教學(xué)第一章臨床藥物治療學(xué)緒論課件

臨床藥物治療學(xué)總論臨床藥物治療學(xué)總論1第一章緒論藥物治療學(xué)(pharmacotherapeutics)研究藥物預(yù)防、治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科。藥物治療學(xué)的任務(wù)是針對(duì)疾病的病因和臨床發(fā)展過程，依據(jù)患者的病理、生理、心理和遺傳特征，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。

第一章緒論藥物治療學(xué)(pharmacotherapeuti2一、藥物治療學(xué)的發(fā)展概況在19世紀(jì)以前，長期處于經(jīng)驗(yàn)積累階段。

20世紀(jì)初藥理學(xué)的建立，藥物治療開始逐步向科學(xué)化方向發(fā)展。20世紀(jì)70年代末，西方發(fā)達(dá)國家才開始重視藥物治療學(xué)的研究和教學(xué)。1980年美國設(shè)置藥學(xué)博士(PharmD)，召開第一屆國際臨床藥理與治療學(xué)會(huì)議，1981年P(guān)harmacotherapy創(chuàng)刊，1982年WHO成立了基本藥物應(yīng)用專家委員會(huì)。在解決藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際問題中發(fā)展新藥大量涌現(xiàn)，有效性和安全性需要在治療過程中作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)；用藥不合理造成的危害，藥物資源的浪費(fèi)，已成為全球性的社會(huì)問題；在臨床用藥中，還沒能全面地正確地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)合理用藥；多數(shù)醫(yī)生對(duì)藥物信息的掌握不能滿足臨床合理用藥的需求；藥師面對(duì)千變?nèi)f化的病情和千差萬別的個(gè)體多態(tài)性，如何合理選用藥物并實(shí)施個(gè)體化治療，還沒有絕對(duì)的發(fā)言權(quán)。藥物治療學(xué)系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，對(duì)臨床用藥實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義，有助于提高醫(yī)生和藥師臨床藥物治療的科學(xué)水平，保證病人得到合理的藥物治療。

一、藥物治療學(xué)的發(fā)展概況在19世紀(jì)以前，長期處于經(jīng)驗(yàn)積累階段3二、藥物治療學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)

藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之間起銜接作用。依據(jù)疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、患者的個(gè)體差異、藥物的作用特點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施合理用藥。達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的：①藥物的藥理作用能針對(duì)疾病的病因和病理生理改變。②遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性的關(guān)系，對(duì)藥物產(chǎn)生的特異反應(yīng)有應(yīng)對(duì)措施。③給藥途徑和方法能使藥物在病變部位達(dá)到有效治療濃度并維持一定時(shí)間。④治療副作用小，即使有不良反應(yīng)也容易控制或糾正。

二、藥物治療學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之4影響藥物作用的因素也是藥物治療學(xué)

的重要任務(wù)效應(yīng)是藥物-機(jī)體-疾病相互作用的結(jié)果，因此，藥物、機(jī)體、疾病成為影響藥物作用的三個(gè)重要方面。在藥物方面，給藥的劑量、途徑、時(shí)間、療程以及聯(lián)合用藥等都能影響藥物療效；在機(jī)體方面，個(gè)體遺傳差異和種族特征，機(jī)體的心理（樂觀、悲觀）、生理狀態(tài)（如男性女性、老人兒童、妊娠期）等都影響藥物療效；在疾病方面，疾病的分類、分型、病程和病情并發(fā)癥/病影響藥物的療效。因此，不能簡單地把病名和藥名對(duì)號(hào)入座，而是要將相關(guān)藥學(xué)知識(shí)與特定病人的實(shí)際生理特征和病情變化相結(jié)合，實(shí)施個(gè)體化的藥物治療。影響藥物作用的因素也是藥物治療學(xué)

的重要任務(wù)效應(yīng)是藥物-機(jī)體5藥物相互作用也是影響藥物反應(yīng)的重要因素藥物相互作用可發(fā)生在藥動(dòng)學(xué)過程中，也可表現(xiàn)在藥效學(xué)結(jié)果上，可能產(chǎn)生的嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對(duì)每一種組合的效果不可能研究透徹。藥物基因組學(xué)通有助于預(yù)測(cè)不同藥物之間可能產(chǎn)生的相互作用，為避免不良藥物相互作用提供理論依據(jù)。但是藥物基因組學(xué)的研究還剛起步。

