壓瘡預防及護理教學課件OK課件

壓瘡的預防及護理指導

2022/11/261壓瘡的預防及護理指導2022/11/261這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰2022/11/262這是怎么了？王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部壓瘡3.壓瘡的預防2.壓瘡的評估1.壓瘡的原因4.壓瘡各期的護理知識要點——學習內容及要求

2022/11/263壓瘡3.壓瘡的預防2.壓瘡的評估1.壓瘡的原因4.壓瘡各期思考題：1.壓瘡的定義

2.壓瘡Braden評分表中危險因素有哪些

3.壓瘡預防的操作要點4.壓瘡護理的操作要點2022/11/264思考題：2022/11/264一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。2022/11/265一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa（32毫米汞柱）最主要原因：壓力二、壓瘡發(fā)生的原因2022/11/26610KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死2022/11/267局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化

壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡2022/11/268壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷二、壓瘡發(fā)生的原因外因性因素1.力學因素壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激內部因素全身營養(yǎng)障礙2022/11/269二、壓瘡發(fā)生的原因外因性因素2022/11/269單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死。

病人長期臥床、軀體多部位骨折、手術時間超過2小時、應用鎮(zhèn)靜藥等均可使患者活動力減少垂直壓力原因2022/11/2610單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素三個主要1、力學因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。床單褶皺不平、有渣屑或皮膚有瘢痕及搬運是拖拉拽扯等均可產(chǎn)生較大摩擦力原因摩擦力2022/11/26111、力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因1、力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力，與體位關系密切，常發(fā)生在半臥位病人骶尾部兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。2022/11/2612垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學因素（續(xù)）剪切

2、皮膚受潮濕的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使?jié)B透性增加，角質層易脫落，利于微生物滋潤，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因

除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激：傷口引流液及大小便對皮膚有化學刺激，處理不及時很快就會破潰2022/11/26132、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、全身營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。內部原因2022/11/2614全身營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因內部因素1.體溫：體溫高，機體代謝、耗氧增加，汗液浸漬，易刺激皮膚。2.體重：過輕時缺乏脂肪保護，骨隆突處易受壓；過重時變換體位時費力，易產(chǎn)生摩擦，皮膚褶皺處也易出現(xiàn)壓瘡。3.年老：活動力下降、感覺下降、身體體抗力減弱、血液循環(huán)下降、肌肉減少、皮膚組織及結構下降、細胞修復速度減慢均好發(fā)壓瘡。4.系統(tǒng)性疾?。貉h(huán)不足、脊髓損傷、糖尿病患者、重癥患者、腫瘤晚期等病人也好發(fā)壓瘡。2022/11/2615內部因素1.體溫：體溫高，機體代謝、耗氧增加，汗液浸漬，易刺三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關2022/11/2616三、壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無四、壓瘡的預防護理措施護理目標評估易感人群的評估評估患者壓瘡易患部位壓瘡危險因素評估包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等?；颊邿o壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施2022/11/2617四、壓瘡的預防護理措施護理目標評估易感人群的評估患者無壓瘡發(fā)壓瘡管理預防是關鍵-保護皮膚針對外因要做的：強化認識、善于思考、預防重于處理、變被動為主動、提早預防針對外因要做的：提高警惕，重視預防、分析內因存在情況及對機體的影響程度、采取積極有效措施、及時告知、與醫(yī)生溝通跟患者告知，讓家屬知曉主動承擔風險2022/11/2618壓瘡管理預防是關鍵-保護皮膚針對外因要做的：強化認識、善于思壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素2022/11/2619壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當2022/11/2620昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評估2022/11/26211.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人易患人群的評估2022/11/26壓瘡危險因素評估：評估工具評估工具:NortonScaleBradenScale

理想評估工具應具備預測性好、靈敏度高、特異性高、評分簡便等特征使用期:了解量表，統(tǒng)一培訓、標準一致適用范圍：所有病人？選用評估工具要結合病種、病情演變、病人情況等，綜合分析選用使用要求：入院時進行、病情變化時觀察所有受壓部位（骨隆突處）皮膚情況2022/11/2622壓瘡危險因素評估：評估工具評估工具:NortonScalNorton量表：根據(jù)5個因素做評估，評分小于14分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡。分數(shù)低表示危險因素增加。Norton量表是在研究如何預防老年患者發(fā)生褥瘡時而提出的,未涉及其他引起褥瘡的原因,故有其局限性。

