齊魯醫(yī)學(xué)急診呼吸道感染診治流程

急診呼吸道感染診治流程惠州市中心人民醫(yī)院急診科王國(guó)標(biāo)2015.4.10急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!急診必須重視感染的挑戰(zhàn)急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并感染占急診就診病因的位不同醫(yī)院有所不同，大約70%～80%呼吸道感染是急診科常見(jiàn)的感染性疾病我國(guó)每年因呼吸道感染到急診科就診的患者人數(shù)逐年增加一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!急診科CAP患者診治流程

1.病情評(píng)估2.確定治療方案3.治療療程4.再次評(píng)估急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!急診科肺炎就診率呈上升趨勢(shì)一項(xiàng)美國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，1993年-2008年，急診科肺炎就診率呈上升趨勢(shì)，由4.5%上升至5.3%美國(guó)患者就診率/每1000人(%)(年)P=0.055數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查報(bào)告(NHAMCS)1993年至2008年期間就診急診科的成人肺炎患者

Neuman,MarkIetal.Academicemergencymedicine:officialjournaloftheSocietyforAcademicEmergencyMedicine.2012;19(5):562-8.急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!急診科管理CAP患者建議

Leis,JeromeA/JAetal.

CMAJ.2012;184(5):559CAP威脅患者生命健康，治療方案是及時(shí)給予抗菌藥物治療重癥CAP患者，需早識(shí)別并及時(shí)轉(zhuǎn)診到重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)依據(jù)不同患者不同情況進(jìn)行治療前診斷檢查通過(guò)有效的評(píng)分系統(tǒng)，分流急診科CAP患者門診治療CAP患者需考慮肺炎鏈球菌耐藥因素急診科管理CAP患者急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!近年來(lái)，感染性疾病的不恰當(dāng)抗菌治療已日益受到關(guān)注，不恰當(dāng)?shù)目咕委煂?dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率上升也一直困擾著臨床醫(yī)生急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!我國(guó)急診科不恰當(dāng)抗菌治療可增加肺部感染患者住院天數(shù)平均住院天數(shù)不恰當(dāng)治療組(25．1d)顯著大于恰當(dāng)治療組(19．4d)對(duì)2009年1月至2010年12月急診收治肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，73例痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺部感染患者分為恰當(dāng)治療組和不恰當(dāng)治療組，總結(jié)臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后住院天數(shù)（天）蔣婕等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.P＜0.05急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!我國(guó)急診科對(duì)CAP患者的分流2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2)：128-129.1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，可確立CAP臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征或(和)聞及干、濕性啰音血WBC＞10x109/L或＜4x109胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液診斷尚不能確定病情不穩(wěn)定處于變化中有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能不具備及時(shí)隨診條件急診留觀年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素存在異常體征存在實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常住院治療入住ICU主要標(biāo)準(zhǔn):氣管插管機(jī)械通氣或膿毒性休克,需要血管收縮藥物次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率≥30次/min;PaO2/FiO2≤250;多葉、段性肺炎;意識(shí)障礙/定向障礙;氮質(zhì)血癥；白細(xì)胞減少癥；血小板減少癥；低體溫；低血壓,需要積極的液體復(fù)蘇滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或三條次要標(biāo)準(zhǔn)滿足兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!依據(jù)病情嚴(yán)重程度不同