藥物相互作用也是影響藥物反應(yīng)的重要因素藥物相互作用可發(fā)生在藥6三、藥物治療學(xué)和相關(guān)學(xué)科的關(guān)系不同于藥理學(xué)，臨床藥理學(xué)，內(nèi)科學(xué)。藥物治療學(xué)以疾病為綱，介紹藥物，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時(shí)間和療程，以期取得良好效益與風(fēng)險(xiǎn)比。藥理學(xué)，臨床藥理學(xué)等藥物學(xué)科，以藥為綱，介紹藥物的特點(diǎn)與使用方法。內(nèi)科學(xué)介紹全身性疾病的病因與發(fā)病機(jī)理，診斷與治療方法。藥物治療學(xué)與循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine,EBM)關(guān)系密切，后者為合理藥物治療提供更加科學(xué)的證據(jù)，為評(píng)價(jià)疾病治療的效果提供了可靠依據(jù)，但是其結(jié)論來自藥物治療學(xué)的研究和實(shí)踐。

三、藥物治療學(xué)和相關(guān)學(xué)科的關(guān)系不同于藥理學(xué)，臨床藥理學(xué)，內(nèi)科7四、藥物治療學(xué)的教學(xué)方法和要求在掌握藥物的作用和作用機(jī)制、疾病的病因和發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，面對(duì)作用相似的許多同類藥物和臨床表現(xiàn)相似的許多同類疾病，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，正確地選擇和使用藥物，對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化治療。四、藥物治療學(xué)的教學(xué)方法和要求在掌握藥物的作用和作用機(jī)制、疾8第二章藥物治療的一般原則第一節(jié)藥物治療的必要性只是在必要的情況下才需要使用藥物，藥物都有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和相應(yīng)的不良反應(yīng)，要根據(jù)疾病和藥物的特點(diǎn)權(quán)衡利弊，給患者用藥。第二章藥物治療的一般原則9（一）藥物治療的臨床地位

藥物是人類防治疾病的重要武器，是臨床上最常用、最基本的治療手段。在疾病治療中，藥物可起到對(duì)因治療和對(duì)癥治療的作用。此外，激素和維生素等還可起到補(bǔ)充替代的治療作用。在疾病的治療中，藥物治療是最基本的治療手段，對(duì)感染性疾病以及多數(shù)內(nèi)科系統(tǒng)的疾病，藥物治療往往具有其他治療手段不可替代的作用。即使是以局部病變?yōu)橹饕卣鞯耐饪葡到y(tǒng)疾病，在選擇手術(shù)、放射等局部非藥物治療方法的同時(shí)，也往往需要聯(lián)合用藥來提高療效或防治并發(fā)癥。

（一）藥物治療的臨床地位藥物是人類防治疾病的重要武器，是臨10（二）藥物治療的利弊權(quán)衡在患者接受藥物治療的預(yù)期獲益大于藥物可能對(duì)機(jī)體造成的傷害，才值有價(jià)值，才能體現(xiàn)藥物治療的必要性。在有些情況下，藥物治療的獲益尚缺乏足夠的證據(jù)支持。

要根據(jù)疾病的輕重、藥物療效的優(yōu)劣與不良反應(yīng)的大小進(jìn)行綜合判斷，權(quán)衡利弊決定選擇一種或數(shù)種藥物進(jìn)行治療。

（二）藥物治療的利弊權(quán)衡在患者接受藥物治療的預(yù)期獲益大于藥物11確定適當(dāng)?shù)膭┝?、療程與給藥方案，才能使藥物的作用發(fā)揮得當(dāng)，達(dá)到治療疾病的目的。在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，從病情的實(shí)際需要出發(fā)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼桨?。藥物過度治療是指超過疾病治療需要，使用大量的藥物，而且沒有得到理想效果的治療，表現(xiàn)為超適應(yīng)癥用藥、劑量過大、療程過長、無病用藥、輕癥用重藥等。治療不足，表現(xiàn)為，劑量不夠，達(dá)不到有效的治療劑量；或療程太短，達(dá)不到預(yù)期的治療效果。（三）藥物治療的適度性原則確定適當(dāng)?shù)膭┝?、療程與給藥方案，才能使藥物的作用發(fā)揮得當(dāng)，達(dá)12