危險因素的評估項目4321身體狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動能力可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁2022/11/2623Norton量表：根據(jù)5個因素做評估，評分小于14分者有發(fā)生Braben評分法Braden（美國）認為導致壓瘡發(fā)生的主要危險因素有6種，據(jù)此做評估，包括：感知、活動力、移動力、失禁情況、營養(yǎng)情況、摩擦力/剪切力Braden評分表適用于臥床患者，截癱患者，大小便失禁患者，坐輪椅患者，大手術后患者，營養(yǎng)不良、病危、病重患者，意識不清患者。是應用比較廣泛的評分表2022/11/2624Braben評分法Braden（美國）認為導致壓瘡發(fā)生的主Braden評分表的應用1、評分標準：最高：23分，最低6分，15-16分有輕度危險，13-14分有中度危險，≤12分高度危險。2、評估方法：采用詢問、觀察和檢查的方法進行。（?。┮粏枺涸儐柣颊呋蚣覍倨湓l(fā)病持續(xù)時間及治療結果，詢問日常飲食結構、每日飲食量、每日二便排泄情況；（2）二視：觀察患者對疼痛刺激的反應，觀察二便控制情況，觀察意識和瞳孔變化，觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象；（3）三查：檢查患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力；（4）四論：分析討論患者的主要問題及其Braden計分項的計分值；（5）判斷壓瘡發(fā)生的危險性。2022/11/2625Braden評分表的應用1、評分標準：最高：23分，最低6分預防措施預防措施輕度危險中度危險重度危險已有壓瘡翻身頻度2-4小時一次2小時一次2小時一次2小時一次活動計劃酌情根據(jù)病情制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定減壓裝置酌情需要需要需要評估頻度每周一次3天一次每日一次每日一次告知家屬告知告知并簽字告知并簽字告知并簽字上報報告護士長報告護士長和主治醫(yī)生逐級上報壓瘡管理小組逐級上報護理部2022/11/2626預防措施預防措施輕度危險中度危險重度危險已有壓瘡翻身頻度2-注：（1）潮濕度1分，1-2h更換衣褲、床單，局部使用保護用品；2分，每班更換1次；3分，每班更換1次；4分，常規(guī)更換。（2）如果有其他主要的危險因素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質的攝入、舒張壓低于60mmHg、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重水腫等，可列入比高一級別的危險水平。2022/11/2627注：（1）潮濕度1分，1-2h更換衣褲、床單，局部使用保護用Braden評分表應用注意事項（1）操作前科內必須進行統(tǒng)一培訓，護士需熟知計分表內容和評分標準，力求客觀、準確。（2）對高危人群及時告知患者、家屬并簽名，對預防措施進行合理分工，由家屬或護工執(zhí)行的生活照料，護士必須每日檢查指導一次，不正確的及時糾正。（3）如果患者病情好轉，由臥床轉為能夠起床活動，則每周復評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結果：有無壓瘡發(fā)生。（4）住院期間病情加重者2h內進行Breden計分，按積分結果進行分級預防。（5）從急診室轉至普通病房、普通病房轉至手術室、手術室轉至術后病房、ICU轉至普通病房時，當班護士之間需要交接記錄：Breden計分結果和皮膚完好情況。（6）Breden計分是為了充分利用又顯得護理資源達到更好的預防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結果、修正措施。2022/11/2628Braden評分表應用注意事項（1）操作前科內必須進行統(tǒng)一培病例

患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg，原有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年，“腦萎縮”3年，患者因腦萎縮繼發(fā)癲癇而出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，目前已持續(xù)半年余。評分少于等于16分者容易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。

2022/11/2629病例患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg壓瘡的預防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤2022/11/2630壓瘡的預防措施要求做到六勤2022/11/2630六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換2022/11/2631六勤勤觀察2022/11/26311.翻身是預防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法，根據(jù)病情1-2小時更換臥位一次，建床頭翻身卡。2.注意正確的翻身方法，避免獨立搬運患者。3.對不能完全側翻的患者，可采用30度的平衡姿勢，即患者屈髖屈膝，兩腿前后分開，臂前伸與腋成30度，后背及上腿膝下墊軟枕。4.偏癱患者平臥時，在患側身下墊軟枕，使患側稍高于健側，避免患側受壓。

四壓瘡的預防——

（一）避免局部組織長期受壓2022/11/26321.翻身是預防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法，根據(jù)病情1-2小時更換臥

