胎盤早剝典型病例課件

病例討論2015-05-26病史患者王某某，女，26歲主訴：孕38+6周，發(fā)現(xiàn)羊水量多2月

。入院時(shí)間:2015.1.412時(shí)病史初產(chǎn)婦LMP:2014.4.5，停經(jīng)月余B超檢查發(fā)現(xiàn)早孕，孕期正規(guī)產(chǎn)檢，停經(jīng)30+4周外院B超提示羊水過(guò)多，胎兒排畸彩超未見(jiàn)異常，孕37周我院B超提示羊水指數(shù)32厘米，胎兒相當(dāng)于34W（±），其余產(chǎn)檢未見(jiàn)異常，我院門診以“孕1產(chǎn)0孕38+6周待產(chǎn)胎膜早破？羊水過(guò)多”收入院。既往史既往史：既往體健，無(wú)高血壓，糖尿病，陰道炎，甲亢，甲減病史。家族史：無(wú)特殊。查體一般情況：神清，精神可，皮膚黏膜正常，體檢：血壓130/85㎜Hg，脈搏88次/份，呼吸20次/分，體溫36.7℃，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，隆起顯著，皮膚張力大，無(wú)壓痛，反跳痛，雙下肢輕度水腫。查體產(chǎn)科情況：宮高37厘米，腹圍101厘米，LOA,胎心148次/份，陰道內(nèi)診：宮頸管消退80%，宮口未開(kāi)，可容一指，胎頭未完全固定，“-2,”，羊膜囊可明顯觸及。陰道內(nèi)PH試紙檢查成藍(lán)色。輔助檢查2014.11.7（30+4周）在深圳市觀瀾人民醫(yī)院胎兒彩超提示羊水過(guò)多，具體不詳，2014.12.22（孕37周）我院產(chǎn)檢胎兒彩超提示胎兒雙頂徑8.7厘米，股骨長(zhǎng)6.9厘米，胎心140次/份，胎盤1-2°顯示，羊水指數(shù)32厘米，估計(jì)胎兒重2251g+-337g,相當(dāng)于34w3d+-1w,孕期傳染病檢查未見(jiàn)異常。入院治療入院后給予：①檢測(cè)胎心胎動(dòng)：動(dòng)態(tài)聽(tīng)胎心，胎心監(jiān)護(hù)一日一次；②觀察產(chǎn)兆：觀察有無(wú)腹痛腹脹，檢測(cè)有無(wú)宮縮，；③觀察陰道流液情況：并無(wú)增多情況；④決定分娩方式：患者家屬要求陰道試產(chǎn)。診斷診斷:1.急性胎兒宮內(nèi)窘迫：臍帶脫垂？胎盤早剝？子宮破裂？

