基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷課件

基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷1醫(yī)療費(fèi)用分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)甲類：100％報(bào)銷乙類：80％報(bào)銷，20％自負(fù)丙類：100％自費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外100％自費(fèi)國家審批藥品199716種社保可報(bào)銷藥品2675種醫(yī)療費(fèi)用分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)甲類：100％報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)2基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金帳戶大額互助帳戶個(gè)人帳戶（繳費(fèi)工資高則個(gè)人帳戶余額高）基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金帳戶大額互助帳戶個(gè)人3統(tǒng)籌基金帳戶（特別門診和住院的費(fèi)用報(bào)銷）普通門診，放、化療以及透析相關(guān)手術(shù)費(fèi)用不在報(bào)銷范圍之內(nèi)大額互助帳戶（普通門診）特別門診報(bào)銷超過統(tǒng)籌基金報(bào)銷線的部分（按比例）個(gè)人帳戶（自由支配）統(tǒng)籌基金帳戶（特別門診和住院的費(fèi)用報(bào)銷）普通門診，放、化療以4住院報(bào)銷費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）起付線：1300元限7萬/年三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院在職退休在職退休在職退休起付線—3萬85%91%87%92.2%90%94%3萬—4萬90%94%92%95.2%95%97%4萬—7萬95%97%97%98.2%97%98.2%統(tǒng)籌基金帳戶住院報(bào)銷費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）起付線：1300元三級醫(yī)院二級醫(yī)院5門診醫(yī)療費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）1、在職職工當(dāng)年費(fèi)用超過1800元（起付線）以上部分，報(bào)銷50％；社區(qū)醫(yī)院，報(bào)銷70%2、退休人員當(dāng)年費(fèi)用超過1300元（起付線）以上部分，報(bào)銷70％。其中70周歲以上的，報(bào)銷80％；3、一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最多可以報(bào)銷2萬元大額互助帳戶門診醫(yī)療費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）1、在職職工當(dāng)年費(fèi)用超過1800元6職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%。累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬元大額互助帳戶特別門診費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限7補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保水平?jīng)Q定社保范圍內(nèi)補(bǔ)充補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保水平?jīng)Q定8“一降”：在職職工門（急）診大額醫(yī)療互助資金報(bào)銷起付線由2000元下調(diào)為1800元。“三升”：一是在職職工在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例由目前的60%提高到70%；二是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工和退休人員使用單價(jià)500元（含）以上的貴重醫(yī)用材料報(bào)銷比例由目前50%提高到70%；三是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工和退休人員安裝人工器官報(bào)銷費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，將目前的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提高20%?！耙唤等保ㄉ绫７秶鷥?nèi)）“一降”：在職職工門（急）診大額醫(yī)療互助資金報(bào)銷起付線由209“一老一小”（社保范圍內(nèi)）一老：北京市非農(nóng)業(yè)戶口/無社保/男>60歲，女>50歲 第一次住院起付線1300（本年度以后650），報(bào)60%，自負(fù)40%。7萬/年一小：本市非農(nóng)業(yè)戶籍/28天以上，16歲以下起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元?；鹬Ц?0%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%17萬/年惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植（包括肝腎聯(lián)合移植）后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血（以下簡稱“特殊病種”）的門診醫(yī)療費(fèi)用“一老一小”（社保范圍內(nèi)）一老：北京市非農(nóng)業(yè)戶口/無社保/男10基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用（一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；（二）在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；（三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為傷害的；（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；（六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；（七）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用（一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11北醫(yī)三院住院費(fèi)用報(bào)銷實(shí)例患者為退休，有社保人員，單位無補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)做頸動(dòng)脈支架手術(shù)住院12天北醫(yī)三院住院費(fèi)用報(bào)銷實(shí)例患者為退休，有社保人員，單位無補(bǔ)充醫(yī)12費(fèi)用總計(jì)：60278元3、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額：12356統(tǒng)籌基金支付金額：10061自付金額：2295社保：10061×91%=91551、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外金額：47922尊享：（60278-9155）×95%+(900×12) 健享報(bào)銷？=61923費(fèi)用總計(jì)：60278元3、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額：12356社保13尊享服務(wù)每年5次免費(fèi)預(yù)約門診協(xié)助預(yù)約VIP門診、特需門診國內(nèi)30位專家二次診療意見協(xié)助安排住院報(bào)銷所有的醫(yī)療費(fèi)用，包括自費(fèi)項(xiàng)目和藥品（網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院95%，定點(diǎn)醫(yī)院80%）住院押金墊付尊享服務(wù)每年5次免費(fèi)預(yù)約門診協(xié)助預(yù)約VIP門診、特需門診國內(nèi)141、健康體檢每年一次體檢健康評估分析報(bào)告3、腫瘤復(fù)檢醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金疑似腫瘤物或腫瘤血液指標(biāo)異常指定腫瘤復(fù)檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次指定項(xiàng)目的腫瘤復(fù)檢2、健康檔案服務(wù)體檢健康檔案體檢后365天內(nèi)可查閱4、健康管理平臺服務(wù)5、私人醫(yī)生服務(wù)體檢費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)1、健康體檢3、腫瘤復(fù)檢醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金2、健康檔案服務(wù)4、健15投資創(chuàng)造財(cái)富，健康需要投資！