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側臥位良好趙蘭2022/11/2633翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5壓瘡的預防——（二）使用減壓工具

1.與體位有關的受壓部位，可使用彈性松軟的物體來緩沖重力壓迫，但不建議用氣墊圈作為減壓工具

2.危重和消瘦患者可采用氣墊床或氣墊椅，厚度10厘米為宜。

3.對使用石膏、夾板、繃帶牽引的患者，襯墊應平整，松軟適度，尤其注意骨骼突起部位的襯墊，要仔細觀察局部皮膚和指端皮膚顏色改變的情況，認真聽取患者主訴，適當調整。2022/11/2634壓瘡的預防——（二）使用減壓工具

1.與體位有關的受壓部位，

壓瘡的預防——

（三）避免局部刺激，保持皮膚清潔干燥床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥，及時更換床單衣褲和敷料。坐位、半臥位時，同時搖起膝下支架，應及時糾正和防止身體下滑，癱瘓患者可用吊架將患肢托起。便盆無破損，注意正確使用。不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉，可用提式床單幫助患者床上移動。大小便失禁及時清潔皮膚，忌用刺激性強的清潔劑，避免用粗纖維材料反復刺激皮膚，頻繁過度的清潔也會造成皮膚損害。不建議用烤燈使皮膚干燥，局部用熱會加速細胞代謝，及需氧量增加，進而造成細胞缺血甚至壞死。也不建議用凡士林軟膏局部涂抹，因油性劑無透氣性，影響皮膚細胞的呼吸，使其水分蒸發(fā)遠低于正常皮膚，更易導致皮膚的侵漬。局部用氧會導致局部組織生理異常，形成潮濕區(qū)域，增加需氧菌感染，因而不建議使用。2022/11/2635壓瘡的預防——（三）避免局部刺激，保持皮膚清潔干四壓瘡的預防——

（四）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關節(jié)活動2.不主張對受壓部位進行按摩，以避免局部損傷加重。3.對易發(fā)生壓瘡的患者，每日溫水擦澡、擦背，以促進局部血液循環(huán)。拇指指腹.環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩2022/11/2636四壓瘡的預防——

（四）2022/11/26372022/11/2637四壓瘡的預防——

（五）改善機體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素，積極控制原發(fā)病。2022/11/2638四壓瘡的預防——

（五）改善機體四壓瘡的預防——

（六）健康教育2022/11/2639四壓瘡的預防——

壓瘡預防是一項連續(xù)性的護理工作，壓瘡預防涉及面廣，需要多方面理解和支持，特別是患者家屬，醫(yī)護人員應主動告知風險及所采取的積極防范措施。應對患者和家屬實施壓瘡防范知識教育，使其共同參與護理工作。通過壓瘡的預防工作應使患者和家屬在解決棘手問題的同時，感到被重視、被理解，產(chǎn)生舒適的感覺，從而增進護患感情，減少醫(yī)患糾紛指導患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。2022/11/2640壓瘡預防是一項連續(xù)性的護理工作，壓瘡預防涉及面廣，需要多方面壓瘡預防的操作要點及注意要點1.根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施7.每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。注意要點

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。2022/11/2641壓瘡預防的操作要點及注意要點1.根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估五、壓瘡的分期及護理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期2022/11/2642五、壓瘡的分期及護理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護理經(jīng)驗皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處1.可采用水膠體敷料敷于壓瘡好發(fā)部位，以增強皮膚抵抗壓力的能力。不宜經(jīng)常更換，一周一次為宜。帖敷時要從中間向四周帖，避免過度牽拉。2.大便失禁的患者，可采用局部密閉保護的方式表皮2022/11/2643一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護理經(jīng)驗皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界二期炎性浸潤期護理經(jīng)驗臨床表現(xiàn)部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡保護皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下2022/11/2644二期炎性浸潤期護理經(jīng)驗臨床表現(xiàn)部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，三期淺表潰瘍期護理經(jīng)驗臨床表現(xiàn)全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。

肌肉2022/11/2645三期淺表潰瘍期護理經(jīng)驗臨床表現(xiàn)全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和護理經(jīng)驗臨床表現(xiàn)全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。

四期壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。換藥的首要步驟就是清洗創(chuàng)面，特別是密合和隧道的傷口更應細致清洗。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。2022/11/2646護理經(jīng)驗臨床表現(xiàn)全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有壓瘡護理的操作要點及注意要點1.避免壓瘡局部受壓。2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應的護理方法。6.根據(jù)患者情況加強營養(yǎng)。注意要點

