新生兒CPAP及常頻呼吸機課件

新生兒CPAP及常頻呼吸機臨床應用中國醫(yī)大一院

新生兒科吳紅敏1ppt課件新生兒CPAP及常頻呼吸機臨床應用中國醫(yī)大一院新生兒科吳新生兒機械通氣是治療呼衰重要手段新生兒代償能力低，患呼吸疾病時易呼衰,NICU中使用機械通氣的頻率較高呼吸機使用中會遇到很多問題，使用不當出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多2ppt課件新生兒機械通氣是治療呼衰重要手段2ppt課件

新生兒急救醫(yī)生應熟練準確地掌握:呼吸機基本通氣模式參數(shù)對氣體交換的影響參數(shù)調節(jié)原則臨床應用常規(guī)3ppt課件新生兒急救醫(yī)生應熟練準確地掌握:3ppt課件新生兒呼吸機基本通氣模式

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)常頻機械通氣(CMV)定壓、定容、容量保證壓力控制

高頻通氣（HFV）4ppt課件新生兒呼吸機基本通氣模式持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣是機械通氣的一種方法，指利用正壓通氣技術不經人工氣道，主要采取經鼻或口鼻、面罩作為聯(lián)接方式進行機械通氣也稱持續(xù)氣道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內分流。

通過鼻子實現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以避免機械通氣5ppt課件持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣是機械通氣的一種方法，指利用

CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供輔助通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。

因此，凡應用CPAP者，其呼吸中樞的驅動必須正常，具有較強的自主呼吸能力。6ppt課件6ppt課件圖中的波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內。有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受供給的高于大氣壓的氣體壓力。持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸吸氣7ppt課件圖中的波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均作用：CPAP可使肺泡內壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應性更好的間質區(qū)帶，同時減輕肺泡毛細血管淤血和滲出，減輕肺水腫吸氣時---抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應性，氣體易于進入肺內，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2優(yōu)點：無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染8ppt課件作用：CPAP可使肺泡內壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布大量臨床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免氣管插管、機械通氣，減少肺表面活性物質的應用，甚至可能降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。目前無創(chuàng)正壓通氣模式經鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）經鼻間歇正壓（NIPPV）同步經鼻間歇正壓（SNIPPV）經鼻高流量氧療（HFNC）經鼻高頻通氣（NHFV）9ppt課件大量臨床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免氣管插管、機械CPAP的應用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需氧濃度>30%。（2）早產兒呼吸暫停。（3）在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或（和）呼吸窘迫

機械通氣患兒在拔管后可出現(xiàn)呼吸衰竭,表現(xiàn)為呼吸暫停、CO2滯留、呼吸做功增加、需氧增加而需要再次插管。在上述情況出現(xiàn)時，CPAP常被首先試用，在很大程度上可避免再次插管及機械通氣。10ppt課件CPAP的應用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需氧濃度>30（4）

有下列指征插管使用呼吸機：吸入氧濃度（FiO2）＞80％以上，動脈血氧分壓＜50mmHg。動脈血中二氧化碳濃度（PaCO2）＞65~70mmHg。難以糾正的代謝性酸中毒。臨床仍持續(xù)出現(xiàn)胸部凹陷體征。持續(xù)出現(xiàn)呼吸暫停、心跳過慢。11ppt課件（4）有下列指征插管使用呼吸機：11ppt課件CPAP的禁忌癥（1）進行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO2>60mmHg，

pH<7.25。（2）先天性畸形：先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻

孔閉塞、腭裂等。（3）心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心功能不全）。（4）呼吸驅動不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。12ppt課件CPAP的禁忌癥（1）進行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO2>CPAP的早期應用1、對確診為RDS的者，早期應用CPAP可減少后續(xù)使用機械通氣的機會2、對早產兒生后立即預防性應用CPAP是有利還是有害尚無臨床證據(jù)。3、INSURE（intubate-surfactant-extubate-CPAP）技術：

