醫(yī)院核心制度解讀及案例分析教材課件

醫(yī)院核心制度解讀及案例分析醫(yī)院核心制度解讀及案例分析1首診負(fù)責(zé)制會診制度（院內(nèi)）三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度首診負(fù)責(zé)制會診制度（院內(nèi)）三級醫(yī)師查房制度疑難病例討2一、首診負(fù)責(zé)制會診制度（院內(nèi)）一、首診負(fù)責(zé)制會診制度（院內(nèi)）31.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科工作負(fù)責(zé)。2.首診醫(yī)師必須詳細的詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病例。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見，對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（一）首診負(fù)責(zé)制度1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患43.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4.對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。3.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注55.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。5.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人6（二）履行首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)做到1.接診（1）首診接診醫(yī)師首先應(yīng)對患者進行詳盡而又重點突出的病史采集——問診，其中包括病人的重要病因+時間即主訴：主要的陽性癥狀和主要的排他陰性癥狀，患病以來診療經(jīng)過、病情主要變化即現(xiàn)病史，既往健康狀況，包括主要所患疾病的時間，傳染類在前，非傳染類在后，以時間先后記錄，重點強調(diào)輸血、手術(shù)史的采集即既往史；另外還要強調(diào)與此次索還疾病可能有關(guān)的家族史、遺傳史、疫區(qū)接觸史等。（二）履行首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)做到1.接診7（2）對本人應(yīng)進行全面認(rèn)真而又重要的體格檢查，尤其是對危重癥患者，最突出的生命體征的檢查即T、P、R、Bp。其次是重要的臟器檢查，如心肺肝腎的檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。應(yīng)予強調(diào)的是醫(yī)生必須動口動手，一定要攜帶聽診器，一定要親自聽診。因為老百姓把聽診器視為“聽病機”，若沒有聽診，患者視為你沒有給他看病，易產(chǎn)生糾紛。（2）對本人應(yīng)進行全面認(rèn)真而又重要的體格檢查，尤其是對危重癥8（3）要詢問重癥病人已做相關(guān)檢查及診療情況。（4）在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生要針對病人病情及檢查作出判斷，即診斷。力求簡明扼要，突出重點。能明確的要予以明確。確屬不能明確的要酌情考慮1-3個診斷。并按其可能性大小，一次排列。（3）要詢問重癥病人已做相關(guān)檢查及診療情況。9(5)試診斷和病情需要，并開具最必要的檢查，是必須的治療。以少花錢、少檢查、少用藥、少侵害來獲取最大的醫(yī)療利益為出發(fā)點。力戒亂檢查、亂開藥及普遍撒網(wǎng)也沒有逮著魚。由此不斷積累經(jīng)驗，培養(yǎng)自己的診斷思維能力和辦事干練的工作作風(fēng)。（6）對以上內(nèi)容，首診醫(yī)生必須詳實重點突出的記錄在病歷中。若病人病情危重，或需要特殊診療，應(yīng)在病歷上以文字形式作出報告。并讓患者或其代理人簽署意見并簽字。對一些患者不能遵醫(yī)囑進行診療者，也應(yīng)進行告知其簽字認(rèn)可。(5)試診斷和病情需要，并開具最必要的檢查，是必須的治療。以10（7）若首診醫(yī)師對患者身份識別存在異議或懷疑有冒名頂替、借故他用如服刑人員，索取診斷證明，需住院以明確身份等情況，應(yīng)讓患者提供的身份證明如身份證、戶籍證明，倘若不能提供且難以辨認(rèn)時，最好常備印泥，讓患者本人用右手食指按壓指紋，以防出現(xiàn)不測之糾紛或無意中被他人利用，招惹事端。（7）若首診醫(yī)師對患者身份識別存在異議或懷疑有冒名頂替、借故11案例：1因病史采集不全面、體格檢查不詳盡、既往史了解不充分而引發(fā)糾紛。

某女52歲因車外傷來某醫(yī)院就診，醫(yī)生沒有做仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷情況。病歷上是草草記錄了幾句話即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復(fù)合外傷，收觀察室轉(zhuǎn)入觀察，并處理皮膚擦傷。未記錄其生命體征、腹部檢查。于留觀室2小時，患者昏迷，經(jīng)診查以創(chuàng)傷加休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。案例：1因病史采集不全面、體格檢查不詳盡、既往史了解不充分而12經(jīng)醫(yī)療專家委員會分析認(rèn)證認(rèn)為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認(rèn)識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度--首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范--DM診療規(guī)范。結(jié)論：醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為間存在因果關(guān)系。且醫(yī)生存在過錯--麻痹大意、不負(fù)責(zé)任，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)法院調(diào)解，賠償患者各種費用18萬元。

經(jīng)醫(yī)療專家委員會分析認(rèn)證認(rèn)為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過13案例2：

