胃穿孔的診治思路

關(guān)于胃穿孔的診治思路第1頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第2頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六內(nèi)容概述病因與病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第3頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六概述胃穿孔：急性穿孔常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥、腫瘤，其中胃潰瘍穿孔最為常見，是胃潰瘍的嚴重并發(fā)癥；潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃而發(fā)生穿孔。為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需緊急處理，若診治不當可危及生命。第4頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第5頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第6頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第7頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第8頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六病因和病理大量飲酒吸煙、長期服用破壞胃粘膜的藥物（如非甾體類抗炎藥）、潰瘍加重、高度緊張、暴飲暴食等。急性胃穿孔其中有66%的患者有潰瘍病史，患者發(fā)病年齡跨度較大。第9頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六病因和病理大量飲酒吸煙；吸煙是<75歲患者穿孔最常見的病因，有文獻報道吸煙與潰瘍穿孔之間存在相關(guān)關(guān)系，吸煙可顯著增加各個年齡組的穿孔發(fā)生率。約1/4的穿孔患者是長期服用破壞胃粘膜的藥物（如非甾體類抗炎藥），在老年人中這個比例更高。根據(jù)相關(guān)臨床報道表明胃十二指腸穿孔一般和經(jīng)常性空腹或者飽食、情緒緊張以及過度疲勞等有關(guān)，在飽食情況下會對胃泌素分泌造成較大刺激，導(dǎo)致胃分泌素的分泌量明顯增多，同時伴有自主神經(jīng)功能異常，進而會導(dǎo)致胃黏膜缺血，最終導(dǎo)致胃酸分泌過多，誘發(fā)潰瘍，如果沒有采取及時有效的臨床治療，最終會導(dǎo)致胃穿孔的發(fā)生。第10頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六病因和病理胃穿孔可分為游離穿孔與包裹性穿孔。游離穿孔發(fā)生時胃內(nèi)容物進入腹膜腔引起彌漫性腹膜炎；包裹性穿孔同樣形成侵蝕胃壁全層的孔洞，但為鄰近臟器或大網(wǎng)膜封閉包裹，阻止了消化道內(nèi)容物進入腹膜腔。第11頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六病因和病理胃穿孔60%發(fā)生在胃小彎，40%分布于胃竇及其他各部。急性穿孔后，有強烈刺激性胃酸和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，腹膜受到刺激產(chǎn)生劇烈腹痛和滲出；約6-8小時細菌開始繁殖，漸漸形成化膿性腹膜炎。病原菌以大腸埃希菌、鏈球菌為多見。由于強烈的化學(xué)刺激、細胞外液的丟失以及細菌毒素的吸收的因素，患者可出現(xiàn)休克。第12頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六臨床表現(xiàn)穿孔典型的癥狀：突然發(fā)生的劇烈腹痛，刀割樣，難以忍受，并迅速波及全腹部，有時強烈刺激性消化液沿升結(jié)腸外側(cè)溝至右下腹，引起右下腹疼痛。劇烈疼痛患者大多有面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷休克癥狀，常伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱、腹脹、白細胞計數(shù)顯著升高。部分老年患者表現(xiàn)為膿毒血癥和感染中毒性休克為主要表現(xiàn)。患者的臨床表現(xiàn)與其穿孔的大小、時間、部位，是否空腹以及年齡、全身狀況密切相關(guān)。第13頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六臨床表現(xiàn)查體：患者表情痛苦，被動體位：屈膝、不敢翻動及深吸氣。腹式呼吸減弱或消失，全腹呈板狀腹、壓痛、反跳痛及肌緊張，壓痛主要在上腹。75%的患者肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。第14頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六輔助檢查

