個人工傷死亡賠償協(xié)議書

Word———個人工傷死亡賠償協(xié)議書個人工傷死亡賠償協(xié)議書（通用16篇）

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇1陳工傷死亡賠償協(xié)議書

甲方：

1、羅，陳之子

2、羅，陳之夫。身份證號碼：

3、倪，陳之母。身份證號碼：

乙方：有限責(zé)任公司

法定代表人：洪，職務(wù)：。

丙方：洪，身份證號碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作緣由于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡。為妥當(dāng)解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同協(xié)作，準時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主見任何費用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;20xx年5月21日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責(zé)任：

1、乙方拖延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方根據(jù)銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方供應(yīng)擔(dān)保。

甲方簽字：___________________

時間：___________________

乙方簽字蓋章：___________________時間：___________________

丙方簽字：___________________時間：___________________

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇2甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方因________年____月____日在發(fā)生交通事故，交警隊作出事故認定書，甲方負事故責(zé)任，乙方負事故責(zé)任，現(xiàn)雙方協(xié)商全都，達成協(xié)議如下，共同遵守：

一、甲方在協(xié)議簽訂日內(nèi)，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收據(jù);

二、本協(xié)議為雙方一次性解決本領(lǐng)故糾紛，此后乙方不得因本領(lǐng)故再向甲方要求賠償;

三、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交警隊留存一份;

四、本協(xié)議自雙方簽字生效，甲方未按時向乙方付款，本協(xié)議作廢，乙方有權(quán)向法院起訴要求賠償。

甲方：_________________乙方：_________________

托付代理人：_________________托付代理人：_________________

________年____月____日________年____月____日

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇3甲方：______公司

法定代表人：______，職務(wù)：______

乙方：1、______，______之妻。身份證號碼：………。

2、______，______之子，身份證號碼：………。

3、______，______之父。身份證號碼：………。

4、______，______之母。身份證號碼：………。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作緣由于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號碼：______，供給親屬及直系親屬身份狀況：

父親：______，年齡：______歲，誕生日期：______年______月______日，家庭住址：;

母親：______，年齡：______歲，誕生日期：______年______月______日，家庭住址：;

配偶：年齡：______歲，誕生日期：______年______月______日，家庭住址：;

子女：年齡：______歲，誕生日期：______年______月______日，家庭住址：;

為妥當(dāng)解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、賠償金額：

乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本領(lǐng)件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的安排方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。

三、違約責(zé)任：

1、甲方拖延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為______的全部直系親屬，并已得到全部近親屬的授權(quán)及認可，已清晰了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題詢問相關(guān)專業(yè)人士，并清晰明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：___________

乙方：___________

____年_____月_____日

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇4工傷死亡賠償協(xié)議模板

甲方：_________________

法定代表人：_________________

托付代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關(guān)系)。

現(xiàn)乙方受受害人供給的全體親屬托付(特殊授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位員工，因工作緣由于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其供給親屬狀況：_________________

父親：_________________姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

母親：_________________姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

妻子：_________________姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

為妥當(dāng)處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在公平協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：_________________

一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;

二、甲方一次性賠償乙方供給親屬補助金元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金元;

四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元元。

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責(zé)賠償款項在供給親屬間依法合理安排，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________

托付代理人：_________________

電話：_________________電話：_________________

_____年_____月____日_____年_____月____日

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇5甲方：

身份證號碼：

乙方：__有限責(zé)任公司

法定代表人

丙方：

甲方__之妻__系乙方工人，因工作緣由于__發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于__死亡。

為妥當(dāng)解決__死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同協(xié)作，準時處理死者喪葬事宜。

所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪__支付賠償金壹萬元;向甲方之羅__、羅__支付賠償金捌萬陸仟元除擔(dān)當(dāng)上述費用外，甲方不得再向乙方主見任何費用。

三、付款期限：

__前支付__全部賠償金__萬元，支付__部分賠償金__萬元

三、違約責(zé)任：

1、乙方拖延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方根據(jù)銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

四、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方供應(yīng)擔(dān)保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇6甲方：______有限公司