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。2022/11/2647壓瘡護理的操作要點及注意要點1.避免壓瘡局部受壓。2022/壓瘡傷口的分類及處理原則依據(jù)壓瘡愈合情況分為：紅色傷口（紅色肉芽組織），應保護傷口及周圍組織，保持傷口局部濕潤清潔黃色傷口（感染傷口），應清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物和控制局部感染黑色傷口（壞死組織和黑痂），應盡早清除壞死組織粉色傷口（新生的上皮組織覆蓋），控制局部感染，保護紅色肉芽組織2022/11/2648壓瘡傷口的分類及處理原則依據(jù)壓瘡愈合情況分為：2022/11小結

壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護理工作的一大難題，常作為評價護理工作好壞的標準。護士應重視預防重于治療的理念，控制壓瘡發(fā)生的關鍵是預防，而預防的關鍵在于預測，在科學認知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎上，采取積極有效預防措施，可以減少壓瘡的發(fā)生。2022/11/2649小結壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護理工作的

王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰，請問該患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？屬哪一期？如何進行護理？

案例分析2022/11/2650王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，謝謝聆聽！2022/11/2651謝謝聆聽！2022/11/2651壓瘡的預防及護理指導

2022/11/2652壓瘡的預防及護理指導2022/11/261這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰2022/11/2653這是怎么了？王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部壓瘡3.壓瘡的預防2.壓瘡的評估1.壓瘡的原因4.壓瘡各期的護理知識要點——學習內容及要求

2022/11/2654壓瘡3.壓瘡的預防2.壓瘡的評估1.壓瘡的原因4.壓瘡各期思考題：1.壓瘡的定義

2.壓瘡Braden評分表中危險因素有哪些

3.壓瘡預防的操作要點4.壓瘡護理的操作要點2022/11/2655思考題：2022/11/264一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。2022/11/2656一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa（32毫米汞柱）最主要原因：壓力二、壓瘡發(fā)生的原因2022/11/265710KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死2022/11/2658局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化

壓力＋持續(xù)時間－－－－壓瘡2022/11/2659壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷二、壓瘡發(fā)生的原因外因性因素1.力學因素壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激內部因素全身營養(yǎng)障礙2022/11/2660二、壓瘡發(fā)生的原因外因性因素2022/11/269單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死。

病人長期臥床、軀體多部位骨折、手術時間超過2小時、應用鎮(zhèn)靜藥等均可使患者活動力減少垂直壓力原因2022/11/2661單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素三個主要1、力學因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。床單褶皺不平、有渣屑或皮膚有瘢痕及搬運是拖拉拽扯等均可產(chǎn)生較大摩擦力原因摩擦力2022/11/26621、力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因1、力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力，與體位關系密切，常發(fā)生在半臥位病人骶尾部兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。2022/11/2663垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學因素（續(xù)）剪切

2、皮膚受潮濕的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使?jié)B透性增加，角質層易脫落，利于微生物滋潤，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因

除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激：傷口引流液及大小便對皮膚有化學刺激，處理不及時很快就會破潰2022/11/26642、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、全身營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。內部原因2022/11/2665全身營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內因內部因素1.體溫：體溫高，機體代謝、耗氧增加，汗液浸漬，易刺激皮膚。2.體重：過輕時缺乏脂肪保護，骨隆突處易受壓；過重時變換體位時費力，易產(chǎn)生摩擦，皮膚褶皺處也易出現(xiàn)壓瘡。3.年老：活動力下降、感覺下降、身體體抗力減弱、血液循環(huán)下降、肌肉減少、皮膚組織及結構下降、細胞修復速度減慢均好發(fā)壓瘡。4.系統(tǒng)性疾?。貉h(huán)不足、脊髓損傷、糖尿病患者、重癥患者、腫瘤晚期等病人也好發(fā)壓瘡。2022/11/2666內部因素1.體溫：體溫高，機體代謝、耗氧增加，汗液浸漬，易刺三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關2022/11/2667三、壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無四、壓瘡的預防護理措施護理目標評估易感人群的評估評估患者壓瘡易患部位壓瘡危險因素評估包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施2022/11/2668四、壓瘡的預防護理措施護理目標評估易感人群的評估患者無壓瘡發(fā)壓瘡管理預防是關鍵-保護皮膚針對外因要做的：強化認識、善于思考、預防重于處理、變被動為主動、提早預防針對外因要做的：提高警惕，重視預防、分析內因存在情況及對機體的影響程度、采取積極有效措施、及時告知、與醫(yī)生溝通跟患者告知，讓家屬知曉主動承擔風險2022/11/2669壓瘡管理預防是關鍵-保護皮膚針對外因要做的：強化認識、善于思壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素2022/11/2670壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當2022/11/2671昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評估2022/11/26721.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人易患人群的評估2022/11/26壓瘡危險因素評估：評估工具評估工具:NortonScaleBradenScale