一般來說,RDS患兒在用CPAP時需FiO2在0.35～0.40或以上者,都應氣管插管，

并應用肺表面活性物質和機械通氣，

但也可以氣管插管、應用表面活性物質然后拔管，再應用CPAP13ppt課件CPAP的早期應用1、對確診為RDS的者，早期應用CPAP可CPAP：參數(shù)設定及調節(jié)CPAP壓力調節(jié)應根據(jù)患兒基礎疾病以及疾病的不同階段而進行設置。通常為3-8cmH2O，呼吸暫停為3-4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過8-10cmH2O。每次可調整1~2cmH2O，氧氣濃度一般在40-60%，每次調整以5%為宜。14ppt課件CPAP：參數(shù)設定及調節(jié)CPAP壓力調節(jié)應根據(jù)患兒基礎疾病以15ppt課件15ppt課件參數(shù)調節(jié)

臨床上以血氣分析、胸部X線攝片等評估CPAP的最佳水平。盡管CPAP屬無創(chuàng)性的治療方法,但臨床應用中也可出現(xiàn)并發(fā)癥,包括鼻塞或導管的位置不正、堵塞、局部刺激和損傷、鼻粘膜脫落或壞死、氣胸、腹脹、壓力過高(>8cmH2O)引起心輸出量降低和CO2潴留等。16ppt課件參數(shù)調節(jié)16ppt課件CPAP：注意事項CPAP可吞入較多空氣，導致胃擴張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定期抽出殘留氣體，必要時可保持胃管持續(xù)開放。產房內極早產兒，若心率＜100bpm，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP經氣管插管CPAP不推薦使用，特別早產兒，因產生較高氣道阻力而增加呼吸功。經鼻塞CPAP的患兒，若病情允許，應每4-6小時休息15-20分鐘，以避免局部組織受壓或變形。17ppt課件CPAP：注意事項CPAP可吞入較多空氣，導致胃擴張，但不能CPAP：撤離尚無統(tǒng)一標準但在Fio2＞0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時，很難成功撤離CPAP。當患兒沒有呼吸暫停及心率下降，需要FiO2較低（＜0.3），壓力＜4cmH2O時，可嘗試停CPAP，但有時需反復嘗試，方能獲得成功。18ppt課件CPAP：撤離尚無統(tǒng)一標準但在Fio2＞0.4或臨床情況尚未常頻機械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)

19ppt課件常頻機械通氣間歇指令通氣(IMV)19ppt課件間歇指令通氣IMV

也稱間歇正壓通氣intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機以預設頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以正壓通氣無自主呼吸，呼吸機以預設參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機預設頻率

20ppt課件間歇指令通氣IMV也稱間歇正壓通氣interm

此方式由于機器送氣經常與患兒的呼氣相沖

突即人機不同步，故可導致小氣道損傷、慢性肺

疾病、腦室內出血和腦室周圍白質軟化等的發(fā)生

21ppt課件此方式由于機器送氣經常與患兒的呼氣相沖21ppt課件同步間歇指令通氣SIMV

是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預設的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步

當患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設定的頻率控制通氣22ppt課件同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預設頻率送氣后的較短時間內（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用

患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機的預設頻率23ppt課件患兒的吸氣只有在呼吸機按預設頻率送氣后的較短時間內（時間窗患兒自主呼吸患者誘發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣機械通氣間隔機械通氣間斷間隔24ppt課件患兒自主呼吸患者誘發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣機械通氣間隔機械輔助-控制通氣（A/C）也稱同步間歇正壓通氣（SIPPV）輔助通氣（A）：自主吸氣觸發(fā)機械通氣，機械通氣頻率

