內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的護(hù)理課件

第九章第一節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

的護(hù)理1第九章第一節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

2【教學(xué)重點及難點】1．教學(xué)重點（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的臨床表現(xiàn)特點。（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理措施。2．教學(xué)難點（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理診斷/問題。（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理評價2【教學(xué)重點及難點】3（一）神經(jīng)系統(tǒng)分類1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦、脊髓2.周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括12對腦神經(jīng)、31對脊神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)一、解剖、生理、病理要點3（一）神經(jīng)系統(tǒng)分類一、解剖、生理、病理要點4神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理腦端腦間腦腦干小腦皮質(zhì)髓質(zhì)側(cè)腦室基底核中腦延髓腦橋丘腦下丘腦4神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理腦端腦間腦腦干小腦皮質(zhì)髓質(zhì)側(cè)基中腦延5（二）內(nèi)囊1.內(nèi)囊區(qū)：包括殼核、內(nèi)囊、丘腦。2.內(nèi)囊的神經(jīng)纖維：影響大腦病灶對側(cè)身體。5（二）內(nèi)囊6（三）腦血管1.大腦中動脈

與頸內(nèi)動脈相通，并直角發(fā)出較細(xì)的豆紋動脈供應(yīng)內(nèi)囊區(qū)血液。2.椎動脈、基底動脈

供應(yīng)腦干和小腦血液。6（三）腦血管2.椎動脈、基底動脈7（一）頭痛（二）意識障礙（三）言語障礙（四）感覺障礙（五）運動障礙二、常見癥狀護(hù)理要點★

7（一）頭痛二、常見癥狀護(hù)理要點★8

頭痛頭痛是指從眉以上至下枕部之間（包括額部、頂部、顳部和枕部）的疼痛。顱內(nèi)的血管、神經(jīng)和腦膜以及顱外的骨膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等結(jié)構(gòu)受擠壓、牽拉、移位、炎癥，血管的擴張與痙攣、肌肉的緊張性收縮等均可引起頭痛。此外，全身性疾病和神經(jīng)癥也可以引起頭痛。891.護(hù)理評估（1）病史：了解家族史、平時睡眠情況等。（2）起?。杭本?、持續(xù)時間、性質(zhì)、部位、程度、伴隨體征等?！铮?）有無顱外因素：如眼源性、鼻源性頭痛等。（4）治療及相關(guān)檢查情況。（5）病人心理狀態(tài)。

91.護(hù)理評估102.護(hù)理診斷/問題（1）疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)。（2）焦慮與反復(fù)頭痛有關(guān)。102.護(hù)理診斷/問題11（1）觀察病情變化

注意頭痛情況及有無神志、瞳孔的改變，有無伴隨噴射性嘔吐。（2）避免刺激

避免刺激性光線、飲食，避免情緒激動，避免用力排便等誘發(fā)頭痛的因素。對器質(zhì)性病變所致的頭痛應(yīng)積極檢查，盡早治療。

3.護(hù)理措施11（1）觀察病情變化注意頭痛情況及有無神志、瞳孔的改變，12（3）指導(dǎo)自我減輕頭痛的方法。

1）血管擴張性頭痛：采用頭部冷敷以收縮血管。

2）腦出血病人：頭部降溫以減少腦組織耗氧、減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞；

腦梗死病人：頭部禁用冷敷以免影響腦的血液供應(yīng)。

3）肌肉緊張性頭痛：進(jìn)行熱敷及按摩以緩解肌肉痙攣。

4）血管性頭痛：壓迫顳額部動脈或頸總動脈，可減輕。

5）低顱壓性頭痛：采取去枕平臥位，可減輕。

6）高顱壓性頭痛：病人應(yīng)臥床休息，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑，通過滲透性利尿降低顱內(nèi)壓。

7）注意避免頭痛誘因，保持環(huán)境安靜，器質(zhì)性病變導(dǎo)致頭痛要密切觀察病情，與醫(yī)生及時聯(lián)系，配合治療。12（3）指導(dǎo)自我減輕頭痛的方法。13（4）用藥護(hù)理

指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥。告知止痛藥物的作用與不良反應(yīng)，讓病人了解藥物依賴性或成癮性的特點，如大量使用止痛劑，濫用麥角胺、咖啡因可致藥物依賴。（5）心理護(hù)理

