2022年醫(yī)學專題-愛愛醫(yī)資源-顱內靜脈竇血栓形成

顱內靜脈(jìngmài)竇血栓形成

cerebralvenoussinusthrombosis，CVST神經內科一病區(qū)第一頁，共六十七頁。學習(xuéxí)目標了解顱內靜脈竇血栓的概念、病因、病理、發(fā)病機制了解相關解剖知識熟悉CVST臨床表現(xiàn)、診斷、治療(zhìliáo)掌握顱高壓、腰穿、DSA、癲癇的相關護理知識第二頁，共六十七頁。顱內靜脈血栓(xuèshuān)形成概念(gàiniàn)◆◆◆◆◆◆◆◆組織(zǔzhī)解剖相關護理臨床表現(xiàn)流行病學治療病因與危險因素病理與發(fā)病機制◆診斷第三頁，共六十七頁。概念(gàiniàn)由多種病因所導致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙(zhàngài)為特征的一組特殊類型腦血管病●第四頁，共六十七頁。組織(zǔzhī)解剖顱內靜脈(jìngmài)竇◆◆◆顱內靜脈(jìngmài)腦脊液的循環(huán)第五頁，共六十七頁。

顱內靜脈(jìngmài)竇硬腦膜竇：硬腦膜在某些部位兩層分開，內面(nèimiàn)襯以內皮細胞構成靜脈竇竇壁不含平滑肌，無收縮性血流速度(sùdù)緩慢、回旋●第六頁，共六十七頁。第七頁，共六十七頁。顱內靜脈(jìngmài)竇上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇海綿(hǎimián)竇巖上竇巖下竇第八頁，共六十七頁。顱內靜脈(jìngmài)竇（1）上矢狀竇：位于大腦鐮的上緣，前始自額骨的雞冠，向后在枕骨內粗隆處與橫竇相通，接收由大腦上靜脈而來(érlái)的靜脈血。（2）下矢狀竇：位于大腦鐮下緣，后半部在小腦幕處與直竇相連。（3）直竇：位于大腦鐮與小腦幕連結處向后與上矢狀竇的后端融合而成竇匯。第九頁，共六十七頁。第十頁，共六十七頁。顱內靜脈(jìngmài)竇（4）橫竇：最大的靜脈竇，位于枕骨粗隆兩側，在枕骨及顳骨內面向外側橫行，繼續(xù)向前(xiànɡqián)下即改名為乙狀竇，末端續(xù)于頸靜脈孔，出顱與頸內靜脈溝通。第十一頁，共六十七頁。顱內靜脈(jìngmài)竇（5）海綿竇：位于(wèiyú)蝶鞍兩側，兩側海綿竇繞垂體，連通成環(huán)，稱為環(huán)竇。

眼V直接注入(zhùrù)海綿竇面部感染可能經眼V波及到海綿竇竇內有頸內A、第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經出現(xiàn)相應癥狀●第十二頁，共六十七頁。第十三頁，共六十七頁。第十四頁，共六十七頁。第十五頁，共六十七頁。顱內靜脈(jìngmài)竇（6）巖上竇：位于顳骨椎體上緣

巖下竇：位于顳骨椎體下緣海綿竇經巖上竇注入(zhùrù)橫竇海綿竇向后經巖下竇注入頸內靜脈第十六頁，共六十七頁。上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇乙狀竇頸內靜脈(jìngmài)

