ARDS指南解讀課件

ARDS指南解讀1.ARDS指南解讀1.急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)（2016）美國胸科協(xié)會(huì)、美國重癥協(xié)會(huì)、歐洲重癥協(xié)會(huì)指南（2017）急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸支持專家共識(shí)（2017）2.急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)（2016）美國胸急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸困難和難治性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。概念3.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：心源性以外的各種時(shí)限肺部影像肺水腫原因輕度中度重度氧合狀態(tài)200<PaO2/FiO2≤300，伴PEEP≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200，伴PEEP≥5cmH2OPaO2/FiO2＜100，伴PEEP≥10cmH2O發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀雙肺透光度減弱——不能完全用肺內(nèi)液體漏出、肺炎/肺不張或結(jié)節(jié)病變解釋的呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；在沒有危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要做客觀檢查（如心臟彩超）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫診斷——柏林標(biāo)準(zhǔn)4.時(shí)限輕度中度重度氧合狀態(tài)200<PaO2/FiO2≤300，肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正ARDS病理生理病因與發(fā)病機(jī)制5.肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮6.6.二者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率無顯著差異VCV可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VALI)的風(fēng)險(xiǎn)PCV可改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低呼吸功PCV能延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓和促進(jìn)氣體分布，當(dāng)肺部損傷加重(或順應(yīng)性降低)時(shí)，VT會(huì)隨之下降，避免了此時(shí)肺組織應(yīng)變(VT／功能殘氣量)增加的風(fēng)險(xiǎn)1.VCV模式與PCV模式的選擇7.二者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率無顯著差異1.V結(jié)論：

臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細(xì)地評(píng)估患者病情并進(jìn)行個(gè)體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺(tái)壓、吸氣流量、吸氣時(shí)間和FiO2等參數(shù)（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）1.VCV模式與PCV模式的選擇8.結(jié)論：1.VCV模式與PCV模式的選擇8.對(duì)于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短時(shí)(48h)應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標(biāo)和病死率保留自主呼吸時(shí)，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過大導(dǎo)致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過度牽張，若此時(shí)ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應(yīng)考慮短時(shí)間(<48h)應(yīng)用肌松藥不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用肌松藥還會(huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)2.肌松藥的應(yīng)用9.對(duì)于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg結(jié)論：對(duì)早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）2.肌松藥的應(yīng)用10.結(jié)論：2.肌松藥的應(yīng)用10.肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率肺保護(hù)性通氣未能顯著降低氣壓傷的發(fā)生率、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，可能會(huì)增加肌松藥的使用3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣11.肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院結(jié)論：推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤6ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南建議控制VT為4-8ml/kg3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣12.結(jié)論：3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣12.實(shí)施方案：①逐漸降低VT水平至6ml/kg（理想體重）男性理想體重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]女性理想體重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]②平臺(tái)壓目標(biāo)水平應(yīng)低于30cmH2O③建議對(duì)于有條件的單位可進(jìn)行食道壓力監(jiān)測評(píng)估跨肺泡壓大小3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣13.實(shí)施方案：3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣13.高PEEP有助于復(fù)張肺泡、增加功能殘氣量、改善通氣血流比、增加肺順應(yīng)性、降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者過高的PEEP亦可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥4.PEEP水平的選擇14.高PEEP有助于復(fù)張肺泡、增加功能殘氣量、改善通氣血流比、增結(jié)論：建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）4.PEEP水平的選擇15.結(jié)論：4.PEEP水平的選擇15.實(shí)施方案：若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O時(shí)<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低對(duì)于肺泡可復(fù)張性較差的患者，應(yīng)給予低水平PEEP治療，對(duì)于肺泡可復(fù)張性高的患者，應(yīng)給予高水平PEEP治療4.PEEP水平的選擇16.實(shí)施方案：4.PEEP水平的選擇16.結(jié)論：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg（UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）5.FiO2的設(shè)置17.結(jié)論：5.FiO2的設(shè)置17.肺復(fù)張可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、28d病死率的趨勢(shì)RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長4～6hRM可能對(duì)中重度ARDS患者更有效但RM常與高PEEP等通氣策略同時(shí)應(yīng)用，因此其對(duì)ARDS患者的影響尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)6.肺復(fù)張的實(shí)施18.肺復(fù)張可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、結(jié)論：建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南建議對(duì)成人ARDS患者實(shí)施RM6.肺復(fù)張的實(shí)施19.結(jié)論：6.肺復(fù)張的實(shí)施19.6.肺復(fù)張的實(shí)施20.6.肺復(fù)張的實(shí)施20.俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS患者28d病死率俯臥位通氣僅能改善PEEP>10cmH2O的ARDS患者病死率7.俯臥位通氣21.俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS患者28d病死率7.俯臥位通結(jié)論：

