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醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度資料僅供參考文件編號(hào):2022年4月醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度版本號(hào):A修改號(hào):1頁次:1.0審核:批準(zhǔn):發(fā)布日期:三級(jí)醫(yī)師查房制度一、目的為了確保各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé),保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平,制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、定義主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房流程標(biāo)準(zhǔn)。三、職責(zé)1.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制定和修訂三級(jí)醫(yī)師查房制度。2.臨床科室三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行三級(jí)查房制度。3.臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級(jí)查房制度的執(zhí)行。4.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院三級(jí)查房制度的執(zhí)行。5.主管院長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)部考核三級(jí)查房制度的執(zhí)行。四、程序1.“三級(jí)醫(yī)師”的任職條件(1)經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師,由所在科室提出、科主任審核簽字,醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn),獲得一級(jí)醫(yī)師任職資格。(2)取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,由所在科室提出,經(jīng)科主任審核、醫(yī)務(wù)部審核,主管院長批準(zhǔn),獲得二級(jí)醫(yī)師任職資格。(3)取得副主任醫(yī)師任職資格的醫(yī)師或?qū)I(yè)水平較高并取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,由所在科室提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核,主管院長批準(zhǔn),獲得三級(jí)醫(yī)師任職資格。2.各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé)(1)一級(jí)醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作。采集病史,進(jìn)行物理檢查,開具基本輔助檢查,提出初步診斷,實(shí)行基本治療(處置)。按照規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書,向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的病情和診療情況,執(zhí)行二級(jí)以上醫(yī)師的指示。(2)二級(jí)醫(yī)師 二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作,參與特殊疑難患者,重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作,向三級(jí)醫(yī)師匯報(bào)工作,執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師的指示,決定正常出院患者。(3)三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決特殊疑難的患者,重大搶救患者的診斷、治療搶救及會(huì)診工作,決定非正常出院患者。(4)上級(jí)醫(yī)師與下級(jí)醫(yī)師之間關(guān)系具有下級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,不能承擔(dān)上級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé);具有上級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,根據(jù)科室工作安排,可以履行下級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)。下級(jí)醫(yī)師必須執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示,如下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或執(zhí)行了上級(jí)醫(yī)師的指示,其責(zé)任由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé);如下級(jí)醫(yī)師不按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,其責(zé)任由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。 上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查,對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作做出指示。3.三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)、時(shí)限和記錄次數(shù)(1)三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師每周查房≥2次,查房時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加;對(duì)一般病情的新入院患者,首次查房應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,78小時(shí)內(nèi)完成病程記錄;日常查房,每周至少有一次病程記錄;對(duì)危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房,必要時(shí)有病程記錄。(2)二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師每天查房1次,查房時(shí)應(yīng)有專業(yè)組的住院醫(yī)師參加;對(duì)一般病情的新入院患者,首次查房應(yīng)在患者入院12小時(shí)內(nèi)完成(夜間新患除外),48小時(shí)內(nèi)完成病程記錄;日常查房,每周至少有一次病程記錄;對(duì)危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房,必要時(shí)有病程記錄。
(3)一級(jí)醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師每天查房≥2次,對(duì)所管患者每天上午、下午各查房一次;住院醫(yī)師對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé);對(duì)新入院患者,首次查房應(yīng)在患者入院0.5小時(shí)內(nèi)完成,8小時(shí)內(nèi)完成病程記錄;日常查房,每日至少有一次病程記錄;對(duì)危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房,必要時(shí)有病程記錄。三級(jí)醫(yī)師首次查房、日常查房時(shí)間或次數(shù)表醫(yī)師級(jí)別首次查房病程記錄時(shí)間日常查房和病程記錄次數(shù)入院3日內(nèi)手術(shù)3日內(nèi)病情穩(wěn)定慢性病病情穩(wěn)定一級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理監(jiān)護(hù)病房一級(jí)醫(yī)師查房0.5小時(shí)一級(jí)醫(yī)師查房每天≥2次≥2次/日,必要時(shí)隨時(shí)記錄8小時(shí)1次/日1次/日1次/3日1次/5日≥1次/日≥2次/日,必要時(shí)隨時(shí)二級(jí)醫(yī)師查房12小時(shí)二級(jí)醫(yī)師查房每天1次≥1次/日,必要時(shí)隨時(shí)記錄48小時(shí)二級(jí)醫(yī)師查房記錄每周≥2次≥1次/日,必要時(shí)隨時(shí)三級(jí)醫(yī)師查房48小時(shí)三級(jí)醫(yī)師查房每周≥2次≥1次/日,必要時(shí)隨時(shí)記錄72小時(shí)三級(jí)醫(yī)師查房記錄每周≥1次必要時(shí)隨時(shí)4.三級(jí)醫(yī)師查房基本規(guī)范(1)查房前準(zhǔn)備提前安排好工作,有特殊事情需報(bào)主查人批準(zhǔn);查房前,在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù);下級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。(2)站位規(guī)定主任醫(yī)師站立于患者右側(cè);主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè);住院醫(yī)師站立于患者左側(cè),與主任醫(yī)師相對(duì);護(hù)士長站立于床尾;其余相關(guān)人員站于周圍,但應(yīng)與主要查房人員同意方可進(jìn)行。(3)查房程序住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題;查房時(shí)參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級(jí)發(fā)表意見;主持人應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見;查房報(bào)告病歷、討論、講解時(shí),均應(yīng)注意聲音清晰,使全體參加查房人員都能聽清楚。查房后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實(shí)記載,上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念,每查完一病人后,應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人,防止交叉感染。(4)查房紀(jì)律病歷不準(zhǔn)放在病床上,由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷,每查完一人將其病歷送還病歷車。注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度,凡對(duì)病人有不利影響的討論和對(duì)下級(jí)醫(yī)師的批評(píng)不應(yīng)在床前進(jìn)行,應(yīng)回辦公室集中討論。醫(yī)務(wù)人員要衣著整潔、佩帶胸卡。查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜,查房人員應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài),非特殊情況,參加人員不應(yīng)遲到,早退.處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。5.三級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容
(1)三級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療,并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展;審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作,包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo),重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。(2)二級(jí)醫(yī)師查房對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房;對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查;聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映;傾聽患者陳述;對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任;對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo);了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。(3)一級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)后患者,同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者;審查各種檢查
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