醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)精神-王一方(2)課件

醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)精神(二)

職業(yè)精神的冰山底座

王一方教授

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院1職業(yè)素養(yǎng)的呼喚職業(yè)素養(yǎng)的呼喚源自人類對于疾病痛苦的共同體驗(yàn)和記憶，醫(yī)療活動的莊嚴(yán)和神圣，最初派生出精神化的人道價值原則與行為準(zhǔn)則。古希臘：希波格拉底：通過誓言承諾給予患者以“富有同情心的治療”+“人性之愛的照顧”（以及尊師，敬重同行，不墮胎）中世紀(jì)：醫(yī)學(xué)、神學(xué)、法學(xué)三種職業(yè)成為“有學(xué)識的職業(yè)”，被賦予社會精英的身份，作為專家與專門之術(shù)，人道價值原則被延展和重新詮釋，其一是定義為嚴(yán)格知識、技能訓(xùn)練與道德、操守養(yǎng)成的專業(yè)門檻，其二是規(guī)定為“利他”的行為準(zhǔn)則。2北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院職業(yè)素養(yǎng)的表達(dá)近代：弗萊克斯勒（AbrahamFlexner）進(jìn)一步拓寬了專業(yè)人員的定義：“就本質(zhì)而言，專業(yè)涉及智力活動和大量的個人責(zé)任······從教育學(xué)的角度來說，須具備社會化的溝通技能，傾向于自我組織與自律，在執(zhí)業(yè)動機(jī)上更顯出利他主義的特質(zhì)”近代：行業(yè)內(nèi)的嚴(yán)格的自律原則與集體承諾意識的形成，發(fā)端于醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會的創(chuàng)立和成熟，于是，自律原則成為“職業(yè)素養(yǎng)”的培育與凈化機(jī)制的重要基石。3北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院職業(yè)素養(yǎng)臨床能力（知識與技能）溝通人格倫理修養(yǎng)專業(yè)水準(zhǔn)人道主義誠信利他主義DavidStern.20064北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)學(xué)的立信之本：職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)生個體不同，稟性不一，醫(yī)生執(zhí)業(yè)應(yīng)對萬千變局，也可能出現(xiàn)差池，醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)是不斷更新的，醫(yī)學(xué)立信之本是它的職業(yè)素養(yǎng)（標(biāo)尺與承諾），那便是：專業(yè)水準(zhǔn)、人道情懷、誠信、利他主義。1.專業(yè)水準(zhǔn)：意味著醫(yī)生不僅要具備卓越的醫(yī)學(xué)知識（包括倫理知識）和臨床技能（包括溝通技能），還要具備與社會精英地位相適應(yīng)的社會道義與責(zé)任感2.人道主義：意味著修煉一種發(fā)自內(nèi)心的尊重、憐憫、同理（同情）心，榮譽(yù)感與正直感3.誠信：指醫(yī)者對患者診療、公眾健康、社會衛(wèi)生服務(wù)做出的忠誠可信的承諾與回應(yīng)，并以此為自律4.利他主義：要求醫(yī)者的職業(yè)言行、執(zhí)業(yè)考量都應(yīng)以患者的利益為先、為重。5北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院個體職業(yè)素養(yǎng)的“冰山模型”可見的外顯的深藏的內(nèi)隱的知識技能職業(yè)價值呼喚人生目標(biāo)確立人文素養(yǎng)培育人格魅力養(yǎng)成5年以上的專業(yè)學(xué)歷3年以上的臨床歷練年度繼續(xù)教育醫(yī)院專業(yè)環(huán)境熏陶5年以上的專業(yè)學(xué)歷3年以上的臨床歷練年度繼續(xù)教育醫(yī)院專業(yè)環(huán)境熏陶精神之旅，走向澄澈1.對待生與死的超驗(yàn)理解（豁達(dá)與領(lǐng)悟）2.生活目的、意義的理解與驅(qū)動3.職業(yè)使命感的升騰4.生命神圣性的認(rèn)同5.精神價值與物質(zhì)價值的偏好權(quán)重（舍-得）6.利他主義情懷養(yǎng)成7.理想主義的呼喚物質(zhì)之旅,走向世俗1.物質(zhì)和財(cái)富獲取，生活中更多的欲望得以滿足，五子登科2.身心體驗(yàn)：更少痛苦，更多快樂3.虛榮伸張：頭銜、身份,陷入紛爭7北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院冰山底座：職業(yè)精神的理論命題醫(yī)學(xué)：何以神圣？醫(yī)學(xué)職業(yè)的神圣性，是仁愛與尊嚴(yán)、自信與自律的基礎(chǔ)，也是職業(yè)精神的基石。醫(yī)生苦樂意識的形成