只有擁有健康的身體，才能享受到投資帶來的成果！投資創(chuàng)造財(cái)富，健康需要投資！16基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷17醫(yī)療費(fèi)用分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)甲類：100％報(bào)銷乙類：80％報(bào)銷，20％自負(fù)丙類：100％自費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外100％自費(fèi)國家審批藥品199716種社?？蓤?bào)銷藥品2675種醫(yī)療費(fèi)用分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)甲類：100％報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)18基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金帳戶大額互助帳戶個(gè)人帳戶（繳費(fèi)工資高則個(gè)人帳戶余額高）基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金帳戶大額互助帳戶個(gè)人19統(tǒng)籌基金帳戶（特別門診和住院的費(fèi)用報(bào)銷）普通門診，放、化療以及透析相關(guān)手術(shù)費(fèi)用不在報(bào)銷范圍之內(nèi)大額互助帳戶（普通門診）特別門診報(bào)銷超過統(tǒng)籌基金報(bào)銷線的部分（按比例）個(gè)人帳戶（自由支配）統(tǒng)籌基金帳戶（特別門診和住院的費(fèi)用報(bào)銷）普通門診，放、化療以20住院報(bào)銷費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）起付線：1300元限7萬/年三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院在職退休在職退休在職退休起付線—3萬85%91%87%92.2%90%94%3萬—4萬90%94%92%95.2%95%97%4萬—7萬95%97%97%98.2%97%98.2%統(tǒng)籌基金帳戶住院報(bào)銷費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）起付線：1300元三級醫(yī)院二級醫(yī)院21門診醫(yī)療費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）1、在職職工當(dāng)年費(fèi)用超過1800元（起付線）以上部分，報(bào)銷50％；社區(qū)醫(yī)院，報(bào)銷70%2、退休人員當(dāng)年費(fèi)用超過1300元（起付線）以上部分，報(bào)銷70％。其中70周歲以上的，報(bào)銷80％；3、一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)最多可以報(bào)銷2萬元大額互助帳戶門診醫(yī)療費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）1、在職職工當(dāng)年費(fèi)用超過1800元22職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%。累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬元大額互助帳戶特別門診費(fèi)用（社保范圍內(nèi)）職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限23補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保水平?jīng)Q定社保范圍內(nèi)補(bǔ)充補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保水平?jīng)Q定24“一降”：在職職工門（急）診大額醫(yī)療互助資金報(bào)銷起付線由2000元下調(diào)為1800元?！叭保阂皇窃诼毬毠ぴ谏鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例由目前的60%提高到70%；二是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工和退休人員使用單價(jià)500元（含）以上的貴重醫(yī)用材料報(bào)銷比例由目前50%提高到70%；三是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工和退休人員安裝人工器官報(bào)銷費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，將目前的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提高20%?！耙唤等保ㄉ绫７秶鷥?nèi)）“一降”：在職職工門（急）診大額醫(yī)療互助資金報(bào)銷起付線由2025“一老一小”（社保范圍內(nèi)）一老：北京市非農(nóng)業(yè)戶口/無社保/男>60歲，女>50歲 第一次住院起付線1300（本年度以后650），報(bào)60%，自負(fù)40%。7萬/年一小：本市非農(nóng)業(yè)戶籍/28天以上，16歲以下起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元?；鹬Ц?0%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%17萬/年惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植（包括肝腎聯(lián)合移植）后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血（以下簡稱“特殊病種”）的門診醫(yī)療費(fèi)用“一老一小”（社保范圍內(nèi)）一老：北京市非農(nóng)業(yè)戶口/無社保/男26基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用（一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；（二）在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；（三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為傷害的；（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；（六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；（七）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用（一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)27北醫(yī)三院住院費(fèi)用報(bào)銷實(shí)例患者為退休，有社保人員，單位無補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)做頸動(dòng)脈支架手術(shù)住院12天北醫(yī)三院住院費(fèi)用報(bào)銷實(shí)例患者為退休，有社保人員，單位無補(bǔ)充醫(yī)28費(fèi)用總計(jì)：60278元3、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額：12356統(tǒng)籌基金支付金額：10061自付金額：2295社保：10061×91%=91551、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外金額：47922尊享：（60278-9155）×95%+(900×12) 健享報(bào)銷？=61923費(fèi)用總計(jì)：60278元3、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額：12356社保29尊享服務(wù)每年5次免費(fèi)預(yù)約門診協(xié)助預(yù)約VIP門診、特需門診國內(nèi)30位專家二次診療意見協(xié)助安排住院報(bào)銷所有的醫(yī)療費(fèi)用，包括自費(fèi)項(xiàng)目和藥品（網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院95%，定點(diǎn)醫(yī)院80%）住院押金墊付尊享服務(wù)每年5次免費(fèi)預(yù)約門診協(xié)助預(yù)約VIP門診、特