過度治療的常見原因：①患者求醫(yī)心切；②虛假廣告泛濫，患者受誘惑；③保護(hù)性的過度用藥行為，處方追求“大而全”。⑤追求經(jīng)濟(jì)利益。引起治療不足的原因主要有：①患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，依從性差，未能堅(jiān)持治療；②患者收入低，又沒有相應(yīng)的醫(yī)療保障，導(dǎo)致無力支付；③國家基本藥物政策還不完善，出現(xiàn)安全有效的基本廉價(jià)藥因利潤低，企業(yè)停止生產(chǎn)供應(yīng)而缺貨，影響了疾病的治療。

醫(yī)生的素質(zhì)和醫(yī)療環(huán)境決定了

適度治療的發(fā)揮程度醫(yī)生的素質(zhì)和醫(yī)療環(huán)境決定了

適度治療的發(fā)揮程度13第二節(jié)藥物治療的有效性藥物的藥效學(xué)特征是藥物治療有效性的基礎(chǔ)。只有利大于弊，藥物治療的有效性才有實(shí)際意義。藥物通過機(jī)體起作用，影響藥物治療有效性的因素來自藥物與機(jī)體兩方面。藥物的生物學(xué)特性、藥物的理化性質(zhì)、劑型、劑量、給藥途徑、藥物之間的相互作用等因素均會(huì)影響藥物治療的有效性?；颊吣挲g、體重、性別、精神因素、病理狀態(tài)、遺傳因素、時(shí)間因素等對(duì)藥物治療效果均可產(chǎn)生重要影響。藥物治療的依從性（compliancewithmedications）第二節(jié)藥物治療的有效性藥物的藥效學(xué)特征是藥物治療有效性的14對(duì)治療方案不依從的主要原因：①醫(yī)患溝通不夠，患者對(duì)治療方案不理解、不信任。②治療方案繁瑣，患者難以堅(jiān)持執(zhí)行；③患者需要大幅度地改變生活方式，難以適應(yīng)。④經(jīng)歷不愉快的藥物副作用；⑤兒童、老年患者和文化程度低的患者因理解能力差或記憶力下降，有可能錯(cuò)服藥物；⑥較高的藥物費(fèi)用和診治檢查費(fèi)用可導(dǎo)致患者不復(fù)診、減少劑量或不能堅(jiān)持治療。

對(duì)治療方案不依從的主要原因：①醫(yī)患溝通不夠，患者對(duì)治療方案不15第三節(jié)藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮防治疾病作用的同時(shí)，可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損害或改變病原體對(duì)藥物的敏感性。保證患者的用藥安全是藥物治療的前提。安全性（safety）”是相對(duì)的。第三節(jié)藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮防治疾病作用的同時(shí)，可能對(duì)16其一，藥物本身固有的生物學(xué)特性。其二，藥品質(zhì)量問題。其三，藥物的不合理使用。產(chǎn)生藥物治療安全性問題的原因其一，藥物本身固有的生物學(xué)特性。產(chǎn)生藥物治療安全性問題的原因17第四節(jié)藥物治療的經(jīng)濟(jì)性藥物治療的經(jīng)濟(jì)性（economy）就是要以消耗最低的藥物成本，實(shí)現(xiàn)最好的治療效果。成本和效果是相對(duì)的，有時(shí)高成本并不意味著好效果。第四節(jié)藥物治療的經(jīng)濟(jì)性藥物治療的經(jīng)濟(jì)性（economy）就18藥物治療的經(jīng)濟(jì)性主要是指：①控制藥物需求的不合理增長，盲目追求新藥、高價(jià)藥。②控制有限藥物資源的不合理配置，資源浪費(fèi)與資源緊缺。③控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的不合理過度藥物治療。藥物治療的經(jīng)濟(jì)性主要是指：19藥品費(fèi)用增長的因素有兩個(gè)方面，一方面是合理性的因素，包括人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、環(huán)境污染、藥品研發(fā)成本大幅增加等；另一方面是不合理的因素，包括藥品價(jià)格管理體系存在某些缺陷、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善、“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍存在、治療方案選擇不合理、藥物使用不合理、藥品銷售行為不規(guī)范以及抗生素濫用等。藥品費(fèi)用增長的因素有兩個(gè)方面，一方面是合理性的因素，包括人口20藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics）應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果，分析不同藥物治療方案、不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目的成本-效益或效果或效用，評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的差別，它通過對(duì)藥物治療的成本和結(jié)果兩方面進(jìn)行鑒別、測(cè)量和比較，確定經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。由于成本或結(jié)果都難以簡單的量化，局限了該方法的使用。隨著科學(xué)的發(fā)展，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用將得到進(jìn)一步的推廣和完善。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics）應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)21第五節(jié)藥物治療的規(guī)范性（standardization）

