耳鼻喉-1.0sahs p阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征吉林大學(xué)第三臨床醫(yī)院耳鼻咽喉科obstructive

sleepapnea

hypopneasyndromeOSAHSOSAHS定義：睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷、阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。低通氣（hypopnea）：睡眠狀態(tài)下呼吸氣流下降約50%以上，持續(xù)10s以上，并伴有3%以上血氧飽和度下降或微。睡眠低血氧癥：睡眠狀態(tài)下，因呼吸暫停和/或低通氣等原因引起的血氧飽和度低于90%的狀態(tài)。微

：睡眠中的暫短。判定標(biāo)準(zhǔn)為入睡10S以上，

時(shí)間大于或等于3S，發(fā)生在REM期時(shí)伴有下頜肌電增高，發(fā)生在NREM期時(shí)不一時(shí)，定伴有下頜肌電增高，在判斷第二次需間隔10S睡眠。REM是指快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠。（rapid

eye

movement

sleep)幾個(gè)基本概念（二）呼吸暫停指數(shù)（AHI）：指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)睡眠呼吸暫停綜合征：指每晚7小時(shí)的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上；或AHI超過5次以上。OSAHS一般是指上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和通氣不足,具體指成人7小時(shí)睡眠,至少有30次呼吸暫停,每次呼吸暫停持續(xù)10秒以上,睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴SaO2下降>4%;或呼吸暫停低通氣指數(shù)(HAI)

(即平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù))>5.病因1.上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常致氣道不同程度的狹窄:樣體肥大等.以鼻腔及鼻咽部狹窄:如鼻中隔偏曲,鼻息肉,鼻甲肥鼻咽狹窄為主,鼻腔狹窄次之.口咽腔狹窄: 以懸雍垂末端為界,分兩部分上半部---腭咽腔即軟腭與咽后壁之間.下半部---舌咽腔即舌根與咽后壁之間.如腭扁桃體肥大,軟腭肥厚,咽側(cè)壁肥厚,舌根肥厚,舌根后綴,舌根淋巴組織增生等.喉咽及喉腔狹窄:如卷曲狀會(huì)厭,會(huì)厭組織塌陷,巨大聲帶息肉,喉腫物等.上.下頜骨發(fā)育

、畸形導(dǎo)致上氣道骨性結(jié)構(gòu)狹窄.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的解剖病因２、上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常:以頦舌肌、咽壁肌肉、軟腭肌肉肌張力異常為主。３、呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常：

和繼

現(xiàn)為睡眠時(shí)呼吸驅(qū)動(dòng)力降低，對高ＣＯ２、高Ｈ＋及低Ｏ２的反應(yīng)閾提高。肥胖、妊娠期、更年期、甲減、

等全身因素及疾病可通過上述三種因素而誘發(fā)本病。遺傳可使ＯＳＡＨＳ的發(fā)生幾率增加２－４倍，飲酒、

可加重ＯＳＡＨＳ的病情。以前

的病因是１、上呼吸道狹窄或堵塞２、肥胖（機(jī)械狹窄、肺的體積減少致肥胖性肺換氣不足綜合癥）３、脂代謝紊亂（甘油三脂、膽固醇與高密度脂蛋白的比例增高）４、內(nèi)

紊亂（肢端肥、甲減等）５、老年期組織松弛，肌張力減退６、遺傳因素病理生理OSAHS頻繁發(fā)作,導(dǎo)致1.PO2↓,PCO2↑,PH↓,發(fā)生呼吸性酸

;刺激交感神經(jīng)興奮,小動(dòng)脈收縮,回心血及心輸出量↑肺循環(huán)和體循環(huán)壓力↑右心和左心負(fù)擔(dān)↑,導(dǎo)致心衰;刺激腎上腺素髓質(zhì)腦損害導(dǎo)致智力減退.兒茶酚胺,PB↑,P↑,心率失常力下降,性格改變,行為異常睡眠呼吸暫停患者的臨床特征中樞性正常體形失眠、嗜睡少見睡眠時(shí)經(jīng)常輕度、間歇性打鼾抑郁輕微的性功能阻塞性通常肥胖、頸粗短白天嗜睡睡眠時(shí)很少鼾聲很大智力損害、晨起頭痛、夜間遺尿性功能ＯＳＡＨＳ的臨床表現(xiàn)ˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉˉ最常見（﹥60%）

