室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在急性心肌梗死中的臨床意義及治療原則(與“傳導(dǎo)”有關(guān)文檔共20張)

一、概念

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是發(fā)生在希-浦系統(tǒng)中的一支或三支阻滯（左前分支、左后分支和右束支傳導(dǎo)阻滯）。在急性心肌梗死（AMI）中的發(fā)病率為10%-20%。由于易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，所以急性心肌梗死并發(fā)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯死亡率高，一般為51％-62%。所以應(yīng)高度重視,密切監(jiān)護(hù),以便及時(shí)處理,防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果.心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)第1頁(yè)，共20頁(yè)。二、分類(lèi)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指HIS束分叉以下部位的傳導(dǎo)障礙。目前將其分為；完全性（右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯和左后分支阻滯）不完全性（右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯）雙束支傳導(dǎo)阻滯三束支傳導(dǎo)阻滯不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：是指束支的細(xì)小分支以下的部位或蒲肯野氏纖維網(wǎng)內(nèi)所發(fā)生的傳導(dǎo)障礙。心電圖表現(xiàn)為：（1）無(wú)心室肥厚的表現(xiàn)（2）不具備某束支傳導(dǎo)阻滯波形（3）QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)

第2頁(yè)，共20頁(yè)。三、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在AMI中的表現(xiàn)形式及臨床意義

（一）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）(1)解剖學(xué)特點(diǎn)：右束支較細(xì)長(zhǎng)；沿室間隔右側(cè)走行，位置表淺；右束支的血供主要來(lái)自左冠狀動(dòng)脈前降支的第一間隔支，其下2/3部分無(wú)雙重血液供應(yīng)，所以易于發(fā)生缺血性損傷。

第3頁(yè)，共20頁(yè)。﹒

(2)發(fā)病率：急性心肌梗死合并發(fā)完全性右束支阻滯的發(fā)病率約為6%。有資料顯示急性前壁心肌梗死并發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯的患者中并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率可高達(dá)40﹒5％。(3)、臨床意義：①在心肌梗死病人中，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯主要發(fā)生于前壁;②前壁急性心肌梗死并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，多為冠狀動(dòng)脈左前降支近端閉塞,心肌壞死較為廣泛，因此常伴有嚴(yán)重的左心衰竭和/或休克。伴有左心衰竭的第4頁(yè)，共20頁(yè)。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的患者其住院病死率高達(dá)50％-60％。③下壁并右室心肌梗死一旦合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者易發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示死亡率高、預(yù)后不佳。④急性心肌梗死并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者約有30％左右發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯(其機(jī)制為已有蒲肯野氏纖維受累）。其特點(diǎn)為：一是很少經(jīng)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯過(guò)渡，而多從P-R間期正常的竇性節(jié)律突然發(fā)生；二是此種完全性房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度A-VB）輔助起搏點(diǎn)位置較低，心電圖表現(xiàn)第5頁(yè)，共20頁(yè)。為QRS波群增寬、頻率緩慢，易發(fā)生阿-斯綜合征。⑤完全性右束支阻滯的另一危險(xiǎn)性是繼束支傳導(dǎo)阻滯后在蒲肯野氏纖維網(wǎng)內(nèi)，易形成不穩(wěn)定的折返環(huán)，從而誘發(fā)心室顫動(dòng)而導(dǎo)致病人死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)心室顫動(dòng)的發(fā)生率約為30％-35％，是急性心肌梗死發(fā)病一周后致死的主要原因。⑥完全性右束支阻滯的表現(xiàn)形式可以是暫時(shí)的、間歇性或束支文氏現(xiàn)象，但部分患者心肌梗死后完全性右束支阻滯可持續(xù)存在。第6頁(yè)，共20頁(yè)。（二）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的臨床意義在于：（1）解剖學(xué)特點(diǎn)：左束支主支短而粗，與左室前壁血液供應(yīng)同源，也就是說(shuō)左束支的血供主要來(lái)自左冠狀動(dòng)脈前降支和右冠狀動(dòng)脈-雙重血液供應(yīng)。所以急性心肌梗死時(shí)并發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯遠(yuǎn)較并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及其分支阻滯少，據(jù)資料顯示，急性心肌梗死并發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率僅為0﹒9％，在急性心肌梗死并發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯中，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率僅為9﹒5％。第7頁(yè)，共20頁(yè)。（2）在急性心肌梗死病人中，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯主要發(fā)生于前壁。（3）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成Ⅲ度A-VB的危險(xiǎn)性較CRBBB少，通常認(rèn)為其對(duì)近期預(yù)后影響較CRBBB小。（4）心電圖診斷：目前心電圖診斷CLBBB較為困難，但近來(lái)有資料顯示有以下表現(xiàn)者提示診斷AMI并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：①ST段抬高≥1mm且同QRS波群一致；②V1，V2或V3ST段壓低≥1mm；③ST段抬高≥5mm且同QRS波群不一致；第8頁(yè)，共20頁(yè)。