托付代理人：______

乙方：______、系死亡人______之父母。

乙方______供給的全體親屬處理______死亡的相關(guān)善后事宜。

父親：姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

母親：姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

為妥當(dāng)處理______死亡的善后事宜，雙方在公平協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)《中國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業(yè)職工2個月的平均工資20__元、供給親屬補助金供給人為2人的為本企業(yè)職工9個月的平均工資9000元。

二、甲方以人道主義精神進展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵遜國際和平醫(yī)院關(guān)于______的住院搶救費12000元，停尸費3500元由甲方擔(dān)當(dāng)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供給親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。

四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、乙方補償款項在供給親屬人數(shù)及合理安排，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方：___________

乙方：___________

____年_____月_____日

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇7甲方：

乙方：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供給親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主見任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于___工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本領(lǐng)件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于___年月日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的安排方式為：___人民幣元，___人民幣元，___人民幣元，___人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。

三、違約責(zé)任：

1、甲方拖延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為___的全部直系親屬，并已得到全部近親屬的授權(quán)及認可，已清晰了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題詢問相關(guān)專業(yè)人士，并清晰明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：乙方簽字：

年月日年月日

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇8甲方：________________有限公司

托付代理人：_____________

乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供給的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位職工________年________月________日參與工作，于________年________月________日________點下班后在宿舍內(nèi)休息因患有________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴峻后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡?；谏鲜鍪聦嵓跋嚓P(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定________為非工傷死亡。________于________年________月________日誕生，供給親屬狀況：

父親：_________________，性別：______，誕生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住宅：_______________________。

母親：_________________，性別：______，誕生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住宅：_______________________。

為妥當(dāng)處理_______________死亡的善后事宜，雙方在公平協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)《中國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業(yè)職工2個月的平均工資20__元、供給親屬補助金供給人為2人的為本企業(yè)職工9個月的平均工資9000元。

二、甲方以人道主義精神進展為本，________________人民醫(yī)院、________________和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院搶救費________________元，停尸費________________元由甲方擔(dān)當(dāng)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供給親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計________________元整。

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務(wù)。

四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、乙方補償款項在供給親屬人數(shù)及合理安排，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方：________________(蓋印)

托付代理人：________________

乙方：________________

________年________月________日

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇9甲方：

乙方：(系死者之妻)，身份證號碼：

(系死者之子)，身份證號碼：

(系死者之父)，身份證號碼：

(系死者之母)，身份證號碼：

乙方之夫系甲方雇傭人員，________年____月____日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。，男，身份證號碼：，供給親屬及直系親屬身份狀況如前述人員(乙方)。為妥當(dāng)解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供給親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主見任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方于________年____月____日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)安排爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。

3、違約責(zé)任：

(1)乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本領(lǐng)件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者的全部直系親屬，并已得到全部近親屬的授權(quán)及認可，已清晰了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題詢問相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

________年____月____日

附件：1、戶口簿復(fù)印件;

2、父母配偶身份證復(fù)印件;

3、銀行卡復(fù)印件

收款憑據(jù)

今收到死亡賠償款共計元。該糾紛就此了結(jié)，再無任何爭議。

收款人：

________年____月____日

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇10甲方：

乙方：

(系死者之妻)

身份證號碼：

(系死者之子)

身份證號碼：

(系死者之父)

身份證號碼：

(系死者之母)

份證號碼：

乙方之夫系甲方雇傭人員，年月日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。

，男，身份證號碼：_______________，供給親屬及直系親屬身份狀況如前述人員(乙方)。

為妥當(dāng)解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供給親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。

經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主見任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方于年月日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。

乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)安排爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。

3、違約責(zé)任：

(1)乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求不得向有關(guān)政府部門投訴本領(lǐng)件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者的全部直系親屬，并已得到全部近親屬的授權(quán)及認可，已清晰了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題詢問相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。

如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

年月日

附件：

1、戶口簿復(fù)印件

2、父母配偶身份證復(fù)印件

3、銀行卡復(fù)印件

收款憑據(jù)

