施有法可43標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)維持血壓低于180/100mmHg2次或者持續(xù)收縮壓>185mmHg,或舒張壓＞110mmHg可選擇拉貝洛爾或?yàn)趵貭柨刂蒲獕骸ＰЧ患芽蛇x用硝普鈉RT-PA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24h24h后復(fù)查CT/MRI不可合并使用的藥物：24h內(nèi)避免肝素和抗血小板藥物，24h后復(fù)查CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血。禁用普通肝素，降纖及其他溶栓藥物。實(shí)施有法可依標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)維持血壓低于180/100mmHg實(shí)施44發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：出現(xiàn)下列情況，停止輸注過敏反應(yīng)顯著的低血壓、舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4分）血壓大于185/110mmHg，持續(xù)存在嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血等實(shí)施有法可依發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：實(shí)施有法可依45發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：癥狀惡化的處理評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT急查凝血相纖維蛋白原,PT，PTTFBC,必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板等特殊功能指標(biāo)積極準(zhǔn)備動(dòng)脈橋接溶栓及取栓實(shí)施有法可依發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：實(shí)施有法可依46介入溶取栓后續(xù)監(jiān)測(cè)實(shí)施有法可依持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)血壓冰帽物理降溫，必要時(shí)冬眠適量激素，白蛋白目的：降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦灌注介入溶取栓后續(xù)監(jiān)測(cè)實(shí)施有法可依持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛47下列癥狀之一需要考慮卒中1.突發(fā)一側(cè)肢體（伴或不伴面部）麻木或無力2.突發(fā)一側(cè)面部麻木或口角歪斜3.突發(fā)說話不清或理解語言困難4.突發(fā)雙眼向一側(cè)凝視5.突發(fā)單或雙眼視力喪失或模糊6.突發(fā)眩暈或嘔吐7.突發(fā)嚴(yán)重頭痛、或嘔吐8.突發(fā)意識(shí)障礙或嘔吐院內(nèi)-加強(qiáng)高危人群早期卒中識(shí)別如何建立腦卒中綠色通道下列癥狀之一需要考慮卒中院內(nèi)-加強(qiáng)高危人群早期卒中識(shí)別如何建48流程總結(jié)：縮短延誤時(shí)間永遠(yuǎn)是追求的第一要素提高分診級(jí)別：腦卒中分診級(jí)別同急性心梗和急診創(chuàng)傷準(zhǔn)備預(yù)先印制的溶栓手冊(cè)和劑量表抓住重點(diǎn)，減少病史詢問時(shí)間和醫(yī)患溝通時(shí)間預(yù)檢通知神內(nèi)住院總或值班二線

同時(shí)協(xié)助家屬掛號(hào)，護(hù)士抽血，家屬送檢。建立靜脈通路同時(shí)準(zhǔn)備CT檢查。影像評(píng)估

住院總陪同并現(xiàn)場(chǎng)決策

有指征的患者同時(shí)通知介入小組成員

并微信上傳CT片。開住院證。處理措施預(yù)先準(zhǔn)備溶栓藥物，溶栓陣地前移如何建立腦卒中綠色通道流程總結(jié)：縮短延誤時(shí)間永遠(yuǎn)是追求的第一要素提高分診級(jí)別：49AIS血管內(nèi)治療需要一支小分隊(duì)

