齊魯醫(yī)學急性心力衰竭的診資料

急性心力衰竭的診斷和治療上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學科王海嶸MD&PhD1急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!急性心力衰竭急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征?！靖攀觥?急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質性心血管疾病。對于在慢性心衰基礎上發(fā)生的急性心衰，經治療后病情穩(wěn)定，不應再稱為急性心衰。3急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!急性心衰的流行病學我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％，60歲以上者超過60％；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8天。心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；入院時的心功能都以Ⅲ級居多（42.5％～43.7％）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。4急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性左心衰竭的誘發(fā)因素嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥。心臟容量超負荷。急性心律失常：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩等。嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動。慢性心衰藥物治療缺乏依從性。5急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!左心衰發(fā)病機制示意圖急性原發(fā)性心肌損害急性左心室前負荷過重急性左心室后負荷過重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高6急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!7急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）2.急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。

8急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。血流動力學障礙：PCWP≥18mmHg，

心臟排血指數(shù)（CI）≤2.2L/min.m2。低氧血癥和代謝性酸中毒。9急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!超聲心動圖：可用以了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調?？蓽y定左室射血分數(shù)（LVEF），監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關的數(shù)據(jù)。

超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。10急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫；還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病。常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。11急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平有顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。12急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：

一般在發(fā)病后3～8h

升高，9～30h

達高峰，48～72h

恢復正常；

其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現(xiàn)時間與預后有關，出現(xiàn)早者預后較好。13急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!急性左心衰竭嚴重程度分級分級癥狀和體征I級無心衰II級有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2,可聞及奔馬律，胸片有肺淤血。III級嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2)。IV級心源性休克，低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。14急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!急性心力衰竭的診斷流程基礎心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X現(xiàn)檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%），超聲心電圖初步診斷（擬診)初始治療進一步治療有BNP/NT-proBNP考慮肺部疾患或其他疾病明確診斷，并作出心衰分級，評估嚴重程度、確定病因無正常異常15急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷右心室梗死伴急性右心衰竭：

典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：

典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、瀕死感、咳嗽咯血痰、發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。應與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等相鑒別。

16急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!17急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!18急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位，四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或其他襻利尿劑，嗎啡，毛花苷C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物。根據(jù)病情需要采取非藥物治療：主動脈內球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等。動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調整治療方案。初始治療進一步治療19急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!支氣管解痙劑：

0.25g氨茶堿以葡萄糖水稀釋后靜脈推注10min，4-6h后可重復一次；亦可應用二羥丙茶堿。

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。

20急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!奈西立肽：為重組人腦鈉肽，具有利鈉、利尿、松弛血管平滑肌、抑制醛固酮分泌的作用，阻滯急性心衰的惡性循環(huán)。

予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150μg.kg.-1min-1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。

療程一般3d，不超過7d。

21急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!左西孟旦鈣增敏劑；通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12-24μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1μg.kg.-1min-1靜滴，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負荷劑量。22急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!急性右心衰竭的藥物治療主要強調急性右心室梗死伴右心衰竭的治療擴容治療：如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎上首要治療是大量補液，可應用低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜滴，至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500-5000ml。對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應立即停止補液。此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張藥。

23急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!急性心力衰竭的非藥物治療主動脈內球囊反搏機械通氣血液凈化治療心室器械輔助裝置外科手術24急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!急性心衰的臨床分類根據(jù)病因、誘因、血流動力學與臨床特征作分類。急性左心衰竭：

（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰：

（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等25急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!應用負性肌力藥物：維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等。其他：大手術后；腎功能減退；支氣管哮喘發(fā)作；肺栓塞；高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等；心肌缺血（通常無癥狀）；老年急性舒張功能減退。

這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。26急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!左房壓力升高

肺靜脈壓力升高

肺毛細血管壓力升高

30mmHg

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽27急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）1.早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等。檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。28急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（3）3.心源性休克主要表現(xiàn)為持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下;或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺；②心動過速>110次/分；29急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!急性左心衰竭的輔助檢查心電圖：能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導，以及某些病因依據(jù)，如心肌缺血性改變、急性心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。

還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度。30急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!動脈血氣分析：急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。

應監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評價氧含量（氧合）和肺通氣功能。

還應監(jiān)測酸堿平衡狀況。31急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!心衰標志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進展。臨床意義：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；

如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。32急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T

或I（cTnT

或cTnI）：

其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。

急性心肌梗死時可升高3～5

倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；

慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；

重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn

水平可持續(xù)升高。33急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（3）肌紅蛋白：

其分子質量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5～2h

便明顯升高，5～12h

達高峰，18～30h

恢復，作為早期診斷的指標優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。

伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時血肌酐水平也會明顯增高。

34急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!急性左心衰竭嚴重程度分級分級皮膚肺部羅音I級干、暖無II級濕、暖有III級干、冷無/有IV級濕、冷有臨床程度分級：分級的標準主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者。35急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!急性左心衰竭的鑒別診斷支氣管哮喘:

多有反復發(fā)作史，肺部多表現(xiàn)為哮鳴音、干羅音無泡沫樣血痰。非心源性肺水腫（如成人呼吸窘迫綜合征）：呼吸困難和體位關系不大，血痰呈稀水樣而非泡沫樣，無頸靜脈怒張、奔馬律等。非心源性休克等疾病：

急性左心衰竭常伴肺淤血和肺水腫，其他原因休克不存在此類伴發(fā)現(xiàn)象。36急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!急性心力衰竭的治療治療目標控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因緩解各種嚴重癥狀穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡保護重要臟器如肺、腎、肝和腦，防止功能損害降低死亡危險，改善近期和遠期預后。

37急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!38急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!39急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!急性左心衰竭的藥物治療一般藥物：嗎啡：2.5-5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。首選呋塞米，先靜脈注射20-40mg，靜脈滴注5-40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。40急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!硝酸酯類：

硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10μg/min，最大劑量100~200μg/min；或硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h。硝普鈉：

宜從小劑量10μg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250μg/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。停藥應逐漸減量，以避免反跳現(xiàn)象。血管擴張藥物41急性心力衰竭的診資料共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!洋地黃類：輕度增加CO和降低左心室充盈壓。毛花甙C