今收到死亡賠償款共計元。

該糾紛就此了結(jié)，再無任何爭議。

收款人：

___年__日___月

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇11工傷死亡賠償協(xié)議書范文

甲方：__________________公司

法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________

乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份證號碼：_________________………。

2、__________，__________之子，身份證號碼：_________________………。

3、__________，__________之父。身份證號碼：_________________………。

4、__________，__________之母。身份證號碼：_________________………。

乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作緣由于_____________年_____月_____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_____________年_____月__________日死亡。__________，性別，

歲，身份證號碼：_____________，供給親屬及直系親屬身份狀況：_________________

父親：_________________，年齡：_________________歲，誕生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

母親：_________________，年齡：_________________歲，誕生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

配偶：_________________年齡：_________________歲，誕生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

子女：_________________年齡：_________________歲，誕生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

為妥當(dāng)解決__________死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：_________________

一、賠償金額：_________________

甲方向乙方支付各項賠償金共計

萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供給親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主見任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于_______________工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本領(lǐng)件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：_________________

甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的安排方式為：______________人民幣元，_______________人民幣

元，_______________人民幣元，_______________人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責(zé)，與甲方無關(guān)。

三、違約責(zé)任：_________________

1、甲方拖延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為_______________的全部直系親屬，并已得到全部近親屬的授權(quán)及認可，已清晰了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題詢問相關(guān)專業(yè)人士，并清晰明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：_________________乙方簽字：_________________

年月日年月日

附件：_________________1、戶口簿復(fù)印件;2、父母配偶身份證復(fù)印件。

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇12陳_

工傷死亡賠償協(xié)議書

甲方：1、羅_

，陳_

之子

2、羅_

，陳_

之夫。身份證號碼：

3、倪_

，陳_

之母。身份證號碼：

乙方：_

有限責(zé)任公法律定代表人：洪_

，職務(wù)：_

。

丙方：洪_

，身份證號碼：

甲方羅_

之妻陳_

系乙方工人，因工作緣由于_

年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_

年6月22日死亡。為妥當(dāng)解決陳_

死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：甲、乙、丙三方共同協(xié)作，準時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：乙方向甲方之倪_

支付賠償金壹萬元;向甲方之羅_

、羅_

支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主見任何費用。

三、付款期限：_

年6月30日前支付倪_

全部賠償金壹萬元，支付羅_

、羅_

部分賠償金伍萬元;_

年5月21日前支付羅_

、羅_

剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

四、違約責(zé)任：

1、乙方拖延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方根據(jù)銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。四、擔(dān)保條款：丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方供應(yīng)擔(dān)保。

甲方簽字：___________________時間：___________________

乙方簽字蓋章：___________________時間：___________________

丙方簽字：___________________時間：___________________

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇13甲方：及其負責(zé)人或合伙人

乙方：受害人_______________________之第一挨次繼承人

______年_____月_____日_____時_____分許，“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達______天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商全都，都認為應(yīng)按船員_________死亡進行賠償處理，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達成協(xié)議如下：

一：甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元。

二：付款時間及方法：____________________

三：保險費事項：_____________________________________

四：工資事項：_______________________________________

五：向法院申請宣告死亡事項：_________________________

六：搜尋尸體事項：___________________________________

七：資料的供應(yīng)事項：_________________________________

本協(xié)議書一式________份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：________________

乙方：________________

時間：______________

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇14甲方：_______________

乙方：_______________

_______________受雇在甲方船上務(wù)工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系親屬。甲乙雙方就死者__________的善后事宜經(jīng)協(xié)商全都，自愿達成條款如下：

一、甲方情愿一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述賠償款額；

二、甲方將上述_______________元整（￥：__________元）于本協(xié)議簽訂后__________日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：__________；

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排、處理，其安排、處理的方式、后果與甲方無關(guān)；

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何費用；

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行擔(dān)當(dāng)，甲方對此不再擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任；

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議；

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效；

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：_______________乙方：_______________

________年____月____日

個人工傷死亡賠償協(xié)議書篇15甲方：______________有限公司

托付代理人：___________

乙方：_______________、系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供給的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位職工___________年________月________日參與工作，于________年________月__________日________點下班后在宿舍內(nèi)休息因患有_____________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往_____________人民醫(yī)院救治，因病情嚴峻后轉(zhuǎn)到__________________________醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡。

基于上述事實及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定_______________為非工傷死亡。

______