許多疾病的診治都制訂出了公認(rèn)、權(quán)威、規(guī)范的指南或標(biāo)準(zhǔn)。許多疾病的診治都制訂出了公認(rèn)、權(quán)威、規(guī)范的指南或標(biāo)準(zhǔn)。權(quán)威學(xué)術(shù)團(tuán)體以最優(yōu)的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)估，在對(duì)疾病的治療方案加以驗(yàn)證和優(yōu)化的基礎(chǔ)上，最終形成系統(tǒng)、成熟、規(guī)范化的疾病治療指南。第五節(jié)藥物治療的規(guī)范性（standardization）許22在藥物治療方面，指南往往根據(jù)疾病的分型、分期、疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展及并發(fā)癥，對(duì)藥物選擇、劑量、劑型、給藥方案及療程進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)。臨床治療指南可以減少常見病治療的隨意性和不確定性，幫助醫(yī)生對(duì)疾病作出正確決策，提高醫(yī)生的診治水平，尤其是提高臨床用藥的規(guī)范化程度。在藥物治療方面，指南往往根據(jù)疾病的分型、分期、疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展23指南：全面、科學(xué)、權(quán)威，也需要完善疾?。簜€(gè)體、多變治療手段：發(fā)展、動(dòng)態(tài)醫(yī)患雙方都有了更多的選擇在針對(duì)某一具體患者時(shí)，既要考慮指南的嚴(yán)肅性，又要注意個(gè)體化的靈活性。關(guān)鍵在于理解指南所依據(jù)的事實(shí)和制定的目的?！暗揽傻?，非恒道”指南：全面、科學(xué)、權(quán)威，也需要完善24藥物治療的規(guī)范化刻不容緩高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有5%；癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%，完全不符合者占20%；全國2000多萬哮喘患者，但只有大概20萬人得到有效規(guī)范的治療。藥物治療的規(guī)范化刻不容緩高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅25第六節(jié)藥物治療方案制定的

一般原則合理的藥物治療方案可以使患者獲得適度、有效、安全、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的藥物治療。分清主要矛盾和次要矛盾，關(guān)注和預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整治療方案。基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)誘發(fā)因素或并發(fā)癥引起病情的發(fā)作或惡化第六節(jié)藥物治療方案制定的

一般原則合理的藥物治療方案可26藥物治療方案的制定

一般原則（一）為藥物治療創(chuàng)造條件藥物治療前需采取一些非藥物措施（一般治療），為藥物治療創(chuàng)造條件，提高藥物治療效果或減少藥物治療的不良反應(yīng)。（1）改善環(huán)境：如職業(yè)性哮喘患者應(yīng)改變工作環(huán)境。（2）改變生活方式：高血壓患者應(yīng)限制攝鹽量、合理飲食并進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉。藥物治療方案的制定