24/7卒中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生

24/7卒中神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士

24/7頭顱CT平掃/CIA/CTP

24/7神經(jīng)介入隊(duì)伍OnCall

2名全職的神經(jīng)介入醫(yī)生

1名技師

2-3名護(hù)士

專用神經(jīng)介入手術(shù)DSA

1名麻醉師（局麻全麻）神經(jīng)ICU

24/7神經(jīng)外科OnCall如何建立腦卒中綠色通道AIS血管內(nèi)治療需要一支小分隊(duì)24/7卒中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)50調(diào)查表法系統(tǒng)追蹤法分別模擬病人自行來院至門診、急診或由120送至急診就診，用系統(tǒng)追蹤法對(duì)分診、掛號(hào)、檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的申請(qǐng)、標(biāo)本采集及運(yùn)送、病人準(zhǔn)備、頭顱CT檢查與讀片、知情同意、開具處方、藥品配送、病人護(hù)送、監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備等溶栓前階段的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了追蹤，對(duì)患者、醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)師、放射影像醫(yī)師和技師的工作流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行了梳理，采集每個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間的基線值（包括最短時(shí)間和中位時(shí)間）調(diào)查表法51時(shí)間追蹤表

OnsettoNeedle:min姓名：年齡：住院號(hào)：記錄日期：記錄人：****以下既往史若有則在框里打鉤****吸煙□高血壓病□糖尿病□冠心病□房顫□既往卒中史/TIA□患者起病時(shí)間≤3h□＞3h□

患者到達(dá)急診室時(shí)間（急診病歷本上可見）

急診醫(yī)生到達(dá)時(shí)間（按接到電話的時(shí)間）

卒中小組到達(dá)時(shí)間（按你本人到達(dá)急診室的時(shí)間）

化驗(yàn)送出時(shí)間（按急診護(hù)士送出血樣本的時(shí)間，問護(hù)士）

出發(fā)檢查時(shí)間（護(hù)士開始拉床的時(shí)間）

****再次確認(rèn)知情同意****檢查結(jié)束時(shí)間（病人從檢查機(jī)器上搬回到床上后那刻）

****若溶栓，打85323120告知護(hù)士********記錄患者體重：kg****到達(dá)病房時(shí)間（病床拉入10樓大門那一刻）

檢查結(jié)果出來的時(shí)間（按電腦查詢最晚的一項(xiàng)檢查的時(shí)間）

溶栓時(shí)間（推首劑時(shí)間）

首劑劑量（詢問神內(nèi)ICU護(hù)士）：總劑量（詢問神內(nèi)ICU護(hù)士）：時(shí)間追蹤表52**如果溶栓流程中斷，請(qǐng)?jiān)谙路綐?biāo)明中斷時(shí)段并記錄原因**流程中斷原因：腦梗但無溶栓指征□出血□考慮其他疾病□其他原因

急診一喚醫(yī)生：檢查技師：檢查類型：CT平掃□MRI平掃□CTP□MRP□**請(qǐng)將下圖中的時(shí)間計(jì)算出來寫在右側(cè)括號(hào)，并在中間圖表上直觀地標(biāo)記**

①入急診-急診醫(yī)師接診

（）

②入急診-患者出發(fā)檢查

（）

③入急診-患者完成檢查

（）

④入急診-溶栓時(shí)間

（）

102030405060708090100110120

請(qǐng)用一條豎線將所花時(shí)間標(biāo)記在上圖中，白色（若行CT）或點(diǎn)狀（若行MRP）框代表“達(dá)標(biāo)時(shí)間”，若超過，請(qǐng)?jiān)谙卤碇刑顚憰r(shí)間“不達(dá)標(biāo)”（灰色框）的原因（①②③④代表上圖四個(gè)時(shí)間段）①（目標(biāo)＜10min）②（目標(biāo)＜25min）③（目標(biāo)＜45/60min）④（目標(biāo)＜55/75min）**如果溶栓流程中斷，請(qǐng)?jiān)谙路綐?biāo)明中斷時(shí)段并記錄原因**流程53DNT

<60min評(píng)估及血液檢查：10分鐘CT檢查：15分鐘神內(nèi)評(píng)估：10分鐘入住神內(nèi)ICU：10分鐘45分鐘54如何建立腦卒中綠色通道DNT