指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力、緩慢深呼吸，聽輕音樂、引導(dǎo)式想象。告知盡量避免情緒緊張、用力動作、失眠、噪聲等，以免誘發(fā)或加重頭痛。13（4）用藥護(hù)理14神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理意識障礙

意識是指機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。

意識障礙（disorderofconsciousness）是指人對外界環(huán)境刺激反應(yīng)減弱、缺乏反應(yīng)或反應(yīng)異常的一種精神狀態(tài)。14神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理意識障礙151.護(hù)理評估（1）病史（2）意識障礙的程度★分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷（3）特殊類型的意識障礙，常見有去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài)等。（4）有無伴隨癥狀及體征（5）治療及相關(guān)檢查情況（6）病人心理狀態(tài)

可通過語言反應(yīng)、疼痛反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽反應(yīng)、角膜反應(yīng)來判斷151.護(hù)理評估可通過語言反應(yīng)、疼痛反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽1654321定向準(zhǔn)確（能準(zhǔn)確回答時間、地點、人物等問題）能說話，但不能準(zhǔn)確回答時間、地點、人物等定向問題言語不當(dāng)，但字意可辨言語模糊不清，字意難辨任何刺激無言語反應(yīng)語言反應(yīng)(verbalresponse)654321可按指令動作對疼痛刺激能定位對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）疼痛刺激時肢體過伸（去皮質(zhì)強直）對疼痛刺激無反應(yīng)運動反應(yīng)(motorresponse)4321正常睜眼（自動睜眼）對聲音刺激有睜眼反應(yīng)對疼痛刺激有睜眼反應(yīng)對任何刺激無睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)（eyesopen）得分反應(yīng)評分項目Glasgow昏迷評分量表也可評價患者有無意識障礙及程度165定向準(zhǔn)確（能準(zhǔn)確回答時間、地點、人物等問題）語言反應(yīng)(172、護(hù)理診斷/問題（1）急性意識障礙/慢性意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：壓瘡、吸入性肺炎、墜積性肺炎、尿路感染、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。（3）有受傷的危險與昏迷病人長期臥床或譫妄有關(guān)。172、護(hù)理診斷/問題183、護(hù)理措施（1）病情監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命征及意識、瞳孔變化；觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，觀察有無消化道出血和腦疝發(fā)生，觀察有無呼吸道及泌尿道感染的表現(xiàn)。（2）保持呼吸道通暢昏迷病人平臥時頭偏向一側(cè)，取下活動性義齒；及時清除口鼻分泌物和吸痰；肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜阻塞呼吸道；備好吸痰器，以便及時吸痰，必要時做好氣管切開和使用呼吸機的準(zhǔn)備工作，防止痰液淤滯呼吸道。183、護(hù)理措施19（3）生活護(hù)理1）飲食：給予高維生素、高蛋白、高熱量飲食，補充足夠的水分，防止便秘。鼻飼流質(zhì)者應(yīng)喂食前后抬高床頭防止食物反流。2）大小便護(hù)理：保持會陰部的干燥與清潔。3）預(yù)防并發(fā)癥：①對昏迷病人要保持呼吸道通暢，仰臥位時頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息；每2～3小時翻一次身，同時給病人叩擊背部，做好口腔護(hù)理，預(yù)防壓瘡及肺部感染；做好大小便護(hù)理，導(dǎo)尿病人要做好留置尿管的護(hù)理，預(yù)防尿路感染；昏迷病人慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。②譫妄躁動者加床欄，防止墜床和自傷、傷人；有幻覺的病人，要防止走失和傷人毀物；（4）心理護(hù)理（5）意識恢復(fù)訓(xùn)練19（3）生活護(hù)理20

言語障礙言語障礙可分為失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥指由于腦損害所致的語言交流能力障礙。構(gòu)音障礙指由于神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變造成發(fā)音器官的肌無力及運動不協(xié)調(diào)所致語言障礙。20211、護(hù)理評估（1）病史起病情況，既往語言能力及是否方言。（2）目前語言能力評估語言障礙程度，障礙類型（失語癥或構(gòu)音障礙）。