(5)治療原則，對(duì)急性心肌梗死并發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)盡早溶栓和PCI治療.目前認(rèn)為:左束支傳導(dǎo)阻滯或前壁心肌梗死病人溶栓受益最大;下壁心肌梗死溶栓受益較差;非ST段抬高心肌梗死病人不能溶栓。（三）CRBBB與CLBBB交替出現(xiàn)：有學(xué)者認(rèn)為此種束支傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)，稱(chēng)之為“危險(xiǎn)性的不穩(wěn)定型束支傳導(dǎo)障礙”，對(duì)此種病人應(yīng)即刻給予安裝臨時(shí)心臟起搏器，因這類(lèi)患者約60％發(fā)展成Ⅲ度A-VB或兼有間歇性心室停搏，其預(yù)后不良，病死率高。第9頁(yè)，共20頁(yè)。（四）左前分支傳導(dǎo)阻滯（LAH）:（1）解剖學(xué)特點(diǎn)：①左前分支較細(xì)長(zhǎng)；②位于室間隔的淺部；③主要血供為左冠狀動(dòng)脈前降支的第一間隔支，④其位置于左心室流出道，易發(fā)生缺血性損傷，這是急性心肌梗死最常并發(fā)的單分支傳導(dǎo)阻滯。（2）好發(fā)部位及發(fā)病率：LAH多發(fā)生于前壁或前間壁心肌梗死。有資料顯示，在前壁心肌梗死時(shí)LAH的發(fā)生率為24﹒2％；下壁心肌梗死時(shí)發(fā)生率為16﹒5％。在前壁心肌梗死并發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯的患者中LAH占19％.

Ⅲ第10頁(yè)，共20頁(yè)。③文獻(xiàn)報(bào)道，并發(fā)LAH的AMI患者其住院病死率約為7％-29％。⑥交替出現(xiàn)CRBBB和CLBBB或同時(shí)并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)安裝臨時(shí)心臟起搏器。其特點(diǎn)為：一是很少經(jīng)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯過(guò)渡，而多從P-R間期正常的竇性節(jié)律突然發(fā)生；（六）雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯：最常見(jiàn)的雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯有以下二種形式：（一）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）（五）左后分支傳導(dǎo)阻滯（LPH）：（2）臨床意義：一旦發(fā)生LPH提示心肌梗死面積大，需多支血管閉塞致前壁合并下壁及右室梗死，或前降支病變致室間隔廣泛缺血壞死時(shí)才可能出現(xiàn)，這樣的病人死亡率明顯增高，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，并注意泵功能、血壓及心律失常等，以便及時(shí)處理，防止病情惡化。（2）臨床意義；其特點(diǎn)為：一是很少經(jīng)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯過(guò)渡，而多從P-R間期正常的竇性節(jié)律突然發(fā)生；（1）解剖學(xué)特點(diǎn)：①左前分支較細(xì)長(zhǎng)；對(duì)急性心肌梗死合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，采取保守治療，或預(yù)防性臨時(shí)起搏器，目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。目前認(rèn)為:左束支傳導(dǎo)阻滯或前壁心肌梗死病人溶栓受益最大;下壁心肌梗死溶栓受益較差;非ST段抬高心肌梗死病人不能溶栓。(3)、臨床意義：①在心肌梗死病人中，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯主要發(fā)生于前壁;②前壁急性心肌梗死并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，多為冠狀動(dòng)脈左前降支近端閉塞,心肌壞死較為廣泛，因此常伴有嚴(yán)重的左心衰竭和/或休克。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指HIS束分叉以下部位的傳導(dǎo)障礙。二是此種完全性房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度A-VB）輔助起搏點(diǎn)位置較低，心電圖表現(xiàn)（3）臨床意義：①AMI并發(fā)LAH患者的臨床過(guò)程平穩(wěn)，Ⅲ度A-VB的發(fā)生率并不比無(wú)LAH者多，對(duì)近期預(yù)后無(wú)重要影響；②AMI并發(fā)LAH的患者，一旦合并CRBBB，此時(shí)，死亡率有所增加；③文獻(xiàn)報(bào)道，并發(fā)LAH的AMI患者其住院病死率約為7％-29％。第11頁(yè)，共20頁(yè)。