<60min評(píng)估及血液檢查：10分鐘CT檢查：15分54NumbersoftakingthrombolytictherapyYearsNumbersAdmitintoGreenchannel20111423.8%20122135.8%20132437.5%20144246.9%20156175.0%Mechanicalthrombectomy15cases,6casesofarterialthrombolysisin201512如何建立腦卒中綠色通道Numbersoftakingthrombolytic55急性腦卒中治療：這條小魚在乎急性腦卒中治療：這條小魚在乎56腦梗死再灌注治療腦梗死再灌注治療57腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)頭號(hào)健康殺手卒中已成為我國(guó)首位致死原因12010年中國(guó)前三位致死疾病卒中（170萬人）冠心?。?3.4萬人）惡性腫瘤（94.87萬人）3/4卒中患者出現(xiàn)不同程度的殘疾2每4名患者中，有3名出現(xiàn)不同程度殘疾每年用于卒中醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)400億元3Lancet.2013;381:1987-2015.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2LiuL,etal.Stroke.2011;42:3651-3654背景有理可循腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)頭號(hào)健康殺手卒中已成為我國(guó)2010年中國(guó)前58血栓形成是缺血性卒中的直接原因血栓堵塞血管血流減少背景有理可循血栓形成是缺血性卒中的直接原因血栓堵塞血管血流減少背景有理59急性缺血性卒中大量神經(jīng)元喪失SaverJF.Stroke2006;37:263-266神經(jīng)元喪失突觸喪失加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時(shí)每分鐘190萬140億3.1周每小時(shí)1.2億8300億3.6年背景有理可循急性缺血性卒中大量神經(jīng)元喪失SaverJF.Stroke60早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)2缺血半暗帶(可逆性腦損傷)2未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡1早期再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷2SaverJF.Stroke2006;37:263-6GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-35缺血半暗帶背景有理可循早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵缺血中心區(qū)缺血半暗帶未611.靜脈溶栓（超聲輔助溶栓）2.動(dòng)脈內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓（橋接治療）導(dǎo)絲球囊碎栓機(jī)械取栓（merci/penumbra,

solitaire/trevo）急診支架血管再通的方式背景有理可循1.靜脈溶栓（超聲輔助溶栓）血管再通的方式背景有理可循62再灌注治療方式的選擇背景-有理可循決策-有法可依治療-有據(jù)可查背景有理可循再灌注治療方式的選擇決策-有法可依治療-有據(jù)可查背景有理可63政府導(dǎo)向：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提倡構(gòu)建全國(guó)心腦血管病醫(yī)療救治體系2015年3月發(fā)布，該通知強(qiáng)調(diào)：一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量“省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要充分發(fā)揮國(guó)家級(jí)、省級(jí)行業(yè)組織、質(zhì)控中心等專業(yè)作用，加強(qiáng)對(duì)急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展急性心腦血管疾病醫(yī)療救治工作的指導(dǎo)和考核，……逐步形成規(guī)范的胸痛中心、卒中中心診療模式。要將符合醫(yī)療救治條件的急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院名單以多種形式及時(shí)向社會(huì)公布?！彼?、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育通過了《急性腦卒中患者區(qū)域協(xié)同急救技術(shù)方案》《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升

急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕如何建立腦卒中綠色通道64政府導(dǎo)向：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提倡構(gòu)建全國(guó)心腦血管病醫(yī)療救治體系201組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務(wù)，包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和花費(fèi)效果合適的措施縮短入院到CT檢查和治療的時(shí)間快速神經(jīng)科評(píng)價(jià)更多的病人收入急性卒中單元減少死亡率和致殘率減少醫(yī)療成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好處？卒中中心建設(shè)的緊迫性多學(xué)科并肩作戰(zhàn)如何建立腦卒中綠色通道組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式什么是卒中中心？建立卒中中心有什65