1）失語癥：失語癥是由于大腦皮質(zhì)與語言功能有關(guān)的區(qū)域受損害所致，分為以下幾種類型。

Broca失語：又稱運動性失語或表達(dá)性失語，口語表達(dá)障礙為其突出的臨床特點。

Wernicke失語：又稱感覺性失語或聽覺性失語?？谡Z理解嚴(yán)重障礙為其突出特點。傳導(dǎo)性失語：復(fù)述障礙為其最大特點。211、護(hù)理評估22命名性失語：又稱遺忘性失語?；颊叱３！巴洝蔽矬w名稱，但可說該物件的用途及如何使用，當(dāng)別人提示物件的名稱時，他能辨別是否正確。失寫：失寫系書寫不能。病人無手部肌肉癱瘓，但不能書寫或者寫出的句子常有遺漏錯誤，卻仍保存抄寫能力。失讀：病人盡管無失明，但由于對視覺性符號喪失認(rèn)識能力，故不識文字、詞句、圖畫。完全性失語：又稱混合性失語，其特點為所有語言功能均有明顯障礙。常伴有偏癱、偏身感覺障礙。22命名性失語：又稱遺忘性失語?；颊叱３！巴洝蔽矬w名稱，但232）構(gòu)音障礙：患者具有語言交流必備的語言形成及接受能力，聽理解、閱讀和書寫正常，只是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致運動不能或不協(xié)調(diào)，使語言形成障礙，表現(xiàn)為發(fā)音困難、語音不清、單調(diào)及語速異常等。（3）發(fā)音器官有無病變。（4）有無伴隨癥狀及心理狀態(tài)。（5）實驗室檢查有無異常。232）構(gòu)音障礙：24語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。2.護(hù)理診斷/問題24語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受253、護(hù)理措施（1）指導(dǎo)有效溝通鼓勵病人大聲說話并可以采取任何輔助方式表達(dá)自己的需要，可借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式。（2）語言康復(fù)訓(xùn)練腦卒中所致失語癥的病人，制定個體化的全面語言康復(fù)計劃，可以在專業(yè)語言治療師指導(dǎo)下，協(xié)助病人進(jìn)行床旁訓(xùn)練。遵循由易到難的原則。（3）心理護(hù)理關(guān)心、體貼、尊重病人，避免挫傷其自尊心的言行。鼓勵家屬、朋友多與病人交談，營造和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語言交流環(huán)境。253、護(hù)理措施26

感覺障礙感覺障礙（sensedisorder）：是指機體對各種形式刺激（痛、溫度、觸、壓、位置、振動等）的感知缺失、減退或異常的綜合征。26感覺障礙感覺障271、護(hù)理評估（1）健康史評估時詢問有無引起感覺障礙的起因，在無任何刺激的情況下是否有麻木感、冷熱感、潮濕感、針刺感、震動感、自發(fā)性疼痛等。（2）病人意識狀態(tài)了解有無認(rèn)知、智能、神志異常情況。（3）評估感覺障礙的類型

按性質(zhì)感覺障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀2類。按部位感覺障礙分為末梢型、節(jié)段型、傳導(dǎo)束型交叉性等。271、護(hù)理評估281）感覺障礙的性質(zhì)

根據(jù)病變的性質(zhì)，感覺障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀2類。抑制性癥狀：①感覺缺失或感覺減退。②分離性感覺障礙：在同一部位僅有某種感覺障礙，而其他感覺保存。刺激性癥狀：①感覺過敏：輕微刺激引起強烈的感覺。②感覺過度：輕微刺激引起強烈難以耐受的感覺。③感覺異常：沒有外界任何刺激而出現(xiàn)的感覺。④感覺倒錯：指熱覺刺激引起冷覺感，非疼痛刺激而出現(xiàn)疼痛感覺。281）感覺障礙的性質(zhì)根據(jù)病變的性質(zhì)，感覺障礙分為抑制性292）感覺障礙的部位末梢型感覺障礙：多見于多發(fā)性周圍神經(jīng)病等節(jié)段型感覺障礙：多見于脊髓節(jié)段性病變等傳導(dǎo)束型感覺障礙：多見于內(nèi)囊病變等交叉性感覺障礙：多見于腦干病變292）感覺障礙的部位30感覺障礙的類型與病變部位30感覺障礙的類型與病變部位31感覺障礙的類型與病變部位31感覺障礙的類型與病變部位32感覺障礙的類型與病變部位32感覺障礙的類型與病變部位332、護(hù)理診斷/問題（1）感知覺紊亂與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。（2）有受傷的危險與患者淺感覺障礙所致的對機械性或溫度性傷害缺乏保護(hù)反應(yīng)，或者與患者有深感覺功能障礙致平衡能力下降，有可能意外摔傷有關(guān)。332、護(hù)理診斷/問題343、護(hù)理措施（1）避免感覺障礙導(dǎo)致的意外傷害