實驗室檢查提示白細胞計數(shù)增加，血清淀粉酶輕度增高。在站立位X線檢查時，80%的患者可見膈下有半月形游離氣體。故腹部X線發(fā)現(xiàn)氣腹的診斷胃腸穿孔的重要征象。主要表現(xiàn)為氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等征象。沒有游離氣體征象并不能排除胃腸道穿孔。第15頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六立位臥位典型表現(xiàn)：膈下弧形、新月形透光影假陰性：穿孔過小、粘連、陳舊性穿孔假陽性：胃泡、間位結(jié)腸、手術(shù)、氣腹術(shù)、輸卵管第16頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六腹部CT對胃腸道穿孔的診斷價值主要是具有較高的密度分辨率，能清晰的顯示腹腔內(nèi)臟器及其周圍組織的關(guān)系，能敏感地發(fā)現(xiàn)少量氣腹和腹膜后積氣，也可確認積液和積液的部位和量。比腹部平片有較高的檢出率。第17頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六腹部CT表現(xiàn)依據(jù)：1.膈下或腹腔內(nèi)散在的游離氣體影是消化道穿孔的特點。2.穿孔局部管壁不規(guī)則、境界不清、周圍脂肪層模糊和鄰近脂肪間隙內(nèi)有小氣泡影。3.胃壁穿孔?？稍谄瓶撞课恢車吹矫芏炔痪鶆虻能浗M織影塊。4.由于胃腸內(nèi)容物的漏出及對腹膜的刺激可引起腹腔積液。第18頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第19頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第20頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第21頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第22頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六診斷診斷：既往有潰瘍病史、突發(fā)上腹部劇烈疼痛、迅速擴散全腹部伴腹膜刺激征，結(jié)合X線或CT檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出食物殘渣。高齡、體弱、空腹小穿孔病人的臨床表現(xiàn)和腹部體征可以表現(xiàn)不典型，需詳細的詢問病史及仔細的體格檢查進行鑒別。第23頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六鑒別診斷（1）急性胰腺炎：兩者都是急腹癥，嚴重的穿孔累計胰腺時，雖然血淀粉酶可升高，但一般不超過正常值的5倍。急性胰腺炎起病也急驟，多有暴飲暴食史，突發(fā)上腹部疼痛，疼痛劇烈并向腰背部放射，早期腹膜炎不明顯，檢查無氣腹征。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六鑒別診斷（2）急性闌尾炎：因穿孔后胃腸內(nèi)容物可經(jīng)升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹的癥狀與體征，易誤診為急性闌尾炎穿孔。后者一般有明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，臨床癥狀與腹部體征相對較輕，多不伴有休克癥狀也多無氣腹表現(xiàn)。第25頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六鑒別診斷（3）急性膽囊炎和膽囊結(jié)石：腹痛和腹膜炎體征相對較輕并局限于右上腹，有時疼痛放射至右肩胛骨或腰背部。腹部超聲、CT檢查有助于鑒別。第26頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六鑒別診斷（4）肝破裂出血：常有明顯的外傷史，出血性休克是其主要癥狀，可有腹痛及腹膜炎體征，腹腔穿刺可抽出不凝血。腹部超聲、CT可鑒別。第27頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六治療1、非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)癥：一般情況良好、癥狀體征良好的空腹小穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限者；患者全身情況差或合并嚴重心肺疾病；終末期膿毒癥患者；或者患者因手術(shù)風(fēng)險而拒絕手術(shù)。第28頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六治療（2）非手術(shù)治療措施：①持續(xù)胃腸減壓。②輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持。③全身應(yīng)用抗生素控制感染。④給予H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。密切觀察病情，治療6—8小時病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。第29頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六治療2、手術(shù)治療：（1）穿孔修補術(shù)：是治療穿孔的主要手段，術(shù)后效果滿意。但術(shù)后要加強抑酸劑和抗感染治療。單純的修補術(shù)通過對穿孔部位修補，從而防止胃液內(nèi)的食物等進入腹腔，污染腹腔，修補術(shù)創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)時間相對較短，術(shù)后的死亡率較低，并且術(shù)后可以應(yīng)用抗幽門螺旋桿菌的治療，其手術(shù)方式簡便，安全性高，手術(shù)時間短。