建議重度ARDS患者PaO2/FiO2<100mmHg機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）7.俯臥位通氣22.結(jié)論：7.俯臥位通氣22.站位：①頭部：負(fù)責(zé)抬頭及氣管插管的擺放；②左右兩側(cè)：負(fù)責(zé)抬肩腰臀，確保動(dòng)靜脈管路胃管尿管等未脫出

；③腿部：負(fù)責(zé)抬腿方法：①拆除電極片；②將患者平移至翻身對(duì)側(cè)；③翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位；④繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°成俯臥位；⑤在背部貼上電極片連接心電監(jiān)護(hù)7.俯臥位通氣操作步驟23.站位：①頭部：負(fù)責(zé)抬頭及氣管插管的擺放；②左右兩側(cè)：負(fù)責(zé)抬肩7.俯臥位通氣24.7.俯臥位通氣24.俯臥位通氣應(yīng)注意壓瘡、氣管插管堵塞等并發(fā)癥的防治7.俯臥位通氣25.俯臥位通氣應(yīng)注意壓瘡、氣管插管堵塞等并發(fā)癥的防治7.俯臥位通NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求NPPV失敗率在50％左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60％～70％8.NPPV的安全性及有效性26.NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求8.NPPV的安全結(jié)論：建議對(duì)于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

早期識(shí)別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性8.NPPV的安全性及有效性27.結(jié)論：8.NPPV的安全性及有效性27.應(yīng)用ECMO的患者6個(gè)月內(nèi)存活且無嚴(yán)重致殘患者的比例顯著高于應(yīng)用傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣的患者ECMO治療相比傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣治療延長了住ICU/住院時(shí)間，增加了醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用ECMO能顯著降低新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率9.ECMO的應(yīng)用28.應(yīng)用ECMO的患者6個(gè)月內(nèi)存活且無嚴(yán)重致殘患者的比例顯著高于結(jié)論：①建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；②建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）9.ECMO的應(yīng)用29.結(jié)論：9.ECMO的應(yīng)用29.結(jié)論：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）10.體外CO2清除技術(shù)的應(yīng)用30.結(jié)論：10.體外CO2清除技術(shù)的應(yīng)用30.結(jié)論：建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)不應(yīng)常規(guī)采用HFOV（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南：中重度ARDS患者不建議常規(guī)應(yīng)用HFOV11.高頻振蕩通氣31.結(jié)論：11.高頻振蕩通氣31.結(jié)論：建議ARDS患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用吸入NO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）12.吸入NO治療的應(yīng)用32.結(jié)論：12.吸入NO治療的應(yīng)用32.臨床問題建議容量控制通氣(VCV)模式與壓力控制通氣(PCV)模式如何選擇？根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式(UG肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？對(duì)早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略？ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤6ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O）高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療FiO2如何設(shè)置？調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？對(duì)于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療ECMO是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)不應(yīng)常規(guī)采用HFOV吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？ARDS患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用吸入NO治療33.臨床問題建議容量控制通氣(VCV)模式與壓力控制通氣(PCV謝謝！34.謝謝！34.ARDS指南解讀35.ARDS指南解讀1.急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)（2016）美國胸科協(xié)會(huì)、美國重癥協(xié)會(huì)、歐洲重癥協(xié)會(huì)指南（2017）急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸支持專家共識(shí)（2017）36.急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)（2016）美國胸急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸困難和難治性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。概念37.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：心源性以外的各種時(shí)限肺部影像肺水腫原因輕度中度重度氧合狀態(tài)200<PaO2/FiO2≤300，伴PEEP≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200，伴PEEP≥5cmH2OPaO2/FiO2＜100，伴PEEP≥10cmH2O發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀雙肺透光度減弱——不能完全用肺內(nèi)液體漏出、肺炎/肺不張或結(jié)節(jié)病變解釋的呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的；在沒有危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要做客觀檢查（如心臟彩超）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫診斷——柏林標(biāo)準(zhǔn)38.時(shí)限輕度中度重度氧合狀態(tài)200<PaO2/FiO2≤300，肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正ARDS病理生理病因與發(fā)病機(jī)制39.肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮40.6.二者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率無顯著差異VCV可限制患者的VT，能減少肺泡過度充氣所致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VALI)的風(fēng)險(xiǎn)PCV可改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低呼吸功PCV能延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓和促進(jìn)氣體分布，當(dāng)肺部損傷加重(或順應(yīng)性降低)時(shí)，VT會(huì)隨之下降，避免了此時(shí)肺組織應(yīng)變(VT／功能殘氣量)增加的風(fēng)險(xiǎn)1.VCV模式與PCV模式的選擇41.二者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率無顯著差異1.V結(jié)論：

臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細(xì)地評(píng)估患者病情并進(jìn)行個(gè)體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺(tái)壓、吸氣流量、吸氣時(shí)間和FiO2等參數(shù)（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）1.VCV模式與PCV模式的選擇42.結(jié)論：1.VCV模式與PCV模式的選擇8.對(duì)于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短時(shí)(48h)應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標(biāo)和病死率保留自主呼吸時(shí)，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過大導(dǎo)致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過度牽張，若此時(shí)ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應(yīng)考慮短時(shí)間(<48h)應(yīng)用肌松藥不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用肌松藥還會(huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)2.肌松藥的應(yīng)用43.對(duì)于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg結(jié)論：對(duì)早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）2.肌松藥的應(yīng)用44.結(jié)論：2.肌松藥的應(yīng)用10.肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率肺保護(hù)性通氣未能顯著降低氣壓傷的發(fā)生率、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，可能會(huì)增加肌松藥的使用3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣45.肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率、住院結(jié)論：推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤6ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南建議控制VT為4-8ml/kg3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣46.結(jié)論：3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣12.實(shí)施方案：①逐漸降低VT水平至6ml/kg（理想體重）男性理想體重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]女性理想體重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]②平臺(tái)壓目標(biāo)水平應(yīng)低于30cmH2O③建議對(duì)于有條件的單位可進(jìn)行食道壓力監(jiān)測評(píng)估跨肺泡壓大小3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣47.實(shí)施方案：3.低潮氣量、平臺(tái)壓通氣13.高PEEP有助于復(fù)張肺泡、增加功能殘氣量、改善通氣血流比、增加肺順應(yīng)性、降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者過高的PEEP亦可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥4.PEEP水平的選擇48.高PEEP有助于復(fù)張肺泡、增加功能殘氣量、改善通氣血流比、增結(jié)論：建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）4.PEEP水平的選擇49.結(jié)論：4.PEEP水平的選擇15.實(shí)施方案：若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O時(shí)<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低對(duì)于肺泡可復(fù)張性較差的患者，應(yīng)給予低水平PEEP治療，對(duì)于肺泡可復(fù)張性高的患者，應(yīng)給予高水平PEEP治療4.PEEP水平的選擇50.實(shí)施方案：4.PEEP水平的選擇16.結(jié)論：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg（UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）5.FiO2的設(shè)置51.結(jié)論：5.FiO2的設(shè)置17.肺復(fù)張可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、28d病死率的趨勢(shì)RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長4～6hRM可能對(duì)中重度ARDS患者更有效但RM常與高PEEP等通氣策略同時(shí)應(yīng)用，因此其對(duì)ARDS患者的影響尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)6.肺復(fù)張的實(shí)施52.肺復(fù)張可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、結(jié)論：建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

歐美指南建議對(duì)成人ARDS患者實(shí)施RM6.肺復(fù)張的實(shí)施53.結(jié)論：6.肺復(fù)張的實(shí)施19.6.肺復(fù)張的實(shí)施54.6.肺復(fù)張的實(shí)施20.俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS患者28d病死率俯臥位通氣僅能改善PEEP>10cmH2O的ARDS患者病死率7.俯臥位通氣55.俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS患者28d病死率7.俯臥位通結(jié)論：

建議重度ARDS患者PaO2/FiO2<100mmHg機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）7.俯臥位通氣56.結(jié)論：7.俯臥位通氣22.站位：①頭部：負(fù)責(zé)抬頭及氣管插管的擺放；②左右兩側(cè)：負(fù)責(zé)抬肩腰臀，確保動(dòng)靜脈管路胃管尿管等未脫出

；③腿部：負(fù)責(zé)抬腿方法：①拆除電極片；②將患者平移至翻身對(duì)側(cè)；③翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位；④繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°成俯臥位；⑤在背部貼上電極片連接心電監(jiān)護(hù)7.俯臥位通氣操作步驟57.站位：①頭部：負(fù)責(zé)抬頭及氣管插管的擺放；②左右兩側(cè)：負(fù)責(zé)抬肩7.俯臥位通氣58.7.俯臥位通氣24.俯臥位通氣應(yīng)注意壓瘡、氣管插管堵塞等并發(fā)癥的防治7.俯臥位通氣59.俯臥位通氣應(yīng)注意壓瘡、氣管插管堵塞等并發(fā)癥的防治7.俯臥位通NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求NPPV失敗率在50％左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60％～70％8.NPPV的安全性及有效性60.NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求8.NPPV的安全結(jié)論：建議對(duì)于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

早期識(shí)別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性8.NPPV的安全性及有效性61.結(jié)論：8.NPPV的安全性及有效性27.應(yīng)用ECMO的患者6個(gè)月內(nèi)存活且無嚴(yán)重致殘患者的比例顯著高于應(yīng)用傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣的患者ECMO治療相比傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣治療延長了住ICU/住院時(shí)間，增加了醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用ECMO能顯著降低新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率9.ECMO的應(yīng)用62.應(yīng)用ECMO的患者6個(gè)月內(nèi)存活且無嚴(yán)重致殘患者的比例顯著高于結(jié)論：①建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；②建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）9.ECMO的應(yīng)用63.結(jié)論：9.ECMO的應(yīng)用29.結(jié)論：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）10.體外CO2清除技術(shù)的應(yīng)用64