1）對有淺感覺障礙的病人避免因感覺障礙導(dǎo)致的傷害：衣服、床褥宜輕軟、床上不可有銳器；肢體保暖需用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，且每30分鐘查看和更換部位；對臥床病人排除壓瘡的危險因素，預(yù)防壓瘡形成；2）對感覺過敏的病人盡量避免不必要的刺激；3）對有深感覺障礙的病人，要提供安全的活動環(huán)境，強調(diào)不要在黑暗處行走，活動過程中要注意保護(hù)，預(yù)防跌傷。343、護(hù)理措施35（2）康復(fù)鍛煉

1）可進(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動運動和各種冷、熱、電的刺激。2）每日3次用棉絮絲、毛線等刺激觸覺；用熱水、冷水刺激溫度覺；用大頭針刺激痛覺；3）重視患側(cè)刺激4）讓病人注視患肢并認(rèn)真體會其位置、方向及運動感覺；讓病人閉目尋找停滯在不同位置的患肢的不同部位，多次重復(fù)直至找準(zhǔn)，可促進(jìn)病人本體感覺的恢復(fù)。5）可使用木釘盤訓(xùn)練上肢運動感覺機能。（3）觀察病情變化

注意感覺障礙的部位、表現(xiàn)、程度。

（4）心理護(hù)理

同情、關(guān)愛病人，多溝通、多解釋。35（2）康復(fù)鍛煉（3）觀察病情變化36

運動障礙運動系統(tǒng)由下運動神經(jīng)元、上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)組成。要完成精細(xì)而協(xié)調(diào)的復(fù)雜運動，需要整個運動系統(tǒng)的互相配合，互相協(xié)調(diào)。運動障礙（movementdisorders)包括癱瘓、不隨意運動和共濟(jì)失調(diào)。36運動障礙運動系統(tǒng)由下運動神經(jīng)元37（1）病史

起病情況，過去有無類似發(fā)作，有無高血壓、心臟病、感染、外傷等。（2）身體狀況

1）癱瘓

是指肌力（骨骼肌的收縮能力）的減弱或喪失。癱瘓的性質(zhì)：分為上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓。1.護(hù)理評估37（1）病史起病情況，過去有無類似發(fā)作，有無高血壓、心臟38上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別38上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別39癱瘓的程度

肌力常用來判斷癱瘓的程度。

0級：肌肉無任何收縮(完全癱瘓)1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能作抗阻力動作．但未達(dá)到正常5級：肌力正常39癱瘓的程度肌力常用來判斷癱瘓的程度。40

癱瘓的類型：

單癱：一個肢體或肌群的癱瘓稱單癱。病變部位在大腦皮質(zhì)運動區(qū)、脊髓前角細(xì)胞、周圍神經(jīng)和肌肉等。偏癱：一側(cè)上、下肢及面部癱瘓稱偏癱。病變多在對側(cè)大腦半球。交叉癱：病變同側(cè)面部周圍性癱瘓和對側(cè)上、下肢的中樞性癱瘓，稱交叉癱。由一側(cè)腦干損害引起。截癱：雙下肢癱瘓稱截癱，常伴有傳導(dǎo)束型感覺障礙及尿便障礙。多由脊髓的胸、腰段橫貫性病變引起，如病變在胸段呈痙攣性截癱，如病變在腰段呈弛緩性截癱。四肢癱：四肢均癱瘓稱四肢癱?？梢娪陔p側(cè)大腦及腦干病變、頸髓病變及多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

40癱瘓的類型：412）肌張力：

肌張力是指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力減低

表現(xiàn)為肌肉松弛，肢體被動運動阻力小，關(guān)節(jié)運動范圍大。常見于下運動神經(jīng)元病變肌張力增高

表現(xiàn)為肌肉變硬，肢體被動運動時阻力增高。見于：①錐體束損害②錐體外系統(tǒng)損害，多見于帕金森病。3）不隨意運動

不隨意運動是不受主觀意志支配的、無目的的面、舌、肢體、軀干等骨骼肌的運動。主要見于錐體外系病變。包括震顫、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、投擲運動等。4）共濟(jì)失調(diào)

