齊魯醫(yī)學急診神經定位

神經系統(tǒng)定位診斷簡介周中和沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經內科急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!診斷思路定向診斷：確定是否為神經系統(tǒng)疾病，有無神經系統(tǒng)的定位癥狀和體征。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征，結合神經解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質和病因，即病因診斷。（外傷性、血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!神經系統(tǒng)疾病的癥狀缺失癥狀：如感覺喪失、肌肉癱瘓等。釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時肢體的肌張力增高、腱反射亢進和巴彬斯基征陽性；基底節(jié)病變所產生的手足徐動癥等；額葉釋放征。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!神經系統(tǒng)疾病的癥狀刺激癥狀：如癲癇、灼性神經痛等。斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴重損害時，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠隔部位神經功能短時喪失。如脊髓休克。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!定位診斷周圍性：顱神經：核性、核上性、核間性、核下性。周圍神經：根性、叢性、神經干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神經肌肉接頭

急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!感覺的分類

特殊感覺：視、聽、嗅、味一般感覺：淺感覺：痛、溫、觸覺深感覺：運動覺、位置覺、和振動覺復合感覺：形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!感覺障礙的定位診斷（1）末梢型：多發(fā)性神經炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。神經干型：受損周圍神經所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經、尺神經、股外側皮神經等）。后根型：根性疼痛急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!感覺障礙的定位診斷（3）腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側顱神經感覺障礙和對側肢體的痛、溫覺障礙。丘腦型：對側偏身深淺感覺缺失。內囊：對側偏身深淺感覺缺失。皮質型：單肢感覺缺失，

皮質型感覺障礙的特點:出現(xiàn)精細性感覺（復合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等)急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!概論1．運動系統(tǒng)的組成：錐體束：下運動神經元上運動神經元錐體外系小腦系統(tǒng)2．主要癥狀：癱瘓急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!上運動神經元癱瘓定位診斷皮質：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側軀體有關的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內囊：三偏綜合征：對側肢體偏癱、對側偏身感覺障礙、對側同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側本平面的下運動神經元腦神經癱瘓及對側身體的上運動神經元癱瘓。脊髓:急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!面神經

周圍性中樞性額紋消失＋－皺眉不能＋－閉眼不全＋－露齒歪斜＋＋鼓腮受限＋＋吹哨不能

＋＋急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!真假球麻痹的鑒別

真球假球病變部位：Ⅸ、Ⅹ雙側皮質腦干束咽反射：消失存在病理性腦干反射：（掌頜反射）無有急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!大腦皮層損害的特征

急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!頂葉損害中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認、左右定向障礙、失寫及失算。視輻射受損產生對側同向偏盲或象限盲急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!顳葉損害顳葉后部（37區(qū)，顳枕交界）受損后產生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時，他能辨別對方講的是否正確。顳葉深部受損可產生偏盲或象限性盲。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!邊緣系統(tǒng)內臟腦或精神腦，包括邊緣葉（扣帶回、海馬回、鉤回），杏仁核、丘腦前核、乳頭體及丘腦下部其他結構。可能與以下功能有關：嗅覺、情緒、記憶、性行為、植物性機能。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!小腦1．小腦的主要功能是協(xié)調隨意運動、維持身體平衡和調節(jié)肌張力。2．小腦損害的三大主要癥狀（病灶同側）：①共濟失調：辨距不良（指鼻試驗、跟膝脛試驗）、輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側肢體意向性震顫。（病變：半球）②平衡障礙：Romberg試驗站立不穩(wěn)（病變：蚓部）、③肌張力降低：鐘擺膝。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!間腦間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。間腦腦損害的特征：對側偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對側軀干肢體自發(fā)性疼痛。對側肢體一過性或持久性輕偏癱。對側肢體共濟失調，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。丘腦下部綜合癥急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!基底節(jié)錐體外系蒼白球和黑質損害:肌張力增高、運動減少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運動增加等不自主運動。齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀：顱神經（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交叉性癱瘓即同側顱神經損害，對側癱瘓或感覺障礙。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!腦干主要的綜合征(1)Weber綜合征（中腦）：病灶側動眼神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側周圍性面癱、外展神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

脊髓受損時的特征：（1）節(jié)段性和傳導束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)：三大障礙二個異常①運動障礙；②感覺障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運動、內分泌及營養(yǎng)功能的異常

急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!脊髓半橫貫損害Brown-Sequard綜合征病灶同側：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側索中下行的血管舒縮纖維受損）。病灶對側：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側后索中上行）。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!縱向定位（1）1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運動神經元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側前角受損）或呃逆（膈神經受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!縱向定位（3）3．胸段（胸2－12）：胸髓是脊髓最長,血液供應較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運動神經元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經痛。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!縱向定位（5）4．腰膨大（腰1－骶2）：兩下肢下運動神經元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。胸12腰1：提睪反射消失腰1－3：產生下背痛并放射至大腿前內側，腰5骶1：則產生類似坐骨神經痛的癥狀。腰2－4：膝反射消失而跟腱反射增強。腰5骶1：跟腱反射消失。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!縱向定位（7）6．馬尾：髓外病變的特點癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經放射。癥狀和體征多為單側或雙側不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運動神經元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!髓內外病變的定位