一般原則（一）為藥物治療創(chuàng)造條件27（二）確定治療目的，選擇合適藥物消除病因：如大葉性肺炎是細(xì)菌引起的肺部感染，用抗菌藥控制感染。祛除誘因：如過敏性疾病避免過敏原的接觸。預(yù)防發(fā)?。喝缇S持足夠的鈣和維生素D攝入以降低骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)?？刂瓢Y狀：如腫瘤患者給予鎮(zhèn)痛藥，化療時(shí)給予止吐藥。治療并發(fā)癥：如慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等，應(yīng)分別作相應(yīng)處置。為其他治療創(chuàng)造條件或增加其他療法的療效：如腫瘤患者先進(jìn)行化療使腫瘤縮小再接受手術(shù)治療或手術(shù)后再進(jìn)行化療以期進(jìn)一步清除腫瘤細(xì)胞。（二）確定治療目的，選擇合適藥物28（三）選擇合適的用藥時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)早治療如腫瘤提倡早診斷、早治療，因?yàn)樵皆缰委?，腫瘤細(xì)胞越敏感，治愈率越高；而對(duì)中晚期腫瘤，可能先化療以消滅亞臨床病灶，然后實(shí)施手術(shù)治療，也可以先行手術(shù)治療，然后輔助以化療消滅殘余癌細(xì)胞。對(duì)缺血性腦中風(fēng)患者，早治療才能抓住血栓溶解的機(jī)會(huì)，改善預(yù)后。糖尿病的治療中，胰島素用得早才能保護(hù)胰島β細(xì)胞，減緩糖尿病的發(fā)展進(jìn)程，延長患者生存期。（三）選擇合適的用藥時(shí)機(jī)29（四）選擇合適的劑型和給藥方案對(duì)于新生兒患者幾乎所有的藥物都靜脈給藥。夜間哮喘應(yīng)當(dāng)用控釋制劑才能控制夜間發(fā)作。哮喘用藥經(jīng)霧化吸入起效快、用藥量少和副作用輕等優(yōu)點(diǎn)。劑量調(diào)節(jié)應(yīng)依據(jù)年齡、身高、體重、病情輕重、肝腎功能、藥物反應(yīng)的遺傳多態(tài)性以及不良反應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。隨著病情的好轉(zhuǎn)或進(jìn)展，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整劑量。合用其他的相關(guān)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物的相互作用，劑量相應(yīng)調(diào)整。有時(shí)藥物的生物利用度還受食物的影響。（四）選擇合適的劑型和給藥方案30（五）選擇合理配伍用藥①兩藥或多藥合用時(shí)，療效應(yīng)該協(xié)同(1+1＞2)或相加(1+1=2)；②副作用互相抵消或減弱；③用藥的風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用不增加；④應(yīng)用方便，容易維持，患者的依從性好。（六）確定合適的療程①不同的疾?。孩诓煌牟∏椋悍伟┮罁?jù)患者的一般情況、腫瘤的細(xì)胞類型等決定化療療程，通常是4~6個(gè)療程。③不同的治療反應(yīng)：④不同的病原體：抗結(jié)核短期化療療程為6~9個(gè)月，干擾素治療乙型肝炎病毒的療程為3~6個(gè)月。（七）藥物與非藥物療法的結(jié)合包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療等。藥物與非藥物療法應(yīng)該密切配合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、合理應(yīng)用。在不同病程階段，藥物治療與其他療法之間的主、次地位可以相互轉(zhuǎn)換，應(yīng)抓住主要矛盾，及時(shí)采取相應(yīng)的調(diào)整措施。（五）選擇合理配伍用藥31臨床藥物治療學(xué)總論臨床藥物治療學(xué)總論32第一章緒論藥物治療學(xué)(pharmacotherapeutics)研究藥物預(yù)防、治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科。藥物治療學(xué)的任務(wù)是針對(duì)疾病的病因和臨床發(fā)展過程，依據(jù)患者的病理、生理、心理和遺傳特征，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。

第一章緒論藥物治療學(xué)(pharmacotherapeuti33一、藥物治療學(xué)的發(fā)展概況在19世紀(jì)以前，長期處于經(jīng)驗(yàn)積累階段。

20世紀(jì)初藥理學(xué)的建立，藥物治療開始逐步向科學(xué)化方向發(fā)展。20世紀(jì)70年代末，西方發(fā)達(dá)國家才開始重視藥物治療學(xué)的研究和教學(xué)。1980年美國設(shè)置藥學(xué)博士(PharmD)，召開第一屆國際臨床藥理與治療學(xué)會(huì)議，1981年P(guān)harmacotherapy創(chuàng)刊，1982年WHO成立了基本藥物應(yīng)用專家委員會(huì)。在解決藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際問題中發(fā)展新藥大量涌現(xiàn)，有效性和安全性需要在治療過程中作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)；用藥不合理造成的危害，藥物資源的浪費(fèi)，已成為全球性的社會(huì)問題；在臨床用藥中，還沒能全面地正確地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)合理用藥；多數(shù)醫(yī)生對(duì)藥物信息的掌握不能滿足臨床合理用藥的需求；藥師面對(duì)千變?nèi)f化的病情和千差萬別的個(gè)體多態(tài)性，如何合理選用藥物并實(shí)施個(gè)體化治療，還沒有絕對(duì)的發(fā)言權(quán)。藥物治療學(xué)系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，對(duì)臨床用藥實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義，有助于提高醫(yī)生和藥師臨床藥物治療的科學(xué)水平，保證病人得到合理的藥物治療。

一、藥物治療學(xué)的發(fā)展概況在19世紀(jì)以前，長期處于經(jīng)驗(yàn)積累階段34二、藥物治療學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)

藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之間起銜接作用。依據(jù)疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、患者的個(gè)體差異、藥物的作用特點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施合理用藥。達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的：①藥物的藥理作用能針對(duì)疾病的病因和病理生理改變。②遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性的關(guān)系，對(duì)藥物產(chǎn)生的特異反應(yīng)有應(yīng)對(duì)措施。③給藥途徑和方法能使藥物在病變部位達(dá)到有效治療濃度并維持一定時(shí)間。④治療副作用小，即使有不良反應(yīng)也容易控制或糾正。

