齊魯醫(yī)學(xué)急性胸腹痛201704142003

1急性胸腹痛

（Acutechestandabdomenpain）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急診科李樹急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!病例女，67歲，右上腹疼痛2天。就診過程中，出現(xiàn)暈厥，查體：BP89/60mmHg,HR105bpm，右上腹壓痛。腹部超聲未見明顯異常，外科會診考慮膽囊炎。留觀，夜間煩躁，SBP70-90mmHg,奇脈。2返回急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!急性胸腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時(shí)捕捉新的信息3急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!急性胸腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。4急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性胸痛的病因胸壁病變心血管疾病肺部疾病其他皮膚及皮下組織疾病:皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪唛g神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛肌肉、骨骼病變：外傷、肋軟骨炎、流行性肌痛急性冠脈綜合征(ACS)急性主動脈夾層急性心包炎肺栓塞纖維蛋白性胸膜炎自發(fā)性氣胸縱隔氣腫食管疾?。菏彻芩毫?、食管炎、賁門失弛緩膈疝膽結(jié)石、膽囊炎精神性胸痛5急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!急性胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評估凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬高危狀態(tài)。急診科醫(yī)師目標(biāo)要識別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件。6急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度7急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!急性胸痛的診斷流程8急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!主動脈夾層

（AorticDissection）9急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!分型臨床常用DeBakey分型和Stanford分型10急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!臨床表現(xiàn)可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血11急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!輔助檢查胸片ECG血管造影DSACTAMRI12急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!急性腹痛

（Acuteabdomenpain）13急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!急性腹痛的病因腹腔內(nèi)疾病腹膜后疾病腹壁疾病全身其他系統(tǒng)疾病器官急性炎癥：胃/腸炎、胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎、出血壞死性腸炎等?？涨慌K器的阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、急性胃擴(kuò)張臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂、異位妊娠破裂等。血管阻塞：缺血性腸病、脾或腎栓塞、腹或胸主動脈瘤或夾層、門靜脈血栓形成等泌尿系結(jié)石腹膜后腫瘤、腎外傷、腎梗死腹壁疾?。喝绱靷⒛撃[、帶狀皰疹等。脊柱疾?。盒刈到Y(jié)核、腰椎退行性病變等。胸腔臟器疾?。悍窝住⒎喂Ｋ?、心絞痛、心梗、急性心包炎、心包填塞、胸膜炎、食管裂孔疝等。腹型過敏性紫癜糖尿病酸中毒尿毒癥鉛中毒血卟啉病等。14急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!常見臟器的牽涉痛(referredpain)部位15急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!急性闌尾炎

(Acuteappenditis)轉(zhuǎn)移性右下腹痛發(fā)熱+WBC升高壓痛、反跳痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）鑒別診斷：婦科疾病

外科疾病

內(nèi)科急腹癥：急性腸系膜淋巴結(jié)炎、局限性回腸炎16急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!消化道穿孔膈下游離氣體17急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!急性梗阻性化膿性膽管炎

(Acuteobstructiveandsuppurativecholangitis)膽道感染史Reynolds五聯(lián)征（腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制）B超：肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張治療原則：手術(shù)解除膽管梗阻、減輕膽管內(nèi)壓力和引流膽汁18急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!19急性胰腺炎的CT嚴(yán)重程度分級A級：正常胰腺；B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出；D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚；E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺膿腫急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!急性腸梗阻

(Acuteileus)典型臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣典型X線：可見多個(gè)氣液平面及脹氣腸袢鑒別診斷要解決的4個(gè)問題：機(jī)械性還是動力性腸梗阻單純性還是絞窄性腸梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻20急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!急性腸梗阻治療胃腸減壓是治療腸梗阻的最重要措施糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡抗感染對因治療21急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!急性腸系膜淋巴結(jié)炎