常見（10%~60%）少見（﹤10%）—————————————————————————————夜間憋氣減退清晨口干,頭痛夜間出汗咽炎久治不愈夜間尿床頻繁憋醒夜間咳嗽失眠多夢胸痛睡眠打鼾白天嗜睡,疲乏無力夜間呼吸停止肥胖夜間睡眠動(dòng)作異常個(gè)性改變夜尿增多睡覺后不解疲乏——————————————————————————————體征（１）一般征象：肥胖、頸粗、嗜睡狀、打瞌睡；上下頜骨發(fā)育不全，胸廓畸形。（２）上氣道征象：口咽腔狹窄、扁桃體肥大、軟腭肥厚、懸雍垂過長。其他如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚。OSAS的臨床高血壓中風(fēng)心律失常、心臟病相關(guān)疾病 升高總 率升高１．多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：多導(dǎo)睡眠圖（ＰＳＧ）監(jiān)測項(xiàng)目：①口鼻氣流；

②ＳａＯ２；③胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)；④腦電圖、眼動(dòng)電圖、頦下肌群肌圖；⑤

：

與呼吸暫停的關(guān)系；⑥脛前肌肌電圖。標(biāo)準(zhǔn)：ＳＰＧ示每夜７小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作３０次以上或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥５．２．定位

及病因分析（１）纖維鼻咽喉鏡輔以Ｍüｌｌｅｒ｀ｓ檢查法；（２）上氣道持續(xù)壓力測定：微型壓力傳感器導(dǎo)管；（３）頭顱Ｘ線測量（４）頭顱ＣＴ．ＭＲＩOSAHS的１、 依據(jù)：癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫停現(xiàn)象。體征：檢查有上氣道狹窄因素。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或AI≥5。呼吸暫停以阻塞型為主。影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。鑒別

：甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等。睡眠結(jié)構(gòu)：總睡眠時(shí)間、睡眠結(jié)構(gòu)（包括REM、NREM及其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期在整個(gè)睡眠過程中所占比例）。呼吸:呼吸暫停和低通氣的次數(shù)、時(shí)間及百分比。血氧飽合度：最高、最低、平均血氧飽和度及百分比。4.

肌肉運(yùn)動(dòng)：胸腹運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測可以幫助暫停是中樞型的還是阻塞型的。其它種類的睡眠疾病可表現(xiàn)為腿部的運(yùn)動(dòng)，下頜緊閉及其它特征性的運(yùn)動(dòng)等。多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography

PSG）5.腦電波：睡眠根據(jù)腦電波可以被分為不同的典型階段，即快相及慢相（深、淺睡眠），這可以用儀器進(jìn)行監(jiān)測。6.心電圖(ECG):如前所述，部分OSAS可以出現(xiàn)心律失常，低氧血癥越嚴(yán)重，心律失常發(fā)生率越高。身體的位置：睡眠呼吸暫停綜合征最易發(fā)生于平臥位，這時(shí)舌根后墜，容易阻塞上呼吸道。其它：肌電活動(dòng)、眼球活動(dòng)以及患者一般資料、體重、頸圍等。注：以AI為標(biāo)準(zhǔn)對OSAS分度，注明低氧血癥情況。例如：AI=25，最低SaO2（%）=88，則報(bào)告為“中度OSHAS合并輕度低氧血癥”２、OSAS分度分度AI附：低氧血癥分度分度 最低Sa02(%)輕度5～20輕度>85中度21～40中度65～84重度>40重度<653、阻塞部位分型：型：狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）。型：狹窄部位在口咽部（扁桃體水平）。型：狹窄部位在下咽部（舌根，會(huì)厭水平）。型：以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄。傳統(tǒng)OSAHS外科治療的氣道阻塞評估?？企w檢鼻部內(nèi)窺鏡檢查咽部:Friedman分型等纖維鼻咽鏡(Muller

試驗(yàn))顱面X線測量CT和MRI缺乏

性？清醒狀態(tài)=睡眠狀態(tài)？短時(shí)檢查=長時(shí)檢查？英國MRA睡眠監(jiān)測及阻塞定位系統(tǒng)——設(shè)備組成溫度傳感器－溫度波動(dòng)－氣流壓力傳感器－呼吸努力做功的程度后鼻孔軟腭后舌根后食道除此之外，還可以提供：血氧飽和度心率鼾聲大小?英國MRA睡眠檢測及阻塞——工作原理上部阻塞定位原理呼吸努力增加→阻塞以下壓力波幅↑P2