如何建立一個(gè)通暢的卒中綠色通道？如何建立一個(gè)通暢的卒中綠色通道？661.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.急性腦卒中院內(nèi)救治的目標(biāo)：黃金1小時(shí)背景有理可循入院到溶栓治療時(shí)間(DNT)≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者盡快血管開通MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.1.JauchEC,etal.Stroke.20671.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。2.醫(yī)生接診后，5-10分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫。3.初步NIHSS評(píng)分，快速血糖監(jiān)測(cè)除外低血糖，立即通知住院總。開出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預(yù)約）。急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時(shí)開通肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水。所有檢查申請(qǐng)單蓋“急診溶栓”樣章。急診科職責(zé)實(shí)施有法可依1.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。急診科職責(zé)實(shí)施68如何實(shí)踐？------程序化卒中治療策略如何實(shí)踐？69快速識(shí)別卒中FASTFacialweakness(面部無力)能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness(上肢無力)雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems(語言問題)能清楚說話和理解言語嗎Testallthreesympoms(檢查所有上述癥狀)實(shí)施有法可依快速識(shí)別卒中FASTFacialweakness(面部無70確定發(fā)病時(shí)間患者最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而非發(fā)現(xiàn)時(shí)間盡可能根據(jù)最后正常時(shí)間推斷發(fā)病時(shí)間實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間確定發(fā)病時(shí)間患者最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而非發(fā)現(xiàn)時(shí)間實(shí)施有71病例介紹急診(7:30am)收女性患者，76歲6:00am晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力、言語不清5:20am如廁時(shí)一切正常請(qǐng)問——實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間病例介紹實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間72Q1.根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為6:00am5:20am不能確定實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間解釋：患者凌晨5:20am如廁時(shí)處于正常狀態(tài)，清晨6:00am起床時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體無力。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時(shí)間,也就是其最后一次如廁時(shí)間5:20amQ1.實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間解釋：患者凌晨5:20am73基于發(fā)病時(shí)間的卒中治療策略實(shí)施有法可依66后循環(huán)卒中12小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓有禁忌癥：機(jī)械取栓有禁忌癥：機(jī)械取栓是否需要緊急干預(yù)呼叫急診卒中團(tuán)隊(duì)？基于發(fā)病時(shí)間的卒中治療策略實(shí)施有法可依66后循環(huán)卒中12小74出血性卒中OR缺血性卒中?CT:高密度OR低密度？實(shí)施有法可依確定發(fā)病時(shí)間確定卒中類型出血性卒中OR缺血性卒中?CT:高密度OR低密度？實(shí)施75實(shí)施有法可依神經(jīng)內(nèi)科住院總職責(zé)Part11.溶栓小組成員陪同患者行頭CT檢查或頭MRI。2.CT室醫(yī)生接到有“急診溶栓”字樣的申請(qǐng)單，立即檢查，并出示急診報(bào)告，提示有無出血及其它病變。（要求30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報(bào)告）。3.溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。實(shí)施有法可依神經(jīng)內(nèi)科住院總職責(zé)Part11.溶栓小組成76任何情況下首選頭顱Ct平掃不要為了多模態(tài)影像而完成多模態(tài)影像可在不增加DNT基礎(chǔ)上完成多模態(tài)影像盡快明確卒中機(jī)制，選擇合適的再通治療方法實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)任何情況下首選頭顱Ct平掃實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)77鑒別腦出血可能發(fā)現(xiàn)：早期腦缺血改變（灰質(zhì)－白質(zhì)分界的消失＝不可逆損傷）缺血最嚴(yán)重區(qū)域首先出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)差預(yù)測(cè)溶栓出血和再閉塞薄層Ct平掃可能提高早期腦卒中敏感性實(shí)施有法可依頭顱CT平掃的意義PostgradMedJ2010;86:409e418對(duì)于急性腦卒中提高警惕性，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，了解常見的腦溝腦回位置，注意雙側(cè)對(duì)比。鑒別腦出血實(shí)施有法可依頭顱CT平掃的意義Postgrad78實(shí)施有法可依實(shí)施有法可依79頭顱Ct平掃頭顱Ct平掃／DWI+CTA／MRA評(píng)估側(cè)枝循環(huán)方法包括：多相位CTACt灌注成像匹配MRI