是由自主呼吸頻率所決定控制通氣（C）：指呼吸機按預設的頻率進行機械通氣輔助-控制（A/C）：是將A與C相結合的通氣模式

有自主呼吸時--自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同

并且有同步的機械通氣

無自主呼吸時--呼吸機按預設頻率進行機械通氣25ppt課件輔助-控制通氣（A/C）也稱同步間歇正壓通氣（SIPPV）2輔助-控制通氣（A/C）患兒接受機械通氣的頻率≥預設的頻率當患兒自主呼吸較強和較快時，由于患兒接受機械通氣的頻率大于預設頻率，可產生過度通氣，故應及時調低壓力或降低觸發(fā)敏感度因此只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足一般觸發(fā)敏感度設置既要避免過度敏感，導致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)26ppt課件輔助-控制通氣（A/C）患兒接受機械通氣的頻率≥預設的頻率2呼吸間隔時間呼吸間隔復位時間觸發(fā)機械通氣患者觸發(fā)機械通氣27ppt課件呼吸間隔時間呼吸間隔復位時間觸發(fā)機械通氣患者觸發(fā)機械通氣27應用哪種CMV呼吸模式更合適，在疾病的急性期差別不大，最好選擇自己擅長的模式，但SIMV使用頻率還是相對較高。無論以哪種模式通氣，均應盡量縮短通氣時間，盡早拔管。最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。28ppt課件應用哪種CMV呼吸模式更合適，在疾病的急性期差別不大，最好選機械通氣指征1、相對指征（1）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物及CPAP干預無效（2）血氣分析惡化、機械通氣估計難于避免時，可考慮早期應用（3）患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負擔。2、絕對指征（1）長時間呼吸暫停。（2）FiO2已大于0.6-0.7，PaO2<50-60mmHg或TcSO2<85%（除外紫紺型先心?。?。（3）PaCO2>60mmHg，伴持續(xù)酸中毒（pH值<7.20-7.25）。（4）全身麻醉的患兒或休克需要呼吸支持。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當放寬指征。29ppt課件機械通氣指征1、相對指征29ppt課件呼吸機主要參數(shù)呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）吸氣時間（Ti）氧濃度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）30ppt課件呼吸機主要參數(shù)呼吸頻率（Respiratoryrate,31ppt課件31ppt課件32ppt課件32ppt課件機械通氣參數(shù)調節(jié)原則機械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2

保證有效換氣——攝入O233ppt課件機械通氣參數(shù)調節(jié)原則機械通氣基本目的：33ppt課件CO2的排出PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

O2的攝取PaO2降低：增加FiO2或MAP，可提高PaO2和TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最簡單而直接的方法。提高PIP、PEEP、TI、RR可增加MAP。MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP范圍：5-15cmH2O。34ppt課件CO2的排出O2的攝取PaO2降低：34ppt課件RR在一定范圍內變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2

不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍：

Te過短，產生非調定PEEP，PaCO2升高

Ti過短，產生非調定MAP下降，PaO2降低35ppt課件RR在一定范圍內變化：35ppt課件PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險性36ppt課件PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張36ppt課件PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，

改善肺順應性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O

降低肺順應性和影響循環(huán)37ppt課件PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，37ppt課

I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2

提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當FiO2為0.7時再增加MAP撤機時同樣先降低FiO2，然后降低MAP38ppt課件I/E變化影響MAP，影響PaO238ppt課件調節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高MAP導致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延長Ti39ppt課件調節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變39ppt初調參數(shù)初調參數(shù)因人、因病相異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，但尚無統(tǒng)一的標準去借鑒。參數(shù)設定是否適宜，應密切觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏及血氧飽和度情況。動脈血氣分析是評價參數(shù)是否適宜的金標準。40ppt課件初調參數(shù)初調參數(shù)因人、因病相異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，新生兒常見疾病的初調參數(shù)41ppt課件新生兒常見疾病的初調參數(shù)41ppt課件呼吸機參數(shù)監(jiān)測

初調或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測動脈血氣血氣結果偏于下表范圍，應立即調整參數(shù)，一般情況下每次調節(jié)1或2個參數(shù)每次參數(shù)變化的幅度(見下表)。如在上表范圍內，可每4~6小時監(jiān)測血氣臨床：動脈化足跟血PCO2代表PaCO2

經皮血氧飽和度代表SaO2

末梢循環(huán)不良者應行動脈血氣檢測42ppt課件呼吸機參數(shù)監(jiān)測初調或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測動脈血氣4呼吸機參數(shù)調節(jié)幅度值43ppt課件呼吸機參數(shù)調節(jié)幅度值43ppt課件呼吸機撤離當原發(fā)病好轉，感染基本控制，一般狀況較好，血氣分析正常時應逐漸降低呼吸機參數(shù)，鍛煉和增強自主呼吸。一般先降FiO2和PIP，然后再降低呼吸頻率，同時應觀察胸廓起伏、監(jiān)測SaO2及動脈血氣結果。當PIP≤18cmH2O，PEEP2-4cmH2O，頻率≤10bpm，F(xiàn)iO2≤0.4時，動脈血氣結果正常，可考慮撤機。44ppt課件呼吸機撤離當原發(fā)病好轉，感染基本控制，一般狀況較好，血氣分析