是指由本體感覺、前庭迷路、小腦系統(tǒng)損害所引起的機體維持平衡和協(xié)調(diào)不良所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床常見的共濟(jì)失調(diào)可分為以下3種類型：小腦性共濟(jì)失調(diào)、大腦性共濟(jì)失調(diào)、脊髓性共濟(jì)失調(diào)。412）肌張力：肌張力是指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。422、護(hù)理診斷/問題（1）軀體活動障礙與大腦、小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。（2）有受傷的危險與共濟(jì)失調(diào)所致軀體平衡功能障礙有關(guān)。（3）有廢用綜合征的危險與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)。422、護(hù)理診斷/問題433、護(hù)理措施（1）生活護(hù)理：為病人提供生活照顧。（2）安全指導(dǎo)：預(yù)防受傷，包括摔傷、燙傷、刺傷等。（3）體位變換：偏癱、截癱病人一般每2～3小時翻身1次。

保持癱瘓肢體于功能位。偏癱病人體位：盡量采取健側(cè)和患側(cè)交替臥位，少用仰臥位。（4）功能鍛煉：及早進(jìn)行功能鍛煉。一般認(rèn)為，缺血性腦卒中病人只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展后48小時即可進(jìn)行；多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后10～14天開始；其他疾病所致運動障礙的康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行。

433、護(hù)理措施4444454546（5）心理護(hù)理

關(guān)心、尊重病人，避免任何傷害病人自尊的言行。正確對待康復(fù)訓(xùn)練過程中病人所出現(xiàn)的畏難情緒、悲觀情緒。幫助病人擺脫對照顧者的依賴心理，增強自我照顧能力與自信心，獲得自尊、自強的心態(tài)。（6）病情觀察

觀察病人運動障礙的動態(tài)變化；評估病人生活自理能力缺陷的程度；觀察有無皮膚受損、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。46（5）心理護(hù)理第九章第一節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

的護(hù)理47第九章第一節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

48【教學(xué)重點及難點】1．教學(xué)重點（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的臨床表現(xiàn)特點。（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理措施。2．教學(xué)難點（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理診斷/問題。（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理評價2【教學(xué)重點及難點】49（一）神經(jīng)系統(tǒng)分類1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦、脊髓2.周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括12對腦神經(jīng)、31對脊神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)一、解剖、生理、病理要點3（一）神經(jīng)系統(tǒng)分類一、解剖、生理、病理要點50神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理腦端腦間腦腦干小腦皮質(zhì)髓質(zhì)側(cè)腦室基底核中腦延髓腦橋丘腦下丘腦4神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理腦端腦間腦腦干小腦皮質(zhì)髓質(zhì)側(cè)基中腦延51（二）內(nèi)囊1.內(nèi)囊區(qū)：包括殼核、內(nèi)囊、丘腦。2.內(nèi)囊的神經(jīng)纖維：影響大腦病灶對側(cè)身體。5（二）內(nèi)囊52（三）腦血管1.大腦中動脈

與頸內(nèi)動脈相通，并直角發(fā)出較細(xì)的豆紋動脈供應(yīng)內(nèi)囊區(qū)血液。2.椎動脈、基底動脈

供應(yīng)腦干和小腦血液。6（三）腦血管2.椎動脈、基底動脈53（一）頭痛（二）意識障礙（三）言語障礙（四）感覺障礙（五）運動障礙二、常見癥狀護(hù)理要點★

7（一）頭痛二、常見癥狀護(hù)理要點★54

頭痛頭痛是指從眉以上至下枕部之間（包括額部、頂部、顳部和枕部）的疼痛。顱內(nèi)的血管、神經(jīng)和腦膜以及顱外的骨膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等結(jié)構(gòu)受擠壓、牽拉、移位、炎癥，血管的擴張與痙攣、肌肉的緊張性收縮等均可引起頭痛。此外，全身性疾病和神經(jīng)癥也可以引起頭痛。8551.護(hù)理評估（1）病史：了解家族史、平時睡眠情況等。（2）起病：急緩、持續(xù)時間、性質(zhì)、部位、程度、伴隨體征等?！铮?）有無顱外因素：如眼源性、鼻源性頭痛等。（4）治療及相關(guān)檢查情況。（5）病人心理狀態(tài)。