PWI－DWI匹配T2FLAIR實(shí)施有法可依多模態(tài)影像確定發(fā)病機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療頭顱Ct平掃實(shí)施有法可依多模態(tài)影像確定發(fā)病機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治80一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究認(rèn)為:rCBF為0.20是缺血腦組織存活的最低域值,當(dāng)rCBF<0.20時(shí),腦組織出現(xiàn)梗死；rCBF在0.20---0.35之間,提示缺血半暗帶的存在。另一方法是根據(jù)rCBF和rCBV不匹配來判斷。當(dāng)缺血的腦組織rCBF和rCBV均下降提示其為梗死區(qū)域；rCBF下降而rCBV正?；蛘咻p度增加,則提示為缺血半暗帶。實(shí)施有法可依多模態(tài)腦CT預(yù)測(cè)缺血半暗帶一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究認(rèn)為:rC81溶栓越早獲益越多靜脈溶栓有很明顯的時(shí)間依賴性，時(shí)間越早，獲益越多。RT－PA的療效有時(shí)間依賴性。治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，患者到院后至RT－Pa溶栓治療時(shí)間（DNT）時(shí)間應(yīng)當(dāng)控制在60分鐘之內(nèi)（Ia證據(jù)，新推薦）不要為了多模態(tài)而多模態(tài)實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)溶栓越早獲益越多實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)82缺血性卒中溶栓前評(píng)估實(shí)施有法可依評(píng)估內(nèi)容NIHSS評(píng)分臨床癥狀輔助檢查結(jié)果凝血血小板溶栓前評(píng)估Tips：抽血檢查的時(shí)機(jī)缺血性卒中溶栓前評(píng)估實(shí)施有法可依評(píng)估內(nèi)容溶栓前評(píng)估Tips83NIHSS評(píng)分實(shí)施有法可依溶栓前評(píng)估實(shí)施有法可依目前世界上較為通用的、簡(jiǎn)明易行的腦卒中評(píng)價(jià)指標(biāo)較為全面的評(píng)價(jià)了腦卒中后的功能障礙，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)客觀，可操作性強(qiáng)NIHSS評(píng)分實(shí)施有法可依溶栓前評(píng)估實(shí)施有法可依目前世84NIHSS可預(yù)測(cè)卒中溶栓后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42實(shí)施有法可依NIHSS可預(yù)測(cè)卒中溶栓后30天死亡率JAmHeart85靜脈溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓適應(yīng)癥1臨床診斷腦梗死2CT排除顱內(nèi)出血無大面積腦梗死3年齡18-80歲4卒中癥狀體征持續(xù)至少1小時(shí)，治療前無明顯改善5發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)首選靜脈溶栓6NIHSS評(píng)分＜20分，或≥2分

實(shí)施有法可依靜脈溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓適應(yīng)癥實(shí)施有法可依86靜脈溶栓禁忌癥1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍變大）、急性低密度病灶>MCA供血范圍的1/3,或腦溝消失，顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作