當疾病處于恢復期,感染基本控制，一般情況良好,動脈血氣結果正常時應逐漸降低呼吸機參數(shù)，鍛煉和增強自主呼吸，達到下述標準時撤機。

臨床上曾有多項研究于拔管前在氣管插管狀態(tài)下進行CPAP過渡，但是效果一般都不理想,甚至呼吸暫停的發(fā)生率反而增加。45ppt課件當疾病處于恢復期,感染基本控制，一般情況良好1、新生兒呼吸暫停呼吸及輔助呼吸—選擇及參數(shù)調節(jié)46ppt課件1、新生兒呼吸暫停呼吸及輔助呼吸—選擇及參數(shù)調節(jié)46ppt課47ppt課件47ppt課件48ppt課件48ppt課件2、新生兒呼吸窘迫綜合癥49ppt課件2、新生兒呼吸窘迫綜合癥49ppt課件入院后血氣除代酸外基本正常參數(shù)調節(jié)如下：PIP20、PEEP4、TI0.45、RR30FiO20.6應用肺表面活性物質后下調參數(shù)PIP18、PEEP4、TI0.45、RR30FiO20.4應用5小時FiO20.5，余參數(shù)未變。50ppt課件入院后血氣除代酸外基本正常參數(shù)調節(jié)如下：50ppt課件51ppt課件51ppt課件52ppt課件52ppt課件入院第7天入院一個月余53ppt課件入院第7天入院一個月余53ppt課件常頻、高頻54ppt課件常頻、高頻54ppt課件謝謝！55ppt課件謝謝！55ppt課件新生兒CPAP及常頻呼吸機臨床應用中國醫(yī)大一院

新生兒科吳紅敏56ppt課件新生兒CPAP及常頻呼吸機臨床應用中國醫(yī)大一院新生兒科吳新生兒機械通氣是治療呼衰重要手段新生兒代償能力低，患呼吸疾病時易呼衰,NICU中使用機械通氣的頻率較高呼吸機使用中會遇到很多問題，使用不當出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多57ppt課件新生兒機械通氣是治療呼衰重要手段2ppt課件

新生兒急救醫(yī)生應熟練準確地掌握:呼吸機基本通氣模式參數(shù)對氣體交換的影響參數(shù)調節(jié)原則臨床應用常規(guī)58ppt課件新生兒急救醫(yī)生應熟練準確地掌握:3ppt課件新生兒呼吸機基本通氣模式

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)常頻機械通氣(CMV)定壓、定容、容量保證壓力控制

高頻通氣（HFV）59ppt課件新生兒呼吸機基本通氣模式持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣是機械通氣的一種方法，指利用正壓通氣技術不經人工氣道，主要采取經鼻或口鼻、面罩作為聯(lián)接方式進行機械通氣也稱持續(xù)氣道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內分流。

通過鼻子實現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以避免機械通氣60ppt課件持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣是機械通氣的一種方法，指利用

CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供輔助通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。

因此，凡應用CPAP者，其呼吸中樞的驅動必須正常，具有較強的自主呼吸能力。61ppt課件6ppt課件圖中的波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內。有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受供給的高于大氣壓的氣體壓力。持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸吸氣62ppt課件圖中的波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均作用：CPAP可使肺泡內壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應性更好的間質區(qū)帶，同時減輕肺泡毛細血管淤血和滲出，減輕肺水腫吸氣時---抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應性，氣體易于進入肺內，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2優(yōu)點：無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染63ppt課件作用：CPAP可使肺泡內壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布大量臨床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免氣管插管、機械通氣，減少肺表面活性物質的應用，甚至可能降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。目前無創(chuàng)正壓通氣模式經鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）經鼻間歇正壓（NIPPV）同步經鼻間歇正壓（SNIPPV）經鼻高流量氧療（HFNC）經鼻高頻通氣（NHFV）64ppt課件大量臨床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免氣管插管、機械CPAP的應用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需氧濃度>30%。（2）早產兒呼吸暫停。（3）在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或（和）呼吸窘迫