對胃潰瘍穿孔的患者應(yīng)盡可能的取活檢做病理檢查，術(shù)后應(yīng)定期做胃鏡檢查。第30頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六穿孔縫合在穿孔處一側(cè)沿胃縱軸進針，貫穿全層，從穿孔處另一側(cè)出針。注意點：⑴對潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織做病理檢查。⑵縫針貫穿全層胃壁時，不要縫到對面胃壁。⑶穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)時要松緊適度，以免縫線切割組織，必要時可覆蓋大網(wǎng)膜，再結(jié)扎縫線防止組織切割。第31頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六治療①、單純穿孔修補適應(yīng)癥：穿孔時間超過8小時，合并有嚴重的腹膜炎體征及有大量的膿性滲出物；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴重，胃十二指腸明顯水腫；患者全身情況差，難以耐受較大或較長時間的手術(shù)；以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻的等并發(fā)癥。第32頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六治療②、腹腔鏡下穿孔修補術(shù)：適應(yīng)癥：急性穿孔；腹腔內(nèi)滲液不多；術(shù)前患者腹膜炎癥狀不重；患者年輕，全身情況好，能耐受人工氣腹；可排除潰瘍惡變或胃癌穿孔；手術(shù)禁忌征：有休克癥狀；穿孔時間大于24小時；年齡>75歲，合并其他重癥基礎(chǔ)疾病，如心衰、肝硬化等。第33頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六治療腹腔鏡下穿孔修補術(shù)優(yōu)勢：可以減輕術(shù)后疼痛；降低傷口的并發(fā)癥，如感染、切開疝形成等；加快恢復(fù)進食；縮短住院日數(shù)，并更快術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后縫合瘺是最常見的并發(fā)癥；肺炎，可能與氣腹有關(guān)；腹腔內(nèi)膿腫形成；腸梗阻；外瘺；出血可能。第34頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第35頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六第36頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六（2）徹底性根治手術(shù)：出現(xiàn)下列情況爭取做根治性手術(shù)：多年潰瘍病史，癥狀較重，反復(fù)發(fā)作；曾有穿孔或出血史；急性穿孔并發(fā)出血；有瘢痕性幽門狹窄；疑有癌變的胃穿孔；多發(fā)性潰瘍；患者全身情況好，無嚴重的合并病。根治性手術(shù)有胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷附加胃竇切除或幽門成形術(shù)。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)主要包括胃組織的切除和重建胃腸連續(xù)性。1.胃的切除范圍：應(yīng)切除遠端2/3-3/4胃組織并包含幽門、近胃側(cè)部分十二指腸球部。此手術(shù)切除了含大量壁細胞和主細胞的遠端胃體，降低了胃酸及胃蛋白酶的分泌，切除了胃竇就減少了G細胞分泌的促胃液素，從而降低了胃酸分泌；好發(fā)潰瘍部位也一并切除。胃大部切除術(shù)的胃切斷線的解剖標志是小彎側(cè)胃左動脈第一降支至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈的最下第一個垂直分支的連線，按此線可以切除60%的遠端胃組織。第38頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六胃大部切除術(shù)2.重建胃腸連續(xù)性：可根據(jù)術(shù)中情況選擇畢Ⅰ式或畢Ⅱ式。也可采用胃空腸Roux-en-Y術(shù)式。畢Ⅰ式是胃與十二指腸吻合，它比較符合原來的生理狀況，但要注意吻合口不得有張力。如果吻合前判斷有張力，可選擇畢Ⅱ式或Roux-en-Y術(shù)式。畢Ⅱ式為十二指腸殘端縫閉，胃空腸吻合，又分為結(jié)腸前和結(jié)腸后方式。吻合口徑一般為3-4cm，過大易發(fā)生傾倒綜合征，過小影響胃排空。Treitz韌帶到吻合口的空腸絆長度，一般結(jié)腸前方式為8-10cm；結(jié)腸后方式為6-8cm。第39頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六胃空腸的Roux-en-Y術(shù)式是胃大部切除術(shù)后，十二指腸殘端關(guān)閉，取Treitz韌帶以遠10-15cm空腸橫斷，遠斷端與殘胃吻合，近斷端與距前胃腸吻合口45-60cm的遠斷端空腸行端側(cè)吻合。此術(shù)式可防止膽胰液流入殘胃導(dǎo)致的反流性胃炎。第40頁，共43頁，2022年，5月20日，0點55分，星期六術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)后早期并發(fā)癥：⑴術(shù)后