少見,可發(fā)生于任何年齡,但兒童多見。腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性闌尾炎。特點(diǎn)：1)多與上呼吸道感染同時(shí)存在；2)腹痛較輕；3)無固定壓痛點(diǎn)與腹肌緊張4)白細(xì)胞無顯著增多；5)腹痛多于短時(shí)間內(nèi)減輕或消失。22急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!常見腹痛原因23急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!急診胸腹痛診治過程中注意同一患者，不同的疾病均可導(dǎo)致胸腹痛。疾病在動態(tài)發(fā)展過程中，隨時(shí)評估，如消化性潰瘍合并穿孔。識別和評估急胸腹痛中的“危重癥”24急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!25急性胸痛

(Acutechestpain)急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!有助于胸痛鑒別診斷臨床表現(xiàn)疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史26急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!急診高危胸痛心源性：

急性冠脈綜合征

心臟壓塞非心源性：

急性主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸27急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!急診處理快速識別高危患者不能明確病因

建議留院觀察30min一次ECG2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物

28急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!病例男，61歲，既往高血壓病史?？人?、咳血，伴聲嘶、腹痛1天。查體：BP136/91mmHg,HR90bpm,左側(cè)中肺可聞及少許濕性啰音，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，余查體陰性。輔助檢查：胸片、胸CT、胸增強(qiáng)CT29急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!概述定義：血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)人主動脈壁中層形成夾層血腫，也有人稱為夾層動脈瘤(aneurysm)。病因：高血壓；動脈中層囊性變性、壞死；妊娠；主動脈粥樣硬化；先天性心血管疾病；感染；其他因素。30急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!臨床表現(xiàn)

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。31急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!臨床表現(xiàn)腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血32急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!急診處理一般治療鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛降壓：100/70mmHg降心率：50-60bpm禁用護(hù)凝藥物33急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!34病例女，18，頭暈、胸悶1小時(shí)來診，查體：血壓低、面色正常、腹部輕壓痛、HB低，ECG（－）但自述月經(jīng)正常。急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!臨床特點(diǎn)性別與年齡腹痛誘因緩急部位牽涉痛性質(zhì)陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性脹痛、無明確定位程度伴隨情況既往史35急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!急性彌漫性腹膜炎

（Acutediffuseperitonitis）原發(fā)性腹膜炎；繼發(fā)性腹膜炎表現(xiàn)：腹痛；消化道癥狀；感染中毒癥狀；腹膜炎體征（三聯(lián)征）。治療：(1)非手術(shù)治療：體位；禁食；胃腸減壓

；靜脈輸入晶體液、膠體液；補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)；抗生素的應(yīng)用；鎮(zhèn)痛。(2)手術(shù)治療：病灶處理；清理腹腔；引流36急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!胃十二指腸潰瘍并穿孔

(pepticulcerandperforation)潰瘍病史劍突下突發(fā)刀割樣疼痛板狀腹、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失X線：隔下游離氣體37急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!急性膽囊炎

(Acutecholecystitis)診斷：進(jìn)食油膩食物后急性右上腹疼痛墨菲征陽性WBC升高，超聲：膽囊壁增厚、膽囊增大、結(jié)石治療:臥床休息、禁食，解痙、鎮(zhèn)痛，抗感染治療手術(shù)治療38急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!急性胰腺炎（acutepancreatitis）誘因：膽道結(jié)石、暴飲暴食、飲酒。癥狀：疼痛向腰背部放射體征：壓痛，肌緊張和反跳痛，可腸鳴音減弱臨床分型：輕型急性胰腺炎(MAP)重癥胰腺炎(SAP)（局部并發(fā)癥、器官衰竭）輔助檢查：胰酶、血鈣、CT（標(biāo)準(zhǔn)，A-E級）39急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!急性胰腺炎（acutepancreatitis）治療動態(tài)監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛維持血容量抑制胰腺外分泌：禁食水、胃腸減壓；抑制胃酸；生長抑素抑制胰酶：加貝酯抗生素營養(yǎng)支持：早期TPN，后EN外科治療40急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!腸梗阻X線片41急性胸腹痛201704142003共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!

血管性腹痛

腸系膜動脈栓塞或血栓形成:急性梗死可有血便。腹痛重，與腹膜炎體征不符。腹主