機械通氣患兒在拔管后可出現(xiàn)呼吸衰竭,表現(xiàn)為呼吸暫停、CO2滯留、呼吸做功增加、需氧增加而需要再次插管。在上述情況出現(xiàn)時，CPAP常被首先試用，在很大程度上可避免再次插管及機械通氣。65ppt課件CPAP的應用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需氧濃度>30（4）

有下列指征插管使用呼吸機：吸入氧濃度（FiO2）＞80％以上，動脈血氧分壓＜50mmHg。動脈血中二氧化碳濃度（PaCO2）＞65~70mmHg。難以糾正的代謝性酸中毒。臨床仍持續(xù)出現(xiàn)胸部凹陷體征。持續(xù)出現(xiàn)呼吸暫停、心跳過慢。66ppt課件（4）有下列指征插管使用呼吸機：11ppt課件CPAP的禁忌癥（1）進行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO2>60mmHg，

pH<7.25。（2）先天性畸形：先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻

孔閉塞、腭裂等。（3）心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心功能不全）。（4）呼吸驅動不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。67ppt課件CPAP的禁忌癥（1）進行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO2>CPAP的早期應用1、對確診為RDS的者，早期應用CPAP可減少后續(xù)使用機械通氣的機會2、對早產兒生后立即預防性應用CPAP是有利還是有害尚無臨床證據(jù)。3、INSURE（intubate-surfactant-extubate-CPAP）技術：

一般來說,RDS患兒在用CPAP時需FiO2在0.35～0.40或以上者,都應氣管插管，

并應用肺表面活性物質和機械通氣，

但也可以氣管插管、應用表面活性物質然后拔管，再應用CPAP68ppt課件CPAP的早期應用1、對確診為RDS的者，早期應用CPAP可CPAP：參數(shù)設定及調節(jié)CPAP壓力調節(jié)應根據(jù)患兒基礎疾病以及疾病的不同階段而進行設置。通常為3-8cmH2O，呼吸暫停為3-4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過8-10cmH2O。每次可調整1~2cmH2O，氧氣濃度一般在40-60%，每次調整以5%為宜。69ppt課件CPAP：參數(shù)設定及調節(jié)CPAP壓力調節(jié)應根據(jù)患兒基礎疾病以70ppt課件15ppt課件參數(shù)調節(jié)

臨床上以血氣分析、胸部X線攝片等評估CPAP的最佳水平。盡管CPAP屬無創(chuàng)性的治療方法,但臨床應用中也可出現(xiàn)并發(fā)癥,包括鼻塞或導管的位置不正、堵塞、局部刺激和損傷、鼻粘膜脫落或壞死、氣胸、腹脹、壓力過高(>8cmH2O)引起心輸出量降低和CO2潴留等。71ppt課件參數(shù)調節(jié)16ppt課件CPAP：注意事項CPAP可吞入較多空氣，導致胃擴張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定期抽出殘留氣體，必要時可保持胃管持續(xù)開放。產房內極早產兒，若心率＜100bpm，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP經氣管插管CPAP不推薦使用，特別早產兒，因產生較高氣道阻力而增加呼吸功。經鼻塞CPAP的患兒，若病情允許，應每4-6小時休息15-20分鐘，以避免局部組織受壓或變形。72ppt課件CPAP：注意事項CPAP可吞入較多空氣，導致胃擴張，但不能CPAP：撤離尚無統(tǒng)一標準但在Fio2＞0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時，很難成功撤離CPAP。當患兒沒有呼吸暫停及心率下降，需要FiO2較低（＜0.3），壓力＜4cmH2O時，可嘗試停CPAP，但有時需反復嘗試，方能獲得成功。73ppt課件CPAP：撤離尚無統(tǒng)一標準但在Fio2＞0.4或臨床情況尚未常頻機械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)

74ppt課件常頻機械通氣間歇指令通氣(IMV)19ppt課件間歇指令通氣IMV

也稱間歇正壓通氣intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機以預設頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以正壓通氣無自主呼吸，呼吸機以預設參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機預設頻率