2.胎兒生長(zhǎng)受限3.羊水過(guò)多胎膜早破4.孕1產(chǎn)0孕38+6周待產(chǎn)LOA鑒別診斷2.先兆子宮破裂：常于分娩中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。與重型胎盤早剝難區(qū)別。但多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，肉眼血尿等，該胎盤早剝患者無(wú)相應(yīng)誘因，癥狀不典型，無(wú)陰道流血，之后檢查子宮呈板樣硬。鑒別診斷3.胎盤早剝：輕度臨床表現(xiàn)不明顯，重型患者表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，板狀腹，伴或不伴陰道流血，早剝面積大時(shí)，胎心迅速消失。鑒別診斷4.前置胎盤：主要表現(xiàn)為孕晚期無(wú)痛性陰道流血，當(dāng)出血多時(shí)胎心可出現(xiàn)變化，但以陰道流血為首發(fā)癥狀，該患者B超未提示胎盤前置，無(wú)陰道流血，可與鑒別。前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無(wú)腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血尿少量陰道出血、可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見(jiàn)病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無(wú)胎盤組織觸及無(wú)胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時(shí)有血腫胎盤位置正常胎盤檢查無(wú)凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無(wú)特殊變化緊急搶救值班醫(yī)生將檢查手留在陰道內(nèi)，持續(xù)上推胎頭，立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，通知手術(shù)室及新生兒科，告知患者家屬病情，胎膜破裂后出現(xiàn)急性胎心異常，不排除胎盤早剝，臍帶隱性脫垂，子宮破裂，情況緊急隨時(shí)危及母兒生命。需急診剖宮產(chǎn)，6分鐘內(nèi)患者進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)經(jīng)過(guò)立即以碘伏沖洗下腹部，獲患者口頭同意后局麻下進(jìn)腹，打開(kāi)腹膜見(jiàn)子宮顏色蒼白，打開(kāi)子宮下段切口后即見(jiàn)直徑約12厘米暗紅色凝血塊涌出，撥開(kāi)血凝塊將羊膜囊稍膨出，打開(kāi)羊膜，見(jiàn)羊水呈血性，約100毫升,18:49以LOA娩一男活嬰，早產(chǎn)兒外觀（后體重測(cè)為2.22㎏），皮膚顏色蒼白，肌張力無(wú),評(píng)分0分。手術(shù)經(jīng)過(guò)新生兒轉(zhuǎn)由在場(chǎng)新生兒科，等麻醉科醫(yī)生搶救，經(jīng)緊急氣管插管正壓給氧，胸外按壓，藥物治療，阿氏評(píng)分1分鐘3分，5分鐘9分，10分鐘9份。術(shù)后檢查胎盤完全早期剝離手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予預(yù)防感染，輸血糾正貧血，收縮子宮處理（縮宮素10U，im,Q8h）,術(shù)后當(dāng)天血壓130/80-142/92㎜Hg波動(dòng)，術(shù)后第二天血壓逐漸平穩(wěn)，130/70㎜Hg。患者術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，經(jīng)多次輸血糾正貧血，術(shù)后10天治愈出院。新生兒在新生兒科情況良好出院。本病例加深了我們對(duì)于羊水過(guò)多患者發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。在臨床工作中經(jīng)常遇見(jiàn)羊水過(guò)多患者，這類患者經(jīng)陰道試產(chǎn)存在潛在的胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于先露未完全固定患者還存在臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，需嚴(yán)加防范。當(dāng)判斷可能發(fā)生胎盤早剝時(shí)，需爭(zhēng)分奪秒，給予積極處理，避免病情進(jìn)一步惡化。借助B超，檢驗(yàn)等輔助科室，與新生兒科，麻醉科，輸血科齊心協(xié)力，針對(duì)病情發(fā)展的各個(gè)階段，方面，全面掌控病情。討論小結(jié)胎盤早剝定義：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部從子宮壁剝離。

為妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.46％～2.1％，圍生兒死亡率為200‰～350‰

輕型

重型

多見(jiàn)于分娩期重度妊高癥

出血類型外出血內(nèi)出血

胎盤剝離面積<1/3>1/3

陰道出血多少或無(wú)腹痛輕重

外出血量和貧血程度相符不相符

子宮質(zhì)地軟，硬如板狀，宮縮有間隙宮縮無(wú)

間隙子宮壓痛輕重

子宮大小與孕月相符合子宮大于孕月

胎位、胎心清楚不清，消失

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1、子宮胎盤卒中2.DIC與凝血功能障礙，3、產(chǎn)后出血4、急性腎功能衰竭5、胎兒宮內(nèi)死亡預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查2、孕晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，防止腹部外傷3、外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，手法必須輕柔。4、避免宮腔壓力突然降低處理1、糾正休克補(bǔ)充血容量2、及時(shí)終止妊娠（1）陰道分娩指征：顯性出血為主，產(chǎn)婦一般情況好，宮口已開(kāi)大，短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩處理（2）剖宮產(chǎn)指征：重型胎盤早剝，胎兒窘迫，須搶救胎兒胎兒已死，但產(chǎn)婦處于危險(xiǎn)中破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展并發(fā)癥處理（1）.

產(chǎn)后出血：

宮縮劑按摩子宮子宮切除并發(fā)癥處理（2）

凝血功能障礙的處理1）抗凝治療：肝素，適用于DIC高凝階段2）補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血，冰凍血漿，纖維蛋白