二、藥物治療學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之35影響藥物作用的因素也是藥物治療學(xué)

的重要任務(wù)效應(yīng)是藥物-機(jī)體-疾病相互作用的結(jié)果，因此，藥物、機(jī)體、疾病成為影響藥物作用的三個(gè)重要方面。在藥物方面，給藥的劑量、途徑、時(shí)間、療程以及聯(lián)合用藥等都能影響藥物療效；在機(jī)體方面，個(gè)體遺傳差異和種族特征，機(jī)體的心理（樂觀、悲觀）、生理狀態(tài)（如男性女性、老人兒童、妊娠期）等都影響藥物療效；在疾病方面，疾病的分類、分型、病程和病情并發(fā)癥/病影響藥物的療效。因此，不能簡單地把病名和藥名對(duì)號(hào)入座，而是要將相關(guān)藥學(xué)知識(shí)與特定病人的實(shí)際生理特征和病情變化相結(jié)合，實(shí)施個(gè)體化的藥物治療。影響藥物作用的因素也是藥物治療學(xué)

的重要任務(wù)效應(yīng)是藥物-機(jī)體36藥物相互作用也是影響藥物反應(yīng)的重要因素藥物相互作用可發(fā)生在藥動(dòng)學(xué)過程中，也可表現(xiàn)在藥效學(xué)結(jié)果上，可能產(chǎn)生的嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對(duì)每一種組合的效果不可能研究透徹。藥物基因組學(xué)通有助于預(yù)測(cè)不同藥物之間可能產(chǎn)生的相互作用，為避免不良藥物相互作用提供理論依據(jù)。但是藥物基因組學(xué)的研究還剛起步。

藥物相互作用也是影響藥物反應(yīng)的重要因素藥物相互作用可發(fā)生在藥37三、藥物治療學(xué)和相關(guān)學(xué)科的關(guān)系不同于藥理學(xué)，臨床藥理學(xué)，內(nèi)科學(xué)。藥物治療學(xué)以疾病為綱，介紹藥物，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時(shí)間和療程，以期取得良好效益與風(fēng)險(xiǎn)比。藥理學(xué)，臨床藥理學(xué)等藥物學(xué)科，以藥為綱，介紹藥物的特點(diǎn)與使用方法。內(nèi)科學(xué)介紹全身性疾病的病因與發(fā)病機(jī)理，診斷與治療方法。藥物治療學(xué)與循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine,EBM)關(guān)系密切，后者為合理藥物治療提供更加科學(xué)的證據(jù)，為評(píng)價(jià)疾病治療的效果提供了可靠依據(jù)，但是其結(jié)論來自藥物治療學(xué)的研究和實(shí)踐。

三、藥物治療學(xué)和相關(guān)學(xué)科的關(guān)系不同于藥理學(xué)，臨床藥理學(xué)，內(nèi)科38四、藥物治療學(xué)的教學(xué)方法和要求在掌握藥物的作用和作用機(jī)制、疾病的病因和發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，面對(duì)作用相似的許多同類藥物和臨床表現(xiàn)相似的許多同類疾病，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，正確地選擇和使用藥物，對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化治療。四、藥物治療學(xué)的教學(xué)方法和要求在掌握藥物的作用和作用機(jī)制、疾39第二章藥物治療的一般原則第一節(jié)藥物治療的必要性只是在必要的情況下才需要使用藥物，藥物都有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和相應(yīng)的不良反應(yīng)，要根據(jù)疾病和藥物的特點(diǎn)權(quán)衡利弊，給患者用藥。第二章藥物治療的一般原則40（一）藥物治療的臨床地位

藥物是人類防治疾病的重要武器，是臨床上最常用、最基本的治療手段。在疾病治療中，藥物可起到對(duì)因治療和對(duì)癥治療的作用。此外，激素和維生素等還可起到補(bǔ)充替代的治療作用。在疾病的治療中，藥物治療是最基本的治療手段，對(duì)感染性疾病以及多數(shù)內(nèi)科系統(tǒng)的疾病，藥物治療往往具有其他治療手段不可替代的作用。即使是以局部病變?yōu)橹饕卣鞯耐饪葡到y(tǒng)疾病，在選擇手術(shù)、放射等局部非藥物治療方法的同時(shí)，也往往需要聯(lián)合用藥來提高療效或防治并發(fā)癥。