理想評估工具應具備預測性好、靈敏度高、特異性高、評分簡便等特征使用期:了解量表，統(tǒng)一培訓、標準一致適用范圍：所有病人？選用評估工具要結合病種、病情演變、病人情況等，綜合分析選用使用要求：入院時進行、病情變化時觀察所有受壓部位（骨隆突處）皮膚情況2022/11/2673壓瘡危險因素評估：評估工具評估工具:NortonScalNorton量表：根據(jù)5個因素做評估，評分小于14分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡。分數(shù)低表示危險因素增加。Norton量表是在研究如何預防老年患者發(fā)生褥瘡時而提出的,未涉及其他引起褥瘡的原因,故有其局限性。

危險因素的評估項目4321身體狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動能力可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁2022/11/2674Norton量表：根據(jù)5個因素做評估，評分小于14分者有發(fā)生Braben評分法Braden（美國）認為導致壓瘡發(fā)生的主要危險因素有6種，據(jù)此做評估，包括：感知、活動力、移動力、失禁情況、營養(yǎng)情況、摩擦力/剪切力Braden評分表適用于臥床患者，截癱患者，大小便失禁患者，坐輪椅患者，大手術后患者，營養(yǎng)不良、病危、病重患者，意識不清患者。是應用比較廣泛的評分表2022/11/2675Braben評分法Braden（美國）認為導致壓瘡發(fā)生的主Braden評分表的應用1、評分標準：最高：23分，最低6分，15-16分有輕度危險，13-14分有中度危險，≤12分高度危險。2、評估方法：采用詢問、觀察和檢查的方法進行。（！）一問：詢問患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時間及治療結果，詢問日常飲食結構、每日飲食量、每日二便排泄情況；（2）二視：觀察患者對疼痛刺激的反應，觀察二便控制情況，觀察意識和瞳孔變化，觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象；（3）三查：檢查患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力；（4）四論：分析討論患者的主要問題及其Braden計分項的計分值；（5）判斷壓瘡發(fā)生的危險性。2022/11/2676Braden評分表的應用1、評分標準：最高：23分，最低6分預防措施預防措施輕度危險中度危險重度危險已有壓瘡翻身頻度2-4小時一次2小時一次2小時一次2小時一次活動計劃酌情根據(jù)病情制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定減壓裝置酌情需要需要需要評估頻度每周一次3天一次每日一次每日一次告知家屬告知告知并簽字告知并簽字告知并簽字上報報告護士長報告護士長和主治醫(yī)生逐級上報壓瘡管理小組逐級上報護理部2022/11/2677預防措施預防措施輕度危險中度危險重度危險已有壓瘡翻身頻度2-注：（1）潮濕度1分，1-2h更換衣褲、床單，局部使用保護用品；2分，每班更換1次；3分，每班更換1次；4分，常規(guī)更換。（2）如果有其他主要的危險因素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質的攝入、舒張壓低于60mmHg、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重水腫等，可列入比高一級別的危險水平。2022/11/2678注：（1）潮濕度1分，1-2h更換衣褲、床單，局部使用保護用Braden評分表應用注意事項（1）操作前科內必須進行統(tǒng)一培訓，護士需熟知計分表內容和評分標準，力求客觀、準確。（2）對高危人群及時告知患者、家屬并簽名，對預防措施進行合理分工，由家屬或護工執(zhí)行的生活照料，護士必須每日檢查指導一次，不正確的及時糾正。（3）如果患者病情好轉，由臥床轉為能夠起床活動，則每周復評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結果：有無壓瘡發(fā)生。（4）住院期間病情加重者2h內進行Breden計分，按積分結果進行分級預防。（5）從急診室轉至普通病房、普通病房轉至手術室、手術室轉至術后病房、ICU轉至普通病房時，當班護士之間需要交接記錄：Breden計分結果和皮膚完好情況。（6）Breden計分是為了充分利用又顯得護理資源達到更好的預防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結果、修正措施。2022/11/2679Braden評分表應用注意事項（1）操作前科內必須進行統(tǒng)一培病例