髓內髓外根性痛少見多見感覺障礙向下發(fā)展向上發(fā)展感覺分離有無肌肉萎縮明顯不明顯錐體束征出現(xiàn)晚出現(xiàn)早、顯著尿潴留出現(xiàn)早出現(xiàn)晚急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!定位診斷中樞性：腦部：腦實質（皮質、腦干、小腦），腦膜。脊髓：上界和下界，髓內或髓外，硬膜內或硬膜外。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!感覺系統(tǒng)

急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!感覺系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)

破壞性癥狀：感覺缺失分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）刺激性癥狀：疼痛：主要是神經根、干病變受刺激所致其它：過敏、倒錯、過度、異常急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!感覺障礙的定位診斷（2）脊髓型：后角型：分離性感覺障礙前連合型：兩側對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離)后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內腫瘤早期。傳導束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失.急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!運動系統(tǒng)

急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!上下運動神經元癱瘓的鑒別下運動神經元癱瘓上運動神經元癱瘓組成脊髓前角腦神經運動核錐體束癱瘓范圍較局限較廣泛肌萎縮明顯不明顯肌張力降低增高腱反射降低或消失增強病理反射無有急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!顱神經1、顱神經分類：

感覺神經：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ運動神經：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ混合神經：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ含副交感纖維的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2、除了面神經和舌下神經只受對側核上纖維支配外幾乎所有顱神經的運動核，都受雙側核上纖維支配。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經球麻痹即延髓麻痹：三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進食困難。真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經受損所致,核下性受損特點假性球麻痹：是雙側皮質腦干束損害所致,核上性損害的特點

急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!Ⅻ舌下神經

中樞性癱瘓周圍性癱瘓神經元：上運動神經元下運動神經元病灶：對側同側肌萎縮：—+肌纖顫：—+伴發(fā)癥狀：偏癱不一定急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!額葉損害前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，。中央前回（運動中樞）：刺激性病變產生對側部分性運動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產生單癱。Broca區(qū)（額下回后部）：運動性失語。額葉中回后部有側視中樞，受損引起兩眼向病灶側同向斜視，刺激性病變則向病灶對側斜視。額葉性共濟失調。旁中央小葉受損產生尿失禁及雙下肢無力等。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!顳葉損害顳葉前部：刺激性病變產生顳葉性癲癇，主要為精神運動性發(fā)作。Wernick區(qū)（顳上回后部）：產生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內容，自己發(fā)言雖仍流利，但內容不正常，因為他也不能理解自己所言，在發(fā)音用詞方面有錯誤，別人完全聽不懂。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!枕葉損害主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認識不能、視物變形急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!內囊受損內囊全部損害時出現(xiàn)四偏綜合征1、錐體束受損，病灶對側上運動神經元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2、偏身感覺缺失（視丘輻射）3、病灶對側視野的同向偏盲（視輻射）4、病灶對側凝視麻痹急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!小腦3．小腦半球損害：同側共濟失調，肌張力降低。4．小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟失調一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!基底節(jié)錐體外系解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆狀核，后者分為殼核和蒼白球。錐體外系損害的二大類癥狀：肌張力變化和不自主運動。1、肌張力變化有肌張力增強、減低、游走性增強或減低。2、不自主運動有震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、肌陣攣、扭轉痙攣及痙攣性斜頸等。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!腦干“三三”定位上下：中腦、腦橋、延髓顱神經：3－4動眼、滑車5－8三叉、外展、面、位聽

9－12舌咽、迷走、副、舌下前后：運動（皮質脊髓束）、意識（網狀激活系統(tǒng)）和感覺、顱神經核急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!腦干受損的一般癥狀雙眼垂直運動障礙（中腦頂蓋）凝視麻痹（腦橋側視中樞）雙眼視向癱瘓核間性凝視麻痹（內側縱束）意識障礙（網狀結構損害）去大腦強直發(fā)作（中腦）單側或雙側瞳孔縮小（交感神經，Horner征）假性球麻痹（末組顱神經核）中樞性高熱（下丘腦）上消化道出血、急性肺水腫（下丘腦）急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!腦干主要的綜合征(2)Wallenberg綜合征（延髓）：①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）：同側球麻痹，咽反射消失；②三叉神經脊束核、脊髓丘腦束：同側面部、對側偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損：同側小腦癥狀；⑤交感神經下行纖維受累：Horner征。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!脊髓損害的橫向定位1．后根：受損的節(jié)段內各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2．后角：產生同側節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3．灰質前連合：產生兩側對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4．前根和前角：支配相應的肌節(jié)下運動神經元性癱瘓。5．側角：植物神經功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!脊髓橫貫性損害

該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側上運動神經元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。急診神經定位共53頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!縱向定位（2）2．頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運動神經元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運動神