海綿(hǎimián)竇

巖上竇巖下竇第十七頁，共六十七頁。顱內靜脈(jìngmài)竇

上矢狀竇下矢狀竇直竇竇匯橫竇乙狀竇海綿(hǎimián)竇巖上竇巖下竇頸內V●第十八頁，共六十七頁。顱內靜脈(jìngmài)解剖生理特點

無瓣膜，靜脈血流方向可逆流顱內與顱外靜脈之間有多處吻合及溝通(gōutōng)（顱外感染可引起顱內靜脈竇炎性血栓）第十九頁，共六十七頁。顱內靜脈生理解剖(jiěpōu)特點顱內靜脈(jìngmài)血栓形成不完全(wánquán)梗阻完全梗阻可不引起臨床癥狀腦於血、腦水腫●第二十頁，共六十七頁。腦脊液的循環(huán)(xúnhuán)側腦室（脈絡叢）第三(dìsān)腦室（脈絡叢）中腦(zhōngnǎo)導水管室間孔第四腦室（脈絡叢）蛛網膜下腔蛛網膜粒上矢狀竇正中孔靜脈外側孔第二十一頁，共六十七頁。第二十二頁，共六十七頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)人群發(fā)病率?各種族都有報道男女兩性都可受累，女性更多以中青年居多嬰幼兒、兒童(értóng)亦可發(fā)病◆第二十三頁，共六十七頁。病因(bìngyīn)與危險因素遺傳性血栓(xuèshuān)形成傾向：既往血栓形成病史其他危險因素：心臟病，糖尿病，吸煙，多胎妊娠，年齡＞35歲，肥胖，剖宮產（尤其是產程中緊急剖宮產）產褥期◆第二十四頁，共六十七頁。病因(bìngyīn)與危險因素顱內或局部感染(gǎnrǎn)（顏面膿腫、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膜炎）口服避孕藥心臟病、心梗、心瓣膜病血液病、真性紅細胞增多癥外科手術腦外傷全身衰竭，慢性消耗性疾病中毒脫水——高凝狀態(tài)：頻繁腹瀉、嘔吐◆第二十五頁，共六十七頁。病理(bìnglǐ)◆第二十六頁，共六十七頁。發(fā)病(fābìng)機制感染性（靜脈竇炎）

頭面部、其他部位感染(gǎnrǎn)

無靜脈瓣膜

豐富吻合支

顱內感染性血栓形成第二十七頁，共六十七頁。發(fā)病(fābìng)機制非感染性◆◆◆◆遺傳(yíchuán)異常血液(xuèyè)動力學異常血流淤滯高凝狀態(tài)管壁異常血粘度靜脈血栓形成蛋白C和蛋白S缺乏先天原因：常染色體顯性遺傳后天因素：肝硬化、白血病、DIC、應用抗癌藥、Vitk拮抗劑◆第二十八頁，共六十七頁。臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)

頭痛(tóutòng)★、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、視力下降、復視局灶性神經功能缺損意識障礙、精神癥狀癲癇◆◆◆第二十九頁，共六十七頁。臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)頭暈(tóuyūn)、眩暈、耳鳴、發(fā)作性黒朦、有先兆偏頭痛重癥患者可能死亡●第三十頁，共六十七頁。診斷(zhěnduàn)高顱壓的癥狀和體征是提示診斷的最常見表現(xiàn)影像檢查是確診CVST的主要手段（CT、MRI、DSA）如無禁忌及時腰穿評價顱壓情況，并除外其他疾病尋找和發(fā)現(xiàn)潛在(qiánzài)的病因第三十一頁，共六十七頁。治療(zhìliáo)病因治療(zhìliáo)感染結締組織病腎病綜合癥硬腦膜炎第三十二頁，共六十七頁。治療(zhìliáo)控制高顱壓持續(xù)的高顱壓導致視神經萎縮、視力下降乃至喪失

腦疝是CVST最主要(zhǔyào)的死亡原因，特別是早期死亡者

足量的脫水藥物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿交替使用乙酰唑胺抑制腦脊液的分泌◆◆◆◆第三十三頁，共六十七頁。治療(zhìliáo)脫水藥物增加血液粘滯度，有可能加重靜脈血栓。應用大劑量脫水的同時，給予積極抗凝或溶栓治療。使用滲透性利尿劑的過程中注意(zhùyì)監(jiān)測電解質和腎功能的變化。乙酰唑胺禁用于有磺胺類藥物過敏史者，有可能造成嚴重的低鉀血癥和代謝性酸中毒，同時補充鉀及碳酸氫鈉。如保守治療不能解除嚴重高顱壓，要積極外科干預。注意事項：第三十四頁，共六十七頁。治療(zhìliáo)其他對癥(duìzhèng)治療