合理進(jìn)行病原學(xué)檢查痰涂片及培養(yǎng)氣道內(nèi)吸取物及支氣管肺泡灌洗液(BALF)的涂片與培養(yǎng)血培養(yǎng)軍團(tuán)菌/肺炎鏈球菌抗體檢測(cè)胸腔積液培養(yǎng)等至少進(jìn)行血培養(yǎng)、嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈菌的尿抗原試驗(yàn)及痰培養(yǎng)陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2)：128-129.不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查門(急)診CAP患者急診住院CAP患者急診住院重癥CAP患者急診科CAP患者分流急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!目標(biāo)抗感染治療根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，但?bào)告結(jié)果耗時(shí)較長(zhǎng)，延誤急救時(shí)間經(jīng)驗(yàn)抗感染治療-參考當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學(xué)結(jié)果確立后，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥急診科臨床工作中時(shí)間是要素，必須在特定的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)疾病的診斷及治療，超過(guò)規(guī)定時(shí)間的救治常常效果欠佳，甚至治療失敗郭樹(shù)彬等.2009年北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國(guó)際高峰論壇翁心華等.現(xiàn)代感染病學(xué).1997急診科醫(yī)生如何選擇治療方案？急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!了解急診科病原構(gòu)成特點(diǎn)，選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，有效覆蓋所有可能致病菌，是挽救患者生命，減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!急診專家共識(shí)提出CAP門診患者治療方案(1)治療方案門診患者，既往健康，無(wú)耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)危險(xiǎn)因素方案一青霉素類，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀等方案二大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如頭孢拉定、頭孢克洛等方案四呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星等2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!治療方案門診患者有基礎(chǔ)疾病*或近三個(gè)月使用抗菌藥物方案一青霉素類(如大劑量阿莫西林)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二頭孢菌素類(如頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢泊污、頭孢丙烯等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診專家共識(shí)提出CAP門診患者治療方案(2)*基礎(chǔ)疾病：慢性心、肺、肝、腎疾病、糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、脾臟缺如、免疫抑制、3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗菌藥物提示對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥肺炎鏈球菌感染發(fā)生率較高的區(qū)域(如中國(guó)和大部分亞太地區(qū))的門診患者應(yīng)按有基礎(chǔ)疾病的門診治療方案：?jiǎn)为?dú)使用呼吸喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!急診專家共識(shí)提出入住ICU的CAP患者治療方案治療方案ICU患者(無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素)ICU患者(有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素)方案一青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星方案二頭孢菌素類(如頭孢噻肟、頭孢曲松等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素方案三厄他培南聯(lián)合阿奇霉素具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)入住ICU患者均為重癥患者，推薦聯(lián)合用藥方案急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!指南依據(jù)感染致病菌類型推薦

抗菌藥物治療療程肺炎鏈球菌性肺炎建議療程：藥物治療至熱退后72h金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌克雷伯菌屬建議療程：持續(xù)2周以上軍團(tuán)菌屬建議療程：10-21d肺炎支原體肺炎衣原體建議療程：10-14d2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!近年來(lái)，越來(lái)越多臨床證據(jù)表明，短療程與長(zhǎng)療程具有相同的療效，并且具有一定的優(yōu)勢(shì)降低醫(yī)療費(fèi)用短期療程優(yōu)勢(shì)提高患者依從性減少對(duì)正常菌群的破壞、減少耐藥篩選短期療程優(yōu)勢(shì)2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!住院CAP患者出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常超過(guò)24h平靜時(shí)心率≤100次／min平靜時(shí)呼吸≤24次／min收縮壓≥90mmHg不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正?？梢越邮芸诜幬镏委?，無(wú)精神障礙等情況住院CAP患者出院標(biāo)準(zhǔn)：ATS/IDSA2007年指南急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!小結(jié)

.經(jīng)驗(yàn)性抗感染是急診科不可回避的問(wèn)題，了解急診科病原構(gòu)成特點(diǎn)，選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，是挽救患者生命，減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素，推薦門診、住院、ICU(無(wú)銅綠假單胞菌感染因素)患者使用喹諾酮類(莫西沙星)急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!小結(jié)

必須熟悉選用抗菌藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)和藥物不良反應(yīng)，同時(shí)要考慮藥物的價(jià)格。據(jù)報(bào)道，經(jīng)驗(yàn)性用藥約占抗菌藥物總用量的30%-40%，有報(bào)告達(dá)70%以上，有明確指征僅占少數(shù)。盡量避免皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗菌素，較易引起耐藥和變態(tài)反應(yīng)。新霉素、桿菌肽、磺胺醋酰鈉可局部使用。急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!急性下呼吸道感染，特別是社區(qū)獲得性肺炎(CAP)又成為急診留觀、急診住院包括收入ICU患者的主要組成之一。研究顯示：75%CAP患者在急診進(jìn)行初始診斷和治療。因此提高CAP急診處理水平至關(guān)重要急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!目前我國(guó)CAP的急診診療仍不規(guī)范，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：濫用抗菌藥物，簡(jiǎn)單地把發(fā)熱患者=抗菌藥物處方，或?qū)咕幬锏倪x擇隨意性強(qiáng)，忽視不同個(gè)體、不同病情的病原學(xué)差異等忽視病情分級(jí)，“一張?zhí)幏结t(yī)百病”，應(yīng)收住入院(包括ICU)的重癥患者治療延遲，病死率增高忽視指南或盲目追崇指南規(guī)范我國(guó)急診CAP治療迫在眉睫！我國(guó)CAP急診治療仍不規(guī)范急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!急診醫(yī)生對(duì)肺炎患者的診治不同于感染科專家1.李玉函等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195.2.PimentelLetal.EmergMedClinNAm.2003;21:395-420.正確識(shí)別CAP患者并遵循適當(dāng)?shù)脑\治路徑早期開(kāi)展有效的治療是急診醫(yī)生主要的責(zé)任2