患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg，原有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年，“腦萎縮”3年，患者因腦萎縮繼發(fā)癲癇而出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，目前已持續(xù)半年余。評分少于等于16分者容易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。

2022/11/2680病例患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg壓瘡的預防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤2022/11/2681壓瘡的預防措施要求做到六勤2022/11/2630六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換2022/11/2682六勤勤觀察2022/11/26311.翻身是預防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法，根據(jù)病情1-2小時更換臥位一次，建床頭翻身卡。2.注意正確的翻身方法，避免獨立搬運患者。3.對不能完全側翻的患者，可采用30度的平衡姿勢，即患者屈髖屈膝，兩腿前后分開，臂前伸與腋成30度，后背及上腿膝下墊軟枕。4.偏癱患者平臥時，在患側身下墊軟枕，使患側稍高于健側，避免患側受壓。

四壓瘡的預防——

（一）避免局部組織長期受壓2022/11/26831.翻身是預防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法，根據(jù)病情1-2小時更換臥

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側臥位良好趙蘭2022/11/2684翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5壓瘡的預防——（二）使用減壓工具

1.與體位有關的受壓部位，可使用彈性松軟的物體來緩沖重力壓迫，但不建議用氣墊圈作為減壓工具

2.危重和消瘦患者可采用氣墊床或氣墊椅，厚度10厘米為宜。

3.對使用石膏、夾板、繃帶牽引的患者，襯墊應平整，松軟適度，尤其注意骨骼突起部位的襯墊，要仔細觀察局部皮膚和指端皮膚顏色改變的情況，認真聽取患者主訴，適當調整。2022/11/2685壓瘡的預防——（二）使用減壓工具

1.與體位有關的受壓部位，

壓瘡的預防——

（三）避免局部刺激，保持皮膚清潔干燥床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥，及時更換床單衣褲和敷料。坐位、半臥位時，同時搖起膝下支架，應及時糾正和防止身體下滑，癱瘓患者可用吊架將患肢托起。便盆無破損，注意正確使用。不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉，可用提式床單幫助患者床上移動。大小便失禁及時清潔皮膚，忌用刺激性強的清潔劑，避免用粗纖維材料反復刺激皮膚，頻繁過度的清潔也會造成皮膚損害。不建議用烤燈使皮膚干燥，局部用熱會加速細胞代謝，及需氧量增加，進而造成細胞缺血甚至壞死。也不建議用凡士林軟膏局部涂抹，因油性劑無透氣性，影響皮膚細胞的呼吸，使其水分蒸發(fā)遠低于正常皮膚，更易導致皮膚的侵漬。局部用氧會導致局部組織生理異常，形成潮濕區(qū)域，增加需氧菌感染，因而不建議使用。2022/11/2686壓瘡的預防——（三）避免局部刺激，保持皮膚清潔干四壓瘡的預防——

（四）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關節(jié)活動2.不主張對受壓部位進行按摩，以避免局部損傷加重。3.對易發(fā)生壓瘡的患者，每日溫水擦澡、擦背，以促進局部血液循環(huán)。拇指指腹.環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩2022/11/2687四壓瘡的預防——

（四）2022/11/26882022/11/2637四壓瘡的預防——

（五）改善機體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素，積極控制原發(fā)病。2022/11/2689四壓瘡的預防——

（五）改善機體四壓瘡的預防——

（六）健康教育2022/11/2690四壓瘡的預防——

壓瘡預防是一項連續(xù)性的護理工作，壓瘡預防涉及面廣，需要多方面理解和支持，特別是患者家屬，醫(yī)護人員應主動告知風險及所采取的積極防范措施。應對患者和家屬實施壓瘡防范知識教育，使其共同參與護理工作。通過壓瘡的預防工作應使患者和家屬在解決棘手問題的同時，感到被重視、被理解，產(chǎn)生舒適的感覺，從而增進護患感情，減少醫(yī)患糾紛指導患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。2022/11/2691壓瘡預防是一項連續(xù)性的護理工作，壓瘡預防涉及面廣，需要多方面壓瘡預防的操作要點及注意要點1.根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施7.每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。注意要點

1.感覺障礙的患者避免