苦樂意識是人生體驗(yàn)的兩極，是醫(yī)生精神發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生生死意識的形成

生死是生命過程的兩極，由此產(chǎn)生生命的有限性和偶然性，由此派生出生命的意義和救療價值。8北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院西方傳說：上帝本是一位醫(yī)生傳說中在天堂的入口排著長長的隊(duì)伍，一批虔誠的男子靜待其中，等待與入口處的圣彼得交談后進(jìn)入天堂，一名身穿白大褂，胸佩聽診器的男子徑直走過他們身旁，越過圣彼得快步步入天堂，引起眾人不滿，有人憤怒地對圣彼得申訴，此人為何可以直接進(jìn)入天堂？圣彼得笑著回答：“那是上帝，他老是以為自己是醫(yī)生”。一般而言，醫(yī)生升入天堂是無需甄別的。因?yàn)樗撵`魂與操行是純潔的。10北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院古希臘時代的醫(yī)學(xué)神圣希臘神話中，醫(yī)神阿斯克勒庇俄斯（AsclepiusAesculapius）只是技術(shù)英雄，未涉及道德化敘事，傳說中的阿波羅（Apollo）之子，他醫(yī)術(shù)精深，能起死回生，常常拄著一根繞蛇的手杖（如今成為醫(yī)學(xué)的基本圖騰，WHO的標(biāo)記也以蛇杖為中心），后來死于非命，被宙斯用雷電劈死，理由是他的起死回生術(shù)，宙斯認(rèn)為這種技術(shù)破壞了神定的秩序（僭越了最高神祗的權(quán)威）。反映了古希臘人對技術(shù)的兩面認(rèn)知，一方面高度崇尚，一方面不希望其越位。希波克拉底的《誓言》涉及道德訓(xùn)導(dǎo)內(nèi)容，雖然都是世俗化的規(guī)訓(xùn)，但誓愿的對象卻是阿波羅等眾醫(yī)神，并未拋棄神圣性，希波格拉底還特別強(qiáng)調(diào)神圣的場域效應(yīng)，因?yàn)椤吧袷サ臇|西只有對神圣的人才能顯露真相，褻瀆神圣的人，即使他們進(jìn)入科學(xué)的殿堂也不能脫離迷津”11北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院柏拉圖：神圣的精神化柏拉圖關(guān)于靈魂的三個命題