75ppt課件間歇指令通氣IMV也稱間歇正壓通氣interm

此方式由于機器送氣經常與患兒的呼氣相沖

突即人機不同步，故可導致小氣道損傷、慢性肺

疾病、腦室內出血和腦室周圍白質軟化等的發(fā)生

76ppt課件此方式由于機器送氣經常與患兒的呼氣相沖21ppt課件同步間歇指令通氣SIMV

是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預設的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步

當患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設定的頻率控制通氣77ppt課件同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預設頻率送氣后的較短時間內（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用

患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機的預設頻率78ppt課件患兒的吸氣只有在呼吸機按預設頻率送氣后的較短時間內（時間窗患兒自主呼吸患者誘發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣機械通氣間隔機械通氣間斷間隔79ppt課件患兒自主呼吸患者誘發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣機械通氣間隔機械輔助-控制通氣（A/C）也稱同步間歇正壓通氣（SIPPV）輔助通氣（A）：自主吸氣觸發(fā)機械通氣，機械通氣頻率

是由自主呼吸頻率所決定控制通氣（C）：指呼吸機按預設的頻率進行機械通氣輔助-控制（A/C）：是將A與C相結合的通氣模式

有自主呼吸時--自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同

并且有同步的機械通氣

無自主呼吸時--呼吸機按預設頻率進行機械通氣80ppt課件輔助-控制通氣（A/C）也稱同步間歇正壓通氣（SIPPV）2輔助-控制通氣（A/C）患兒接受機械通氣的頻率≥預設的頻率當患兒自主呼吸較強和較快時，由于患兒接受機械通氣的頻率大于預設頻率，可產生過度通氣，故應及時調低壓力或降低觸發(fā)敏感度因此只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足一般觸發(fā)敏感度設置既要避免過度敏感，導致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)81ppt課件輔助-控制通氣（A/C）患兒接受機械通氣的頻率≥預設的頻率2呼吸間隔時間呼吸間隔復位時間觸發(fā)機械通氣患者觸發(fā)機械通氣82ppt課件呼吸間隔時間呼吸間隔復位時間觸發(fā)機械通氣患者觸發(fā)機械通氣27應用哪種CMV呼吸模式更合適，在疾病的急性期差別不大，最好選擇自己擅長的模式，但SIMV使用頻率還是相對較高。無論以哪種模式通氣，均應盡量縮短通氣時間，盡早拔管。最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。83ppt課件應用哪種CMV呼吸模式更合適，在疾病的急性期差別不大，最好選機械通氣指征1、相對指征（1）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物及CPAP干預無效（2）血氣分析惡化、機械通氣估計難于避免時，可考慮早期應用（3）患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負擔。2、絕對指征（1）長時間呼吸暫停。（2）FiO2已大于0.6-0.7，PaO2<50-60mmHg或TcSO2<85%（除外紫紺型先心?。?。（3）PaCO2>60mmHg，伴持續(xù)酸中毒（pH值<7.20-7.25）。（4）全身麻醉的患兒或休克需要呼吸支持。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當放寬指征。84ppt課件機械通氣指征1、相對指征29ppt課件呼吸機主要參數(shù)呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）吸氣時間（Ti）氧濃度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）85ppt課件呼吸機主要參數(shù)呼吸頻率（Respiratoryrate,86ppt課件31ppt課件87ppt課件32ppt課件機械通氣參數(shù)調節(jié)原則機械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2

保證有效換氣——攝入O288ppt課件機械通氣參數(shù)調節(jié)原則機械通氣基本目的：33ppt課件CO2的排出PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

O2的攝取PaO2降低：增加FiO2或MAP，可提高PaO2和TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最簡單而直接的方法。提高PIP、PEEP、TI、RR可增加MAP。MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP范圍：5-15cmH2O。89ppt課件CO2的排出O2的攝取PaO2降低：34ppt課件RR在一定范圍內變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2

不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍：

Te過短，產生非調定PEEP，PaCO2升高

Ti過短，產生非調定MAP下降，PaO2降低90ppt課件RR在一定范圍內變化：35ppt課件PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險性91ppt課件PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張36ppt課件PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，

改善肺順應性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O

降低肺順應性和影響循環(huán)92ppt課件PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，37ppt課

I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2

提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當FiO2為0.7時再增加MAP撤機時同樣先降低FiO2，然后降低