3.3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心急梗死病史（陳舊小腔隙性腦梗死除外）4.3月內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大手術(shù)5.目前或者6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病6.既往有顱內(nèi)出血病史，或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依靜脈溶栓禁忌癥靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依877.體檢發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)8.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病9.有腦卒中病史，并伴有糖尿病（謹(jǐn)慎）10.嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）11.出血性視網(wǎng)膜病變或者其他出血性眼部病變史12.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心包炎13.延長(zhǎng)的或者創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇（>2min）,過去10天內(nèi)分娩或者近期非壓迫血管的穿刺14.急性胰腺炎、已經(jīng)證實(shí)的潰瘍性胃腸疾?。?個(gè)月內(nèi)）靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依7.體檢發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)靜脈溶栓的排除標(biāo)8815.妊娠期或者哺乳期16.動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、或具有增加出血危險(xiǎn)的腫瘤17.已經(jīng)口服抗凝藥（如華法令），且INR>1.7；或者48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）18.近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，已獲得凝血結(jié)果顯示PT＞15S或APTT延長(zhǎng)（治療前48h避免應(yīng)用抗凝藥物，24h內(nèi)避免阿司匹林）19.血小板計(jì)數(shù)<100x10920.積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制：間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測(cè)得的收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥100mmHg。21.血糖<2.7mmol/L，或血糖＞22.2mmol/L。靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依15.妊娠期或者哺乳期靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有法可依89篩選合適的病人改良RANKIN評(píng)分，預(yù)測(cè)mRS評(píng)分大于3分，獲益大抓重點(diǎn)，多比喻，用圖表，縮短知情同意談話時(shí)間知情談話的要點(diǎn)：1.簡(jiǎn)單明了的腦卒中病情解釋，致殘率、致死率高2.溶栓治療是目前國(guó)際上唯一推薦最有效的治療方法，解釋下靜脈溶栓3.溶栓治療獲益：獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍，每3人中有一人獲益4.溶栓治療后患者可能獲得的良好預(yù)后恢復(fù)社會(huì)功能，不溶栓結(jié)局可能如何5.溶栓治療的黃金時(shí)間，每耽擱1分鐘就有190萬個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡，時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命。實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)

佛度有緣人篩選合適的病人實(shí)施有法可依流程優(yōu)化重點(diǎn)90溶栓藥物治療方法尿激酶：3h：100萬U，3-6h：150萬U或100萬U-150萬U，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。

靜脈溶栓實(shí)施方法實(shí)施有法可依溶栓藥物治療方法靜脈溶栓實(shí)施方法實(shí)施有法可依91動(dòng)脈溶栓實(shí)施有法可依動(dòng)脈溶栓的PROTACT研究2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》倡導(dǎo)的也是一個(gè)類似于橋接治療的理念：I/C動(dòng)脈溶栓需在有資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的卒中中心進(jìn)行；I/A支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器（Merci）；IIa/B單用機(jī)械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用是合理的；IIb/B有靜脈溶栓禁忌癥患者，使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的選擇。動(dòng)脈溶栓實(shí)施有法可依動(dòng)脈溶栓的PROTACT研究2013A92動(dòng)脈取栓適用于靜脈溶栓禁忌的患者實(shí)施有法可依動(dòng)脈取栓適用于靜脈溶栓禁忌的患者實(shí)施有法可依93動(dòng)脈溶栓的實(shí)驗(yàn)實(shí)施有法可依動(dòng)脈溶栓的實(shí)驗(yàn)實(shí)施有法可依94動(dòng)脈取栓的動(dòng)畫實(shí)施有法可依動(dòng)脈取栓的動(dòng)畫實(shí)施有法可依95血管再通≠再灌注

血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌注。如在大的閉塞性病變中，由于遠(yuǎn)端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，這種情況即為無復(fù)流現(xiàn)象。近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血。

缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。如果有充分的側(cè)支循環(huán)，則即使無再通，局部腦組織也有較好的血液灌注，不會(huì)有腦組織的損傷。實(shí)施有法可依血管再通≠再灌注血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或9644歲男，主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后，突發(fā)左側(cè)肢體無力，意識(shí)喪失2小時(shí)贏得了戰(zhàn)役，不一定贏得了戰(zhàn)爭(zhēng)44歲男，主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后，突發(fā)左側(cè)肢體無力，意識(shí)喪失2小時(shí)97發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：一般注意事項(xiàng)密切監(jiān)測(cè)BP24小時(shí)內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管24小時(shí)內(nèi)盡量避免下鼻飼管24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)用阿司匹林或抗凝制劑避免過度降低血壓注意檢查有無低血糖實(shí)施有法可依發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：一般注意事項(xiàng)實(shí)98標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：溶栓過程中注意監(jiān)測(cè)溶栓期間-密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)，BP,HR測(cè)血壓q15minx2h，q30minx6hq60minx16h測(cè)脈搏和呼吸q1hx12hq2hx12h神經(jīng)功能評(píng)分q1hx6h，q3hx2h卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)查CT，否則在24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT實(shí)施有法可依標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：溶栓過程中注意監(jiān)測(cè)實(shí)施有法可99標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)維持血壓低于180/100mmHg2次或者持續(xù)收縮壓>185mmHg,或舒張壓＞110mmHg可選擇拉貝洛爾或?yàn)趵貭柨刂蒲獕骸ＰЧ患芽蛇x用硝普鈉RT-PA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24h24h后復(fù)查CT/MRI不可合并使用的藥物：24h內(nèi)避免肝素和抗血小板藥物，24h后復(fù)查CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血。禁用普通肝素，降纖及其他溶栓藥物。實(shí)施有法可依標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)維持血壓低于180/100mmHg實(shí)施100發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：出現(xiàn)下列情況，停止輸注過敏反應(yīng)顯著的低血壓、舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4分）血壓大于185/110mmHg，持續(xù)存在嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血等實(shí)施有法可依發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：實(shí)施有法可依101發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：癥狀惡化的處理評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT急查凝血相纖維蛋白原,PT，PTTFBC,必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板等特殊功能指標(biāo)積極準(zhǔn)備動(dòng)脈橋接溶栓及取栓實(shí)施有法可依發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓：實(shí)施有法可依102介入溶取栓后續(xù)監(jiān)測(cè)實(shí)施有法可依持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)血壓冰帽物理降溫，必要時(shí)冬眠適量激素，白蛋白目的：降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦灌注介入溶取栓后續(xù)監(jiān)測(cè)實(shí)施有法可依持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛103下列癥狀之一需要考慮卒中1.突發(fā)一側(cè)肢體（伴或不伴面部）麻木或無力2.突發(fā)一側(cè)面部麻木或口角歪斜3.突發(fā)說話不清或理解語言困難4.突發(fā)雙眼向一側(cè)凝視5.突發(fā)單或雙眼視力喪失或模糊6.突發(fā)眩暈或嘔吐7.突發(fā)嚴(yán)重頭痛、或嘔吐8.突發(fā)意識(shí)障礙或嘔吐院內(nèi)-加強(qiáng)高危人群早期卒中識(shí)別如何建立腦卒中綠色通道下列癥狀之一需要考慮卒中院內(nèi)-加強(qiáng)高危人群早期卒中識(shí)別如何建104流程總結(jié)：縮短延誤時(shí)間永遠(yuǎn)是追求的第一要素提高分診級(jí)別：腦卒中分診級(jí)別同急性心梗和急診創(chuàng)傷準(zhǔn)備預(yù)先印制的溶栓手冊(cè)和劑量表抓住重點(diǎn)，減少病史詢問時(shí)間和醫(yī)患溝通時(shí)間預(yù)檢通知神內(nèi)住院總或值班二線

同時(shí)協(xié)助家屬掛號(hào)，護(hù)士抽血，家屬送檢。建立靜脈通路同時(shí)準(zhǔn)備CT檢查。影像評(píng)估

住院總陪同并現(xiàn)場(chǎng)決策

有指征的患者同時(shí)通知介入小組成員

并微信上傳CT片。開住院證。處理措施預(yù)先準(zhǔn)備溶栓藥物，溶栓陣地前移如何建立腦卒中綠色通道流程總結(jié)：縮短延誤時(shí)間永遠(yuǎn)是追求的第一要素提高分診級(jí)別：105AIS血管內(nèi)治療需要一支小分隊(duì)

24/7卒中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生

24/7卒中神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士

24/7頭顱CT平掃/CIA/CTP

24/7神經(jīng)介入隊(duì)伍OnCall

2名全職的神經(jīng)介入醫(yī)生

1名技師