（五）左后分支傳導(dǎo)阻滯（LPH）：（1）解剖學(xué)特點(diǎn)①左后分支較短粗；②位于室間隔深部；③有雙重血液供應(yīng)（左冠狀動(dòng)脈回旋支和右冠狀動(dòng)脈）；④位于左心室流入道，故不易受損；所以AMI并發(fā)LPH的發(fā)生率僅為1％，且極少單獨(dú)出現(xiàn)。

第12頁(yè)，共20頁(yè)。（2）臨床意義：一旦發(fā)生LPH提示心肌梗死面積大，需多支血管閉塞致前壁合并下壁及右室梗死，或前降支病變致室間隔廣泛缺血壞死時(shí)才可能出現(xiàn)，這樣的病人死亡率明顯增高，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，并注意泵功能、血壓及心律失常等，以便及時(shí)處理，防止病情惡化。（六）雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯：最常見(jiàn)的雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯有以下二種形式：

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一是右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB+LAH）：（1）心電圖特點(diǎn)：心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，而肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波電軸左偏呈左前分支傳導(dǎo)阻圖形。（2）臨床意義：①大多數(shù)病人僅于大面積前壁心肌梗死時(shí)才并發(fā)。②資料顯示:前壁心肌梗死并發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯中，CRBBB+LAH為23．8％，這類(lèi)患者約13％-46％發(fā)生Ⅲ度A-VB，且多合并嚴(yán)重的泵功能衰竭，住院病死率高達(dá)33％-70％。

第14頁(yè)，共20頁(yè)。二是右束支傳導(dǎo)阻滯伴左后分支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB+LPH）；（1）心電圖特點(diǎn)：心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，而肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波電軸右偏呈左后分支傳導(dǎo)阻圖形。（2）臨床意義：①急性心肌梗死并發(fā)CRBBB+LPH遠(yuǎn)較并發(fā)CRBBB+LAH為少，在前壁心肌梗死并發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯中，CRBBB+LPH只占2·4％，這類(lèi)患者發(fā)生Ⅲ度A-VB的發(fā)病率各家報(bào)道不一，范圍從0-50％，其住院病死率約為33％-86％。第15頁(yè)，共20頁(yè)。（五）左后分支傳導(dǎo)阻滯（LPH）：由于易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，所以急性心肌梗死并發(fā)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯死亡率高，一般為51％-62%。③文獻(xiàn)報(bào)道，并發(fā)LAH的AMI患者其住院病死率約為7％-29％。不完全性（右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯）由于易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，所以急性心肌梗死并發(fā)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯死亡率高，一般為51％-62%。⑤完全性右束支阻滯的另一危險(xiǎn)性是繼束支傳導(dǎo)阻滯后在蒲肯野氏纖維網(wǎng)內(nèi)，易形成不穩(wěn)定的折返環(huán)，從而誘發(fā)心室顫動(dòng)而導(dǎo)致病人死亡。有資料顯示，在前壁心肌梗死時(shí)LAH的發(fā)生率為24﹒2％；④急性心肌梗死并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者約有30％左右發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯(其機(jī)制為已有蒲肯野氏纖維受累）。（五）左后分支傳導(dǎo)阻滯（LPH）：由于易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，所以急性心肌梗死并發(fā)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯死亡率高，一般為51％-62%。由于易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，所以急性心肌梗死并發(fā)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯死亡率高，一般為51％-62%。（七）三分支傳導(dǎo)阻滯：（1）心電圖特點(diǎn)：有雙束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴P-R間期延長(zhǎng)。（2）臨床意義；AMI并發(fā)雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯伴P-R間期延長(zhǎng)的患者，發(fā)生Ⅲ度A-VB的危險(xiǎn)性很大，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)58％-73％，提示預(yù)后不良，極易發(fā)生心室停搏或心室顫動(dòng)，病死率極高，對(duì)此類(lèi)病人應(yīng)即刻給予安裝臨時(shí)起搏器。第16頁(yè)，共20頁(yè)。四、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在AMI中的治療原則對(duì)急性心肌梗死合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，采取保守治療，或預(yù)防性臨時(shí)起搏器，目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。對(duì)急性心肌梗死合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，目前傾向于下列措施:①單純CRBBB或CLBBB或LAH或LPH者，特別是急性心肌梗死前已存在束支傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)嚴(yán)密觀察，一般不需要安裝臨時(shí)心臟起搏器。②原有CRBBB者，發(fā)生急性心肌梗死后又增加了其他分支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝臨時(shí)心臟起搏器。

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③新出現(xiàn)的CRBBB+LAH或CRBBB+LPH，同時(shí)并發(fā)Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即考慮安裝臨時(shí)心臟起搏器。④急性前壁心肌梗死并發(fā)CRBBB合并Ⅲ度A-VB者，