病毒性肺炎中的抗生素使用時(shí)機(jī)

病毒性肺炎中的抗生素使用時(shí)機(jī)第一頁(yè)，共二十頁(yè)。發(fā)病季節(jié)：病毒性肺炎流行有季節(jié)性流感病毒：秋冬交替呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus,RSV)：每年或每隔1年的晚秋鼻病毒(Humanrhinovirus,HRV)：秋、春季流行副流感病毒(Parainfluenzavirus,PIV)、腺病毒(Adenovirus,ADV)：全年病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)第二頁(yè)，共二十頁(yè)。臨床表現(xiàn)：難以區(qū)分，互相重疊當(dāng)“季節(jié)性流感”患者高熱3d伴咳嗽、咳痰、呼吸困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度懷疑重度甲流感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征第三頁(yè)，共二十頁(yè)。血常規(guī)：病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低，中性粒細(xì)胞比例正?；驕p低

細(xì)菌性肺炎：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征第四頁(yè)，共二十頁(yè)。病毒性肺炎：間質(zhì)滲出性病變或支氣管周圍浸潤(rùn)

細(xì)菌性肺炎：肺泡滲出性病變兩者互相重疊，病毒感染患兒會(huì)有肺泡的浸潤(rùn)，其比值達(dá)49%，甚至更高；細(xì)菌感染時(shí)會(huì)少量病人（8%）單單表現(xiàn)為間質(zhì)性疾病

病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-影像學(xué)第五頁(yè)，共二十頁(yè)。RuuskanenO,LahtiE,JenningsLC,MurdochDR.Viralpneumonia.

Lancet,2011,377:1264–1275.單憑胸部影像學(xué)不能診斷病毒性肺炎第六頁(yè)，共二十頁(yè)。重型甲型H1N1流感第七頁(yè)，共二十頁(yè)。病毒病原學(xué)診斷依賴于病毒培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)、核酸檢測(cè)等方法國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床實(shí)驗(yàn)室，病毒檢測(cè)技術(shù)均比較成熟國(guó)內(nèi)病毒檢測(cè)技術(shù)普及程度低，全國(guó)的大型綜合醫(yī)院大多沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行臨床呼吸道病毒檢測(cè)，呈現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)現(xiàn)象。少數(shù)開(kāi)展病毒檢測(cè)的醫(yī)院，病毒檢測(cè)手段相對(duì)單一，較少應(yīng)用病毒診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”－病毒分離，多數(shù)僅應(yīng)用一至兩種病毒學(xué)檢測(cè)方法，如免疫熒光（IF）檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒抗原、分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)病毒核酸或血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)病毒特異性IgM抗體等。但都部分地受到敏感性低、價(jià)格昂貴、商品化試劑缺乏、實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地的特殊要求等限制。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷第八頁(yè)，共二十頁(yè)。鑒別診斷第九頁(yè)，共二十頁(yè)。細(xì)菌與病毒混合感染或病毒感染后發(fā)生細(xì)菌二重感染的現(xiàn)象，混合感染比例各有不同

在1957、1968年流感流行期間，研究人員發(fā)現(xiàn)致死性肺炎的病人中，70％存在繼發(fā)性細(xì)菌感染Falsey等發(fā)現(xiàn)40%的住院病毒性感染病人確診有細(xì)菌感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染第十頁(yè)，共二十頁(yè)。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒感染后，可誘導(dǎo)細(xì)菌粘附、侵入和引起疾病呼吸道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞對(duì)重疊感染起到主要協(xié)同作用還有一部分細(xì)菌性CAP可能出現(xiàn)在病毒感染之后，只是由于病毒在初始幾天內(nèi)已經(jīng)被清除，在診斷時(shí)未被檢測(cè)到第十一頁(yè)，共二十頁(yè)。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染與重癥肺炎有明顯相關(guān)性存在細(xì)菌與病毒混合感染多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加混合感染比病毒或細(xì)菌單獨(dú)感染能夠引起更嚴(yán)重的疾病第十二頁(yè)，共二十頁(yè)。FalseyAR,etal.Bacterialcomplicationsofrespiratorytractviralillness:acomprehensiveevaluation.TheJournalofInfectiousDiseases2013;208:432–41.病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染第十三頁(yè)，共二十頁(yè)。目前研究現(xiàn)狀總結(jié)理論上說(shuō)，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗菌藥物。病毒性肺炎診斷困難排除細(xì)菌性性肺炎基本不可能出現(xiàn)重癥感染危及生命對(duì)于重癥甲流的治療，為挽救生命，大多學(xué)者認(rèn)為抗病毒、抗生素治療必不可少抗菌藥物仍可經(jīng)驗(yàn)性使用第十四頁(yè)，共二十頁(yè)。重癥病毒性肺炎重癥流感病毒感染的患者會(huì)在入院l-2天內(nèi)病情快速惡化，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡在氣管插管機(jī)械輔助通氣和大量激素使用后，勢(shì)必會(huì)引起繼發(fā)性細(xì)菌感染或難治性院內(nèi)感染第十五頁(yè)，共二十頁(yè)。重癥病毒性肺炎大部分重癥甲流患者胸片斑片狀浸潤(rùn)影改變、血象中性粒細(xì)胞比率增高、機(jī)械通氣治療等，不能除外細(xì)菌、真菌乃至非典型病原體感染因此重癥患者一般給予抗生素治療抗生素必須及時(shí)合理使用，并覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、真菌等第十六頁(yè)，共二十頁(yè)。重癥病毒性肺炎在無(wú)明確感染指征使用廣譜抗生素或預(yù)防性抗感染，甚至加用抗真菌藥、大量糖皮質(zhì)激素，容易造成菌群失調(diào)與真菌感染，導(dǎo)致難治性感染而死亡如在發(fā)病初期無(wú)明顯細(xì)菌感染征象，也應(yīng)嚴(yán)格控制抗生素使用，尤其是廣譜抗生素第十七頁(yè)，共二十頁(yè)。臨床實(shí)踐建議-臨床特征體溫降至正常后再度發(fā)熱，咳嗽加重，痰白色轉(zhuǎn)黃色，全身中毒癥狀嚴(yán)重；肺部體征增多，呼吸困難加重，發(fā)紺明顯白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)由少到多胸部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影痰液連續(xù)2次分離到相同致病菌，或其他方法證實(shí)的致病菌。第十八頁(yè)，共二十頁(yè)。臨床實(shí)踐建議-CRP通常以8mg/L作為判別細(xì)菌與病毒感染的臨界點(diǎn)，≥8mg/L判為細(xì)菌感染，<8mg/L判為病毒感染如結(jié)合降鈣素原(PCT)則準(zhǔn)確率會(huì)更高。CRP局限性不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤(rùn)、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)CRP水平也可能升高；在免疫抑制狀態(tài)(如使用糖皮質(zhì)激素治療)時(shí)，CRP水平下降

第十九頁(yè)，共二十頁(yè)。臨床實(shí)踐建議-PCTPCT濃度＜0.1ng/mL，細(xì)菌感染非常不可能，避免使用抗生素PCT濃度（0.1～0.25）ng/mL，細(xì)菌感染不可能