和外界壓力差(基線位)>P0與P2之間壓力差Upper阻塞：鼻、鼻咽、腭后區(qū)上部阻塞下部阻塞定位原理P0與P2之間壓力差大于P2

和外界壓力差(基線)

阻塞：舌后區(qū)、喉、氣管上段呼吸暫停，P0波幅明顯↑，而P2波幅與P0相比明顯↓下部阻塞病例一，42歲夜間：嚴(yán)重睡眠打鼾，呼吸暫停白日：明顯困倦，疲勞PSG:AHI

64（阻塞性為主）LSAT：78%舌肌神經(jīng)肌肉功能下降手術(shù)方式選擇:等離子輔助腭部手術(shù)Repose舌根舌骨懸吊固定等離子輔助腭手術(shù)＋Repose舌根舌骨AHI

:

4

（64）LSAT:

>90%

（78%）治愈病例二舌根阻塞“假陽性”問題單純腭部手術(shù)，AHI：33.6（9）AG系統(tǒng)能為臨床科室?guī)硎裁?？完善OSAHS

方法提供更為客觀、準(zhǔn)確的 結(jié)果幫助醫(yī)生制定更有針對性、個(gè)性化方案提高OSAHS治療的成功率術(shù)提高患者滿意度，奠定堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)吸引 的患者前來就診實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙豐收１．一般措施：減肥，戒酒，側(cè)位睡眠

２．內(nèi)科治療：（１）持續(xù)正壓通氣(3)藥物（２）應(yīng)用口器３．外科治療：（１）手術(shù)療效 ：狹窄因素，病情輕重，中樞功能，患者體重，（２）術(shù)式：一期：鼻腔重建、腺樣體扁桃體摘除、腭咽成型頦成型術(shù)。二期：下頜骨前移術(shù)、上下頜骨前移術(shù)、氣管切開術(shù)。治療機(jī)械方法（一）持續(xù)正壓通氣治療CPAPcontinouspositive

airwaypressure機(jī)械方法（二）齒具（阻鼾器）可以在夜間配帶來改變舌根和下頜的位置。抬高軟腭或?qū)⑸喔?、下頜向前推。使用方便，并發(fā)癥少，價(jià)格低廉。不能用于沒有牙齒和鼻腔嚴(yán)重狹窄的

。口器的應(yīng)用二、藥物物沒有止痛藥及 妥類在 的聯(lián)合作用下可加重OSAS，因此應(yīng)避免使用。鼻腔阻塞會(huì)加重OSAS，改善鼻腔阻塞的藥物。有過敏癥狀時(shí)，抗組胺藥如 等可能有效。鹽水沖洗可以治療相關(guān)的內(nèi)鼻腔內(nèi)痂皮及改善鼻腔通氣。疾病可改善OSAS。幾種治療用藥甲狀腺激素？消鼾口服液？外科治療（一）懸雍垂腭咽成型術(shù)（UPPP）外科治療（二）激光輔助腭咽成形術(shù)（LAUP）外科治療（三）鼻部手術(shù)、扁桃體和腺樣體手術(shù)氣管切開術(shù)舌體部分切除術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、頜骨前移術(shù)扁桃體切除術(shù)懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)用來治療那些主要由軟腭塌陷引起的OSAHS。手術(shù)的關(guān)鍵是切除足夠的軟腭以解決阻塞的問題，但不能影響軟腭的功能，如果切的太多，吞咽的時(shí)候食物會(huì)進(jìn)入鼻腔。激光輔助腭成形術(shù)(LAUP)LAUP偶爾用來治療輕度的OSAS，但實(shí)際上經(jīng)常用來治療打鼾。和UPPP術(shù)切除部分軟腭不同的是，它主要從兩側(cè)各切除懸雍垂的3/4長度。低溫等離子射頻治療術(shù)主要是利用射頻的能量來加熱軟腭部分的組織，通過損傷

局部組織后逐漸形成疤痕來減少軟腭的尺寸及使軟腭松軟。但它同樣不適合比較嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停綜合征。頦舌肌肉前移術(shù)將舌根部拉向口腔前方的外科手術(shù)。下頜骨前