（一）藥物治療的臨床地位藥物是人類防治疾病的重要武器，是臨41（二）藥物治療的利弊權(quán)衡在患者接受藥物治療的預(yù)期獲益大于藥物可能對(duì)機(jī)體造成的傷害，才值有價(jià)值，才能體現(xiàn)藥物治療的必要性。在有些情況下，藥物治療的獲益尚缺乏足夠的證據(jù)支持。

要根據(jù)疾病的輕重、藥物療效的優(yōu)劣與不良反應(yīng)的大小進(jìn)行綜合判斷，權(quán)衡利弊決定選擇一種或數(shù)種藥物進(jìn)行治療。

（二）藥物治療的利弊權(quán)衡在患者接受藥物治療的預(yù)期獲益大于藥物42確定適當(dāng)?shù)膭┝俊煶膛c給藥方案，才能使藥物的作用發(fā)揮得當(dāng)，達(dá)到治療疾病的目的。在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，從病情的實(shí)際需要出發(fā)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼桨?。藥物過度治療是指超過疾病治療需要，使用大量的藥物，而且沒有得到理想效果的治療，表現(xiàn)為超適應(yīng)癥用藥、劑量過大、療程過長、無病用藥、輕癥用重藥等。治療不足，表現(xiàn)為，劑量不夠，達(dá)不到有效的治療劑量；或療程太短，達(dá)不到預(yù)期的治療效果。（三）藥物治療的適度性原則確定適當(dāng)?shù)膭┝?、療程與給藥方案，才能使藥物的作用發(fā)揮得當(dāng)，達(dá)43

過度治療的常見原因：①患者求醫(yī)心切；②虛假廣告泛濫，患者受誘惑；③保護(hù)性的過度用藥行為，處方追求“大而全”。⑤追求經(jīng)濟(jì)利益。引起治療不足的原因主要有：①患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，依從性差，未能堅(jiān)持治療；②患者收入低，又沒有相應(yīng)的醫(yī)療保障，導(dǎo)致無力支付；③國家基本藥物政策還不完善，出現(xiàn)安全有效的基本廉價(jià)藥因利潤低，企業(yè)停止生產(chǎn)供應(yīng)而缺貨，影響了疾病的治療。

醫(yī)生的素質(zhì)和醫(yī)療環(huán)境決定了

適度治療的發(fā)揮程度醫(yī)生的素質(zhì)和醫(yī)療環(huán)境決定了

適度治療的發(fā)揮程度44第二節(jié)藥物治療的有效性藥物的藥效學(xué)特征是藥物治療有效性的基礎(chǔ)。只有利大于弊，藥物治療的有效性才有實(shí)際意義。藥物通過機(jī)體起作用，影響藥物治療有效性的因素來自藥物與機(jī)體兩方面。藥物的生物學(xué)特性、藥物的理化性質(zhì)、劑型、劑量、給藥途徑、藥物之間的相互作用等因素均會(huì)影響藥物治療的有效性?；颊吣挲g、體重、性別、精神因素、病理狀態(tài)、遺傳因素、時(shí)間因素等對(duì)藥物治療效果均可產(chǎn)生重要影響。藥物治療的依從性（compliancewithmedications）第二節(jié)藥物治療的有效性藥物的藥效學(xué)特征是藥物治療有效性的45對(duì)治療方案不依從的主要原因：①醫(yī)患溝通不夠，患者對(duì)治療方案不理解、不信任。②治療方案繁瑣，患者難以堅(jiān)持執(zhí)行；③患者需要大幅度地改變生活方式，難以適應(yīng)。④經(jīng)歷不愉快的藥物副作用；⑤兒童、老年患者和文化程度低的患者因理解能力差或記憶力下降，有可能錯(cuò)服藥物；⑥較高的藥物費(fèi)用和診治檢查費(fèi)用可導(dǎo)致患者不復(fù)診、減少劑量或不能堅(jiān)持治療。