控制癲癇抗凝治療應用最廣泛●第三十五頁，共六十七頁。相關(xiāngguān)護理高顱壓的護理腰穿的護理癲癇的護理抗凝藥物治療(zhìliáo)的護理血管造影術（DSA）的護理第三十六頁，共六十七頁。顱內壓的概述(ɡàishù)顱腔內腦脊液的壓力腦脊液的壓力一般為0.785-1.765kPa（80-180mmH2O）腦脊液的壓力超過200mmH2O，即為顱內壓增高顱高壓(gāoyā)的三主癥：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫第三十七頁，共六十七頁。顱高壓(gāoyā)的護理臥床休息，保持室內安靜，取頭高位15～30°預防和控制顱內壓增高因素落實控制顱內壓增高措施注意水電解質的平衡如出現(xiàn)劇烈頭痛，意識從清醒轉嗜睡或昏迷，嘔吐(ǒutù)加劇呈噴射狀，脈洪大，呼吸深而大，血壓升高，有顱內壓增高的可能，立即報告醫(yī)生，做好搶救準備第三十八頁，共六十七頁。預防和控制顱內壓增高(zēnggāo)因素密切觀察瞳孔、意識、生命體征情緒穩(wěn)定，避免劇烈咳嗽大小便通暢，忌高位灌腸以免使顱內壓驟然增高(zēnggāo)返回第三十九頁，共六十七頁。落實(luòshí)控制顱內壓增高措施20％甘露醇和甘油(ɡānyóu)果糖氯化鈉注射液交替脫水降顱壓避免過多搬動保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部屈伸引起反射性顱內壓增高返回第四十頁，共六十七頁。顱高壓(gāoyā)的輔助檢查腰椎穿刺：簡單易行、常用的方法(fāngfǎ)腰穿的穿刺部位：第3、4腰椎或4、5腰椎間隙返回(fǎnhuí)第四十一頁，共六十七頁。腰穿的適應癥中樞神經系統(tǒng)炎性病變，包括各種原因引起的腦膜炎和腦炎臨床懷疑蛛網膜下腔出血而頭顱CT尚不能證實或與腦膜炎等疾病鑒別(jiànbié)有困難時腦膜癌瘤病的診斷第四十二頁，共六十七頁。腰穿的適應癥中樞神經系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病及顱內轉移瘤的診斷和鑒別診斷脊髓病變和多發(fā)神經根病變的診斷及鑒別診斷脊髓造影和鞘內藥物(yàowù)治療等懷疑顱內壓異常（測顱壓、腦脊液檢查、疾病診斷、鞘內注藥）第四十三頁，共六十七頁。腰穿的禁忌癥顱內占位性病變：嚴重顱內壓增高、腦疝跡象者休克(xiūkè)、衰竭或瀕危狀態(tài)病情危重者，敗血癥，穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染者高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期前者可引起腦疝，后者可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡第四十四頁，共六十七頁。腰穿的步驟(bùzhòu)第四十五頁，共六十七頁。腰穿的護理(hùlǐ)與患者及家屬進行溝通，簽署知情同意書去枕平臥4-6小時、禁浴3日★生命體征的觀察(guānchá)加強生活護理頭痛、頸痛、腰痛較重者，予止痛劑等對癥處理低顱壓綜合癥者，予頭低足高臥位和增加飲水量，嚴重者報告醫(yī)生進行補液治療返回第四十六頁，共六十七頁。癲癇(diānxián)的護理詢問癲癇病史壓舌板、床檔、開口器、舌鉗、牙墊病室保持安靜，避免強光、噪音刺激，各項操作要輕柔勤觀察(guānchá)，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)作前的先兆按時服藥（卡馬西平片：剝脫性皮炎）第四十七頁，共六十七頁。癲癇(diānxián)的護理保持呼吸道通暢安全措施：專人護理，防止發(fā)生意外抽搐發(fā)作時勿用力按壓肢體，以防止造成骨折或關節(jié)脫位遵醫(yī)囑按時(ànshí)應用抗癲癇藥物靜推安定注射液時，要緩慢靜推，醫(yī)生在場，觀察呼吸情況返回第四十八頁，共六十七頁。常用(chánɡyònɡ)抗凝藥物華法林鈉片低分子肝素(ɡānsù)鈣注射液硫酸氫氯吡格雷片阿司匹林腸溶片第四十九頁，共六十七頁。硫酸(liúsuān)氫氯吡格雷片規(guī)格：75mg/片作用：二磷酸腺苷受體阻滯劑，抑制(yìzhì)血小板的聚集副作用：皮膚黏膜出血、偶見胃腸道反應（如腹痛、消化不良、便秘或腹瀉）、皮疹，罕見白細胞減少和粒細胞缺乏注意事項：使用本品的病人需要手術時告知外科醫(yī)生