1.靈魂即生存（《裴多篇》）

2.靈魂乃生存之出發(fā)點(diǎn)（《蒂邁歐篇》）

3.靈魂在生存中何以向上、向善（《美諾篇》）柏拉圖的三個靈魂（《國家篇》）

1.欲望靈魂（居于肝）是各種欲望的啟動點(diǎn)，常常發(fā)生盲動，僅有欲望靈魂與動物無異

2.激情靈魂（居于肺）情感因外物感動而發(fā)，支配人的行動，但可能是魯莽的

3.理性靈魂（居于腦）秩序的執(zhí)行者，引領(lǐng)人有意義的生存與道德向善12北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院奧斯勒的教誨行醫(yī)是一種藝術(shù)，而不是交易，是一種使命而不是商業(yè)（行業(yè)）。醫(yī)生的天職是撫傷、救窮、治療，按希波格拉底的標(biāo)準(zhǔn)：用知識、技能、愛心與正直去承擔(dān)最艱難的工作。一方面，專業(yè)教育將醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練成為專業(yè)英才，另一方面，一種內(nèi)在的教育使他們成為一個真正的好人，方方正正，沒有瑕疵。14北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)神圣的論證源自“代理決策制度”的考察，在醫(yī)療活動中，患方只是疾苦的訴說者和醫(yī)療服務(wù)的求助者、啟動者，并無能力參與醫(yī)療決策，醫(yī)方可通過代理決策機(jī)制單方面定義服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容、價格（醫(yī)不二價）標(biāo)準(zhǔn)，解讀預(yù)后與結(jié)果。呼喚職業(yè)規(guī)范與道德良知，醫(yī)生若在技術(shù)與商業(yè)驅(qū)動下炫技、求利，天下無與其爭，必以神圣之鏡約束之，需要培育強(qiáng)大的行為自律與靈魂自省，以有效制止道德出血與道德貧血，并給予社會以莊重（神圣）的承諾。同時，社會必須給予嚴(yán)格的職業(yè)甄別（技術(shù)+德行）。15北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院承諾了十項(xiàng)職業(yè)責(zé)任1.切實(shí)提高執(zhí)業(yè)能力2.對患者誠實(shí)3.為患者保密4.和患者保持適當(dāng)關(guān)系5.提高醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)6.促進(jìn)醫(yī)療可及性7.對有限資源進(jìn)行公平分配8.豐富科學(xué)知識9.通過解決利益沖突而維護(hù)職業(yè)信任10.其他未盡的職業(yè)責(zé)任（EricG.Campbell,Ph.D.HARVARDMEDICALSCHOOL）17北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院美國:醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的關(guān)注點(diǎn)

（NationalSurveyonMedicalProfessionalism）案例：一項(xiàng)“美國醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的全國性調(diào)查”

（NationalSurveyonMedicalProfession-alism）此調(diào)查由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生政策研究所和麻省總醫(yī)院，以及Mathmatica政策研究中心所完成。本調(diào)查旨在了解您關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)精神（或醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神）的觀點(diǎn)和經(jīng)歷。調(diào)查對象主要是目前直接向患者提供治療的醫(yī)師。您的答案將幫助我們確定該職業(yè)存在的問題和未來的發(fā)展趨勢，如它的自治能力、保持其自主性、維護(hù)成員的技能水平等。調(diào)查結(jié)果將在由同行評議的雜志上發(fā)表。18北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)生應(yīng)該——

完全同意有點(diǎn)同意有點(diǎn)不同意完全不同意1．使患者的種族或性別引起的不適當(dāng)差別最小化2．為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)，無論他們是否有支付能力3．在整個職業(yè)期間，定期參加重新認(rèn)證的考試（re-certificationexamination）4．向醫(yī)院、診所或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)告所有嚴(yán)重的事故和不能勝任的同事5．向受到影響的患者和/或其家屬披露所有重大的醫(yī)療錯誤6．愿意和患者通過電子郵件聯(lián)系7．把患者的利益置于醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益之上8．鼓勵患者參加臨床試驗(yàn)9．了解所提供的醫(yī)療服務(wù)的總體費(fèi)用10.愿意主動致力于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量11.推動立法，確保美國所有的人都能享受醫(yī)療保險19北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院利益相關(guān)

在過去一年中，你曾向藥品、器械或其它醫(yī)療公司接受過下列哪些物品？是否1．在工作場所接受食物和/或飲料？2．免費(fèi)的藥品樣品？3．演講的禮金？4．因在藥企科學(xué)顧問委員會或董事會中的任職而獲得報(bào)酬？5．參加會議的旅費(fèi)、誤工補(bǔ)貼、食宿，或其他個人花費(fèi)？6．由于處方該藥品公司藥物而獲得的禮品？7．免費(fèi)的文化活動或體育比賽的票券？8．免費(fèi)參加可以獲得CME學(xué)分的會議或因參加次會議而獲得補(bǔ)貼？20北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院利益相關(guān)