91.護(hù)理評估562.護(hù)理診斷/問題（1）疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)。（2）焦慮與反復(fù)頭痛有關(guān)。102.護(hù)理診斷/問題57（1）觀察病情變化

注意頭痛情況及有無神志、瞳孔的改變，有無伴隨噴射性嘔吐。（2）避免刺激

避免刺激性光線、飲食，避免情緒激動，避免用力排便等誘發(fā)頭痛的因素。對器質(zhì)性病變所致的頭痛應(yīng)積極檢查，盡早治療。

3.護(hù)理措施11（1）觀察病情變化注意頭痛情況及有無神志、瞳孔的改變，58（3）指導(dǎo)自我減輕頭痛的方法。

1）血管擴張性頭痛：采用頭部冷敷以收縮血管。

2）腦出血病人：頭部降溫以減少腦組織耗氧、減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞；

腦梗死病人：頭部禁用冷敷以免影響腦的血液供應(yīng)。

3）肌肉緊張性頭痛：進(jìn)行熱敷及按摩以緩解肌肉痙攣。

4）血管性頭痛：壓迫顳額部動脈或頸總動脈，可減輕。

5）低顱壓性頭痛：采取去枕平臥位，可減輕。

6）高顱壓性頭痛：病人應(yīng)臥床休息，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑，通過滲透性利尿降低顱內(nèi)壓。

7）注意避免頭痛誘因，保持環(huán)境安靜，器質(zhì)性病變導(dǎo)致頭痛要密切觀察病情，與醫(yī)生及時聯(lián)系，配合治療。12（3）指導(dǎo)自我減輕頭痛的方法。59（4）用藥護(hù)理

指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥。告知止痛藥物的作用與不良反應(yīng)，讓病人了解藥物依賴性或成癮性的特點，如大量使用止痛劑，濫用麥角胺、咖啡因可致藥物依賴。（5）心理護(hù)理

指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力、緩慢深呼吸，聽輕音樂、引導(dǎo)式想象。告知盡量避免情緒緊張、用力動作、失眠、噪聲等，以免誘發(fā)或加重頭痛。13（4）用藥護(hù)理60神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理意識障礙

意識是指機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。

意識障礙（disorderofconsciousness）是指人對外界環(huán)境刺激反應(yīng)減弱、缺乏反應(yīng)或反應(yīng)異常的一種精神狀態(tài)。14神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理意識障礙611.護(hù)理評估（1）病史（2）意識障礙的程度★分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷（3）特殊類型的意識障礙，常見有去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài)等。（4）有無伴隨癥狀及體征（5）治療及相關(guān)檢查情況（6）病人心理狀態(tài)

可通過語言反應(yīng)、疼痛反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽反應(yīng)、角膜反應(yīng)來判斷151.護(hù)理評估可通過語言反應(yīng)、疼痛反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽6254321定向準(zhǔn)確（能準(zhǔn)確回答時間、地點、人物等問題）能說話，但不能準(zhǔn)確回答時間、地點、人物等定向問題言語不當(dāng)，但字意可辨言語模糊不清，字意難辨任何刺激無言語反應(yīng)語言反應(yīng)(verbalresponse)654321可按指令動作對疼痛刺激能定位對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）疼痛刺激時肢體過伸（去皮質(zhì)強直）對疼痛刺激無反應(yīng)運動反應(yīng)(motorresponse)4321正常睜眼（自動睜眼）對聲音刺激有睜眼反應(yīng)對疼痛刺激有睜眼反應(yīng)對任何刺激無睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)（eyesopen）得分反應(yīng)評分項目Glasgow昏迷評分量表也可評價患者有無意識障礙及程度165定向準(zhǔn)確（能準(zhǔn)確回答時間、地點、人物等問題）語言反應(yīng)(632、護(hù)理診斷/問題（1）急性意識障礙/慢性意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：壓瘡、吸入性肺炎、墜積性肺炎、尿路感染、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。（3）有受傷的危險與昏迷病人長期臥床或譫妄有關(guān)。172、護(hù)理診斷/問題643、護(hù)理措施（1）病情監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命征及意識、瞳孔變化；觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，觀察有無消化道出血和腦疝發(fā)生，觀察有無呼吸道及泌尿道感染的表現(xiàn)。（2）保持呼吸道通暢昏迷病人平臥時頭偏向一側(cè)，取下活動性義齒；及時清除口鼻分泌物和吸痰；肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜阻塞呼吸道；備好吸痰器，以便及時吸痰，必要時做好氣管切開和使用呼吸機的準(zhǔn)備工作，防止痰液淤滯呼吸道。183、護(hù)理措施65（3）生活護(hù)理1）飲食：給予高維生素、高蛋白、高熱量飲食，補充足夠的水分，防止便秘。鼻飼流質(zhì)者應(yīng)喂食前后抬高床頭防止食物反流。2）大小便護(hù)理：保持會陰部的干燥與清潔。3）預(yù)防并發(fā)癥：①對昏迷病人要保持呼吸道通暢，仰臥位時頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息；每2～3小時翻一次身，同時給病人叩擊背部，做好口腔護(hù)理，預(yù)防壓瘡及肺部感染；做好大小便護(hù)理，導(dǎo)尿病人要做好留置尿管的護(hù)理，預(yù)防尿路感染；昏迷病人慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。②譫妄躁動者加床欄，防止墜床和自傷、傷人；有幻覺的病人，要防止走失和傷人毀物；（4）心理護(hù)理（5）意識恢復(fù)訓(xùn)練19（3）生活護(hù)理66