對(duì)治療方案不依從的主要原因：①醫(yī)患溝通不夠，患者對(duì)治療方案不46第三節(jié)藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮防治疾病作用的同時(shí)，可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損害或改變病原體對(duì)藥物的敏感性。保證患者的用藥安全是藥物治療的前提。安全性（safety）”是相對(duì)的。第三節(jié)藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮防治疾病作用的同時(shí)，可能對(duì)47其一，藥物本身固有的生物學(xué)特性。其二，藥品質(zhì)量問題。其三，藥物的不合理使用。產(chǎn)生藥物治療安全性問題的原因其一，藥物本身固有的生物學(xué)特性。產(chǎn)生藥物治療安全性問題的原因48第四節(jié)藥物治療的經(jīng)濟(jì)性藥物治療的經(jīng)濟(jì)性（economy）就是要以消耗最低的藥物成本，實(shí)現(xiàn)最好的治療效果。成本和效果是相對(duì)的，有時(shí)高成本并不意味著好效果。第四節(jié)藥物治療的經(jīng)濟(jì)性藥物治療的經(jīng)濟(jì)性（economy）就49藥物治療的經(jīng)濟(jì)性主要是指：①控制藥物需求的不合理增長，盲目追求新藥、高價(jià)藥。②控制有限藥物資源的不合理配置，資源浪費(fèi)與資源緊缺。③控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的不合理過度藥物治療。藥物治療的經(jīng)濟(jì)性主要是指：50藥品費(fèi)用增長的因素有兩個(gè)方面，一方面是合理性的因素，包括人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、環(huán)境污染、藥品研發(fā)成本大幅增加等；另一方面是不合理的因素，包括藥品價(jià)格管理體系存在某些缺陷、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善、“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍存在、治療方案選擇不合理、藥物使用不合理、藥品銷售行為不規(guī)范以及抗生素濫用等。藥品費(fèi)用增長的因素有兩個(gè)方面，一方面是合理性的因素，包括人口51藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics）應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果，分析不同藥物治療方案、不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目的成本-效益或效果或效用，評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的差別，它通過對(duì)藥物治療的成本和結(jié)果兩方面進(jìn)行鑒別、測(cè)量和比較，確定經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。由于成本或結(jié)果都難以簡單的量化，局限了該方法的使用。隨著科學(xué)的發(fā)展，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用將得到進(jìn)一步的推廣和完善。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics）應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)52第五節(jié)藥物治療的規(guī)范性（standardization）

許多疾病的診治都制訂出了公認(rèn)、權(quán)威、規(guī)范的指南或標(biāo)準(zhǔn)。許多疾病的診治都制訂出了公認(rèn)、權(quán)威、規(guī)范的指南或標(biāo)準(zhǔn)。權(quán)威學(xué)術(shù)團(tuán)體以最優(yōu)的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)估，在對(duì)疾病的治療方案加以驗(yàn)證和優(yōu)化的基礎(chǔ)上，最終形成系統(tǒng)、成熟、規(guī)范化的疾病治療指南。第五節(jié)藥物治療的規(guī)范性（standardization）許53在藥物治療方面，指南往往根據(jù)疾病的分型、分期、疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展及并發(fā)癥，對(duì)藥物選擇、劑量、劑型、給藥方案及療程進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)。臨床治療指南可以減少常見病治療的隨意性和不確定性，幫助醫(yī)生對(duì)疾病作出正確決策，提高醫(yī)生的診治水平，尤其是提高臨床用藥的規(guī)范化程度。在藥物治療方面，指南往往根據(jù)疾病的分型、分期、疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展54指南：全面、科學(xué)、權(quán)威，也需要完善疾?。簜€(gè)體、多變治療手段：發(fā)展、動(dòng)態(tài)醫(yī)患雙方都有了更多的選擇在針對(duì)某一具體患者時(shí)，既要考慮指南的嚴(yán)肅性，又要注意個(gè)體化的靈活性。關(guān)鍵在于理解指南所依據(jù)的事實(shí)和制定的目的?！暗揽傻?，非恒道”指南：全面、科學(xué)、權(quán)威，也需要完善55藥物治療的規(guī)范化刻不容緩高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有5%；癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%，完全不符合者占20%；全國2000多萬哮喘患者，但只有大概20萬人得到有效規(guī)范的治療。藥物治療的規(guī)范化刻不容緩高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅56第六節(jié)藥物治療方案制定的

一般原則合理的藥物治療方案可以使患者獲得適度、有效、安全、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的藥物治療。分清主要矛盾和次要矛盾，關(guān)注和預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整治療方案?；A(chǔ)疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)誘發(fā)因素或并發(fā)癥引起病情的發(fā)作或惡化第六節(jié)藥物治療方案制定的

一般原則合理的藥物治療方案可57藥物治療方案的制定

一般原則（一）為藥物治療創(chuàng)造條件藥物治療前需采取一些非藥物措施（一般治療），為