你在過去一年中，從藥品公司、器械公司或其他醫(yī)藥公司那里受到的各種物品及服務(wù)的總價值：1．沒有2．1-100美元3．101-500美元4．501-1000美元5．1001-5000美元6．5001-10000美元7．10001-25000美元8．25001美元或更多你平均每月和藥品、器械或其他醫(yī)藥公司代表會見多少次？21北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)學(xué)苦樂意識的拷打單純的知識增長并不能優(yōu)化這個環(huán)節(jié)，而科學(xué)主義的真理觀技術(shù)主義的效用觀常常會將苦樂意識引向世俗的功利主義。人類疾苦細(xì)分：苦痛（軀體）、苦楚（心靈）、苦難（身心靈，大人群）——人生悲劇產(chǎn)生悲傷、悲觀、悲情=》悲愴、悲壯。利他主義的核心是以苦為樂，醫(yī)生的使命就是療治人間苦痛、拯救苦楚、救渡苦難。合理性的建構(gòu)：苦中有樂，苦盡甘來，苦后有樂。不知何為苦，也不知何為樂?？鄻芬惑w兩面。大苦有大樂。22北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院宗教與世俗:苦樂轉(zhuǎn)化宗教教義，總是壓低現(xiàn)世快樂，將大快樂，極樂安排在來世，或天堂。宗教境遇：人生是煉獄，是苦途，是迷途，佛家講“四諦”，基督教：西西弗斯之謎。社會動蕩：戰(zhàn)爭、社會動亂、大饑荒、大瘟疫把每個人都推進(jìn)苦難的深淵，嘗盡人間苦痛。民間智慧：吃虧是福，吃得苦中苦，方為人上人。意志磨煉：孟子：天將降大任于斯人，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚····苦樂理解：派生出舍/得，利他/利己的人生信念苦難轉(zhuǎn)化：痛苦到拯救，痛苦到意義，痛苦到智慧，痛苦的快樂，痛苦到幸福，痛苦到道德凈化，人格升華。24北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院舊約中有關(guān)痛苦的思想凈化：痛苦有凈化人靈的功效，是天主對他所愛的人的一種鍛煉；它能使人變得堅(jiān)強(qiáng)而潔凈。虔誠的人把生命中的考驗(yàn)和試探視為理所當(dāng)然的事，是好事。教育：痛苦有教育天主子民和啟示天主計(jì)劃的功用，這是以色列民在沙漠中流浪了四十年所獲得的活生生的體驗(yàn)。召喚：痛苦是一種召喚，主原來是他們的慈父，他的懲罰并非酷刑，其用意不在報(bào)復(fù)而在治療。當(dāng)懷有復(fù)活的希望時，一切痛苦便顯得微不足道了。救贖：痛苦具有為人轉(zhuǎn)求和救贖的價值。25北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院佛教：人生的四諦四諦是釋迦牟尼體悟的苦、集、滅、道四條人生真理，四諦告訴人們?nèi)松谋举|(zhì)是苦，以及之所以苦的原因、消除苦的方法和達(dá)到涅槃的最終目的。27北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院人類痛苦的分野與醫(yī)學(xué)的意義疼、痛、痛苦、苦難（民族、人類）肉身與靈魂（科學(xué)與宗教，確定與混沌）生理、心理與社會、文化（個體-群體），觀點(diǎn)：只聚焦于生理（實(shí)驗(yàn)）平臺的科學(xué)意義的疼痛研究是不充分的。痛苦不應(yīng)還原成為疼痛。主體與客體（自我與他者）救助與拯救/救贖（救渡）佩里格里諾：醫(yī)學(xué)面對的是苦難中的人類需求，醫(yī)生的基本品質(zhì)是“對于人類痛苦不可遏制的敏感”。28北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院人在病中的痛與苦（1）一、生理層面1.疾病造成身體痛苦與不適2.喪失行動自主、生活自理以及控制能力3.疾病造成食欲不佳、飲食改變、鼻胃管進(jìn)食，腸外營養(yǎng)二、心理層面1.情緒困擾：病后的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責(zé)、沮喪、無助。2.身體失能的沮喪與自我接納障礙3.對治療缺乏信心，生命充滿不確定感4.自我價值感的喪失，罪感滋生5.久病纏身的折磨造成對生命意義的質(zhì)疑6.面對死亡的威脅與恐懼29北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院人在病中的痛與苦（2）三、社會及經(jīng)濟(jì)層面1.生病后人際關(guān)系改變，逐漸與朋友、同事、社會疏離，且因?yàn)榻巧耐嘶?，變得較為退縮、孤立、沒有自信，人際適應(yīng)困難、社交圈縮小，不知如何重返社會。2.病人長期生病，愛情、婚姻、家庭可能因而受到影響，另一半可能因而離去，擔(dān)心與所愛的人分離。3.因病人生病住院或長期復(fù)健療養(yǎng)而增加家