言語障礙言語障礙可分為失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥指由于腦損害所致的語言交流能力障礙。構(gòu)音障礙指由于神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變造成發(fā)音器官的肌無力及運動不協(xié)調(diào)所致語言障礙。20671、護(hù)理評估（1）病史起病情況，既往語言能力及是否方言。（2）目前語言能力評估語言障礙程度，障礙類型（失語癥或構(gòu)音障礙）。

1）失語癥：失語癥是由于大腦皮質(zhì)與語言功能有關(guān)的區(qū)域受損害所致，分為以下幾種類型。

Broca失語：又稱運動性失語或表達(dá)性失語，口語表達(dá)障礙為其突出的臨床特點。

Wernicke失語：又稱感覺性失語或聽覺性失語?？谡Z理解嚴(yán)重障礙為其突出特點。傳導(dǎo)性失語：復(fù)述障礙為其最大特點。211、護(hù)理評估68命名性失語：又稱遺忘性失語?；颊叱３！巴洝蔽矬w名稱，但可說該物件的用途及如何使用，當(dāng)別人提示物件的名稱時，他能辨別是否正確。失寫：失寫系書寫不能。病人無手部肌肉癱瘓，但不能書寫或者寫出的句子常有遺漏錯誤，卻仍保存抄寫能力。失讀：病人盡管無失明，但由于對視覺性符號喪失認(rèn)識能力，故不識文字、詞句、圖畫。完全性失語：又稱混合性失語，其特點為所有語言功能均有明顯障礙。常伴有偏癱、偏身感覺障礙。22命名性失語：又稱遺忘性失語?；颊叱３！巴洝蔽矬w名稱，但692）構(gòu)音障礙：患者具有語言交流必備的語言形成及接受能力，聽理解、閱讀和書寫正常，只是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致運動不能或不協(xié)調(diào)，使語言形成障礙，表現(xiàn)為發(fā)音困難、語音不清、單調(diào)及語速異常等。（3）發(fā)音器官有無病變。（4）有無伴隨癥狀及心理狀態(tài)。（5）實驗室檢查有無異常。232）構(gòu)音障礙：70語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。2.護(hù)理診斷/問題24語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受713、護(hù)理措施（1）指導(dǎo)有效溝通鼓勵病人大聲說話并可以采取任何輔助方式表達(dá)自己的需要，可借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式。（2）語言康復(fù)訓(xùn)練腦卒中所致失語癥的病人，制定個體化的全面語言康復(fù)計劃，可以在專業(yè)語言治療師指導(dǎo)下，協(xié)助病人進(jìn)行床旁訓(xùn)練。遵循由易到難的原則。（3）心理護(hù)理關(guān)心、體貼、尊重病人，避免挫傷其自尊心的言行。鼓勵家屬、朋友多與病人交談，營造和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語言交流環(huán)境。253、護(hù)理措施72

感覺障礙感覺障礙（sensedisorder）：是指機體對各種形式刺激（痛、溫度、觸、壓、位置、振動等）的感知缺失、減退或異常的綜合征。26感覺障礙感覺障731、護(hù)理評估（1）健康史評估時詢問有無引起感覺障礙的起因，在無任何刺激的情況下是否有麻木感、冷熱感、潮濕感、針刺感、震動感、自發(fā)性疼痛等。（2）病人意識狀態(tài)了解有無認(rèn)知、智能、神志異常情況。（3）評估感覺障礙的類型