急診科醫(yī)生對(duì)肺炎患者的診治不同于感染科專家1：在急診科，醫(yī)生應(yīng)按照評(píng)估病情，選擇診斷檢查，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，分流患者的診治流程經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋大多數(shù)致病菌，盡可能接近目標(biāo)治療，最初有效的控制感染是至關(guān)重要的急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!我國(guó)急診科不恰當(dāng)抗菌治療增加

肺部感染患者病死率不恰當(dāng)治療組患者的病死率(35．9％)顯著高于恰當(dāng)治療組患者(14．7％)病死率(%)對(duì)2009年1月至2010年12月急診收治肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，73例痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺部感染患者分為恰當(dāng)治療組和不恰當(dāng)治療組，總結(jié)臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后蔣婕等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.不急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)共識(shí)針對(duì)急診科診治CAP給予指導(dǎo)意見(jiàn)致病菌構(gòu)成復(fù)雜，耐藥率逐年增加新出現(xiàn)或新被認(rèn)識(shí)的致病微生物、耐藥菌株使病原推斷更加困難宿主構(gòu)成情況復(fù)雜，老齡化趨勢(shì)增加使疾病進(jìn)展迅速，治療困難參照指南、共識(shí)和策略務(wù)必結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況重視宿主因素急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!急診科特殊CAP患者臨床表現(xiàn)及識(shí)別臨床表現(xiàn)不典型：常表現(xiàn)為消瘦、腹瀉意識(shí)障礙等或以其他系統(tǒng)疾病(如心力衰竭、高/低血糖等)的臨床表現(xiàn)為主實(shí)驗(yàn)室檢查可能為正?；蛞云渌惓橹?老年患者或存在合并癥或免疫缺陷等的患者CAP患者常被漏診或誤診，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查陸一鳴等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(2)：128-129.特殊CAP患者*急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!宋維等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012；32(7):577-578面對(duì)各種不同類型、病情程度、病原微生物的CAP患者，急診醫(yī)生應(yīng)具備能力鑒別CAP類型，評(píng)估可能的病原微生物及病情程度決定CAP患者治療場(chǎng)所急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!循證醫(yī)學(xué)表明：到達(dá)醫(yī)院4h內(nèi)給予抗菌藥物的病死率低于晚于4h，而且住院時(shí)間短于后者1HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44經(jīng)驗(yàn)性抗感染是急診科醫(yī)生挽救患者生命的關(guān)鍵死亡率住院超過(guò)5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科和巴黎市中心醫(yī)院急診科的社區(qū)獲得性肺炎患者病情和治療方面的信息,通過(guò)危險(xiǎn)分層評(píng)估兩組患者,并對(duì)治療進(jìn)行比較急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分級(jí)、分層，依據(jù)治療地點(diǎn)，病原體分布情況有所不同，致病菌類型復(fù)雜多樣2011年《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》急診科CAP患者的病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣門診無(wú)基礎(chǔ)疾病患者門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險(xiǎn)因素)肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒、混合感染肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!DRSP感染的危險(xiǎn)因素年齡＞65歲或＜2歲抗菌藥物應(yīng)用：3個(gè)月內(nèi)曾用β-內(nèi)酰胺類酗酒患有內(nèi)科慢性疾病免疫抑制狀態(tài)接觸過(guò)托幼中心兒童DRSP感染的危險(xiǎn)因素急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!急診專家共識(shí)提出CAP普通住院患者治療方案治療場(chǎng)所住院非ICU患者方案一青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二頭孢菌素類(如注射用頭孢呋辛、頭孢曲松等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!急診科推薦治療療程2007年IDSA/ATS指南推薦：抗菌藥物使用到退熱后48-72h，在達(dá)到病情穩(wěn)定*之前避免過(guò)早停藥，療程不短于5d對(duì)于存在初始治療對(duì)致病菌無(wú)效或合并肺外感染如腦膜炎等復(fù)雜CAP患者，抗菌藥物療程需適當(dāng)延長(zhǎng)*病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：體溫≤37.8℃、心率≤100次/分、呼吸頻率≤24次/分、收縮壓≥90mmHg、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≥90%、PaO2≥60mmHg、能經(jīng)口進(jìn)食、神志狀態(tài)正常6781212345910112011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診呼吸道感染診治流程共36頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!指南依據(jù)病情嚴(yán)重程度推薦

抗菌藥物治療療程結(jié)合病情和有無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦療程：疾病嚴(yán)重程度輕中度普通住院CAP患者無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重度CAP患者有銅綠假單胞菌