有出血傾向、肝臟損傷、腎功能不全患者慎用返回第五十頁，共六十七頁。低分子(fēnzǐ)肝素鈣注射液規(guī)格：4100iu/0.4ml作用：抗凝血、抗血栓副作用：不同部位的出血，轉氨酶一過性升高注意事項：皮下注射應深入脂肪層

不斷更換注射部位注射時不要動針頭(zhēntóu)，不宜揉搓，防止局部小血腫（發(fā)生局部小血腫，數(shù)天后可自行消失）返回第五十一頁，共六十七頁。阿司匹林(āsīpǐlín)腸溶片規(guī)格(guīgé)：25mg/0.1g作用：非甾體抗炎藥，抑制血小板聚集，防止血栓形成副作用：胃腸道反應，可逆性耳鳴、聽力下降，易感者服藥后迅速出現(xiàn)呼吸困難，稱為阿司匹林哮喘注意事項：飯后服用長期大量用藥時：定期檢查紅細胞壓積、肝功能及血清水楊酸含量

長期每日用量超過2.4g時，硫酸銅尿糖試驗可出現(xiàn)假陽性，葡萄糖酶尿糖試驗可出現(xiàn)假陰性返回第五十二頁，共六十七頁。華法林鈉片規(guī)格：2.5mg/片作用：抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成，從而起到抗凝血作用副作用：出血，過敏反應(經常表現(xiàn)為皮疹)，惡心、嘔吐、腹瀉等注意事項：1、定期監(jiān)測INR★2、與其他藥物相互作用：

增強作用：水楊酸、水合氯醛、腎上腺皮質(pízhì)激素、苯妥英鈉

減弱作用：苯巴比妥、維生素K、利福平返回第五十三頁，共六十七頁?？鼓幬?yàowù)的護理密切觀察有無牙齦出血，全身皮膚、黏膜出血點、紫癜定期監(jiān)測凝血四項國際標準化比值(INR)、凝血酶原時間(Frr)、凝血酶原活動度(PA）觀察患者意識、視力(shìlì)，警惕腦出血延長靜脈穿刺處的壓迫時間返回第五十四頁，共六十七頁。腦血管造影術的護理(hùlǐ)適應癥、禁忌癥及術后并發(fā)癥術前準備(zhǔnbèi)術后護理第五十五頁，共六十七頁。DSA的適應癥顱內及頸部血管性疾病(jíbìng)，如動脈粥樣硬化、栓塞、狹窄、閉塞性疾病、動脈病、動靜脈畸形、動靜脈瘺等顱內占位性病變，如顱內腫瘤、膿腫、囊腫、血腫等顱腦外傷所致各種腦外血腫手術后觀察腦血管循環(huán)狀態(tài)第五十六頁，共六十七頁。DSA的禁忌癥穿刺(chuāncì)部位皮膚感染伴有嚴重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受腦血管造影對各型造影劑過敏伴有嚴重的肝腎功能不全妊娠三個月以內第五十七頁，共六十七頁。DSA術后并發(fā)癥穿刺部位血腫、動脈夾層、動脈閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺等導絲導管折斷，導管打結(dǎjié)、折曲顱內血管意外：腦梗死、腦血管痙攣、空氣栓塞、顱內出血，暫時性皮質盲（造影劑引起的視覺皮層的功能栓塞）以上并發(fā)癥均可能導致嚴重殘疾，甚至死亡返回第五十八頁，共六十七頁。DSA術前準備(zhǔnbèi)

醫(yī)生必要的檢查知情同意書血標本尿便常規(guī)肝腎心肺功能凝血四項血清四項第五十九頁，共六十七頁。DSA術前準備(zhǔnbèi)護士備皮訓練床上大小便碘過敏試驗術前4h禁食水第六十頁，共六十七頁。觀察意識、瞳孔、生命體征（血壓）、足背動脈搏動情況、肢體(zhītǐ)顏色及溫度、穿刺部位有無滲血和血腫詢問患者有無疼痛等不適囑患者臥床休