按性質(zhì)感覺障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀2類。按部位感覺障礙分為末梢型、節(jié)段型、傳導(dǎo)束型交叉性等。271、護(hù)理評估741）感覺障礙的性質(zhì)

根據(jù)病變的性質(zhì)，感覺障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀2類。抑制性癥狀：①感覺缺失或感覺減退。②分離性感覺障礙：在同一部位僅有某種感覺障礙，而其他感覺保存。刺激性癥狀：①感覺過敏：輕微刺激引起強烈的感覺。②感覺過度：輕微刺激引起強烈難以耐受的感覺。③感覺異常：沒有外界任何刺激而出現(xiàn)的感覺。④感覺倒錯：指熱覺刺激引起冷覺感，非疼痛刺激而出現(xiàn)疼痛感覺。281）感覺障礙的性質(zhì)根據(jù)病變的性質(zhì)，感覺障礙分為抑制性752）感覺障礙的部位末梢型感覺障礙：多見于多發(fā)性周圍神經(jīng)病等節(jié)段型感覺障礙：多見于脊髓節(jié)段性病變等傳導(dǎo)束型感覺障礙：多見于內(nèi)囊病變等交叉性感覺障礙：多見于腦干病變292）感覺障礙的部位76感覺障礙的類型與病變部位30感覺障礙的類型與病變部位77感覺障礙的類型與病變部位31感覺障礙的類型與病變部位78感覺障礙的類型與病變部位32感覺障礙的類型與病變部位792、護(hù)理診斷/問題（1）感知覺紊亂與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。（2）有受傷的危險與患者淺感覺障礙所致的對機械性或溫度性傷害缺乏保護(hù)反應(yīng)，或者與患者有深感覺功能障礙致平衡能力下降，有可能意外摔傷有關(guān)。332、護(hù)理診斷/問題803、護(hù)理措施（1）避免感覺障礙導(dǎo)致的意外傷害

1）對有淺感覺障礙的病人避免因感覺障礙導(dǎo)致的傷害：衣服、床褥宜輕軟、床上不可有銳器；肢體保暖需用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，且每30分鐘查看和更換部位；對臥床病人排除壓瘡的危險因素，預(yù)防壓瘡形成；2）對感覺過敏的病人盡量避免不必要的刺激；3）對有深感覺障礙的病人，要提供安全的活動環(huán)境，強調(diào)不要在黑暗處行走，活動過程中要注意保護(hù)，預(yù)防跌傷。343、護(hù)理措施81（2）康復(fù)鍛煉

1）可進(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動運動和各種冷、熱、電的刺激。2）每日3次用棉絮絲、毛線等刺激觸覺；用熱水、冷水刺激溫度覺；用大頭針刺激痛覺；3）重視患側(cè)刺激4）讓病人注視患肢并認(rèn)真體會其位置、方向及運動感覺；讓病人閉目尋找停滯在不同位置的患肢的不同部位，多次重復(fù)直至找準(zhǔn)，可促進(jìn)病人本體感覺的恢復(fù)。5）可使用木釘盤訓(xùn)練上肢運動感覺機能。（3）觀察病情變化

注意感覺障礙的部位、表現(xiàn)、程度。

（4）心理護(hù)理

同情、關(guān)愛病人，多溝通、多解釋。35（2）康復(fù)鍛煉（3）觀察病情變化82

運動障礙運動系統(tǒng)由下運動神經(jīng)元、上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)組成。要完成精細(xì)而協(xié)調(diào)的復(fù)雜運動，需要整個運動系統(tǒng)的互相配合，互相協(xié)調(diào)。運動障礙（movementdisorders)包括癱瘓、不隨意運動和共濟(jì)失調(diào)。36運動障礙運動系統(tǒng)由下運動神經(jīng)元83（1）病史

起病情況，過去有無類似發(fā)作，有無高血壓、心臟病、感染、外傷等。（2）身體狀況

1）癱瘓

是指肌力（骨骼肌的收縮能力）的減弱或喪失。癱瘓的性質(zhì)：分為上運動神經(jīng)元癱瘓和下