李某，男，46歲，因肺門處結(jié)節(jié)就診，當(dāng)?shù)丶氨本┠硨？漆t(yī)院診斷為“肺Ca”，擬于次日行“肺葉切除+隆突成形術(shù)”，其為某市書記，術(shù)前一天就診于中國社科所一名家，專家診查后認(rèn)為其所患疾病并非肺癌，而是結(jié)節(jié)病，讓其觀察治療半月后再酌情考慮手術(shù)。一周后復(fù)查，結(jié)節(jié)明顯縮小，排除肺癌診斷。該大師一句名言：當(dāng)醫(yī)生要不斷積累經(jīng)驗，對復(fù)雜疑難雜病人，要在別人診斷不清的基礎(chǔ)上另辟蹊徑。根據(jù)臨床經(jīng)驗進行排它性診斷，且不可人云亦云。對于一般病人而言，能一個診斷絕不下第二診斷，能簡單醫(yī)療的決定較復(fù)雜醫(yī)療，否則浪費患者的時間、浪費患者的錢財、浪費有限醫(yī)療資源，而你卻無所獲，沒任何經(jīng)驗的積累。但對特殊的病人（高干，VIP等），要善思考、慎診斷、重點要突出、用藥明確，以免受到問責(zé)。案例2：李某，男，46歲，因肺門處結(jié)節(jié)就診，當(dāng)?shù)丶氨本┠?4案例3:王某，男，28歲，因“肝痛、尿黃一月”為主訴，經(jīng)檢查診斷為“肝硬變腹水、肝源性黃疸”，但經(jīng)分析認(rèn)為，1、該病人肝病10年，肝大，后脾大，腹水黃疸明顯，而肝功能中的A卻正常；2、所有肝硬變相關(guān)病原學(xué)，理化因素均為陰性；3、該患者下肢水腫；4、盡管肝硬化十年，而其肝尾狀葉增大，其他肝葉均縮??；5、肝靜脈變、門V明顯變寬。6、明顯右心衰之表現(xiàn)。綜合以上重點，考慮其與一般的肝硬化有所不同，可能為下腔靜脈狹窄所致淤血型肝硬化，即布卡氏綜合癥。建議彩超檢查（八十年代末，商丘市僅有一名彩超，且技術(shù)尚不成熟），檢查結(jié)果為下腔V狹窄約1.5CM，后經(jīng)河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管造影得以確診，經(jīng)介入治療后康復(fù)。現(xiàn)身體狀況良好，家庭美滿幸福。這說明作為醫(yī)生，要勤學(xué)習(xí)、善思考、重實際、明目標(biāo)、重檢查、明診斷、恰治療、保健康、切莫人云亦云、一般般，要創(chuàng)出自己的特色、樹自己的品牌，即學(xué)有所長，人有特色。

案例3:王某，男，28歲，因“肝痛、尿黃一月”為主訴，經(jīng)檢查15案例4:

黃某，女，46歲，因涉嫌盜竊被公安機關(guān)關(guān)押，因消化道出血入住某縣醫(yī)院。受公安機關(guān)委托，我和本院某科主任前去鑒定，該科主任聽明白任務(wù)后，因無法識別該病人身份（當(dāng)時第一代身份證尚未辦理），加之當(dāng)時管理較為混亂，唯恐鑒定錯了人，不敢去，我告訴他：“老師你別怕，到某縣醫(yī)院后我讓被鑒定人在鑒定材料其姓名上按手印，并將其病歷、檢查資料均進行復(fù)印，讓其在其姓名上按手印，即可確定我們的鑒定真實，我們只對此鑒定人負(fù)責(zé)，若出錯也是他們之錯，絕對與我們無關(guān)?！边@時老師才同意前往，并圓滿完成鑒定任務(wù)。這是識別病人（被鑒定人）的絕招。

案例4:

黃某，女，46歲，因涉嫌盜竊被公安機關(guān)關(guān)押，因消化16（二）會診若病人有其他科的情況，首診醫(yī)師應(yīng)立即通知相關(guān)科室人員，立即（十分鐘之內(nèi)）到達現(xiàn)場進行會診，以協(xié)助診療。參加會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及其以上人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師（省廳規(guī)定），但不盡客觀。1、病房、門診值班醫(yī)師不都是主治醫(yī)師及以上人員；2、在縣級醫(yī)院相關(guān)科室僅有1-2名主治醫(yī)師，不可能為會診而全天值班；3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師有資格參與本次會診，若存在困難，可請其上級醫(yī)師協(xié)助。會診醫(yī)師到達后首診醫(yī)師應(yīng)該簡明扼要的向會診醫(yī)師匯報病人病情，及?？魄闆r，提出會診目的。（二）會診若病人有其他科的情況，首診醫(yī)師應(yīng)立即通知相關(guān)科室人17會診醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范立即再詢問相關(guān)病史，進行重點突出的?？茩z查，根據(jù)情況作出判斷，下達診療意見，并協(xié)助會診醫(yī)師進行救治。切不可到后一站，觀摩為主，你被邀請會診你就承擔(dān)責(zé)任，你也是主角。最起碼你是你專業(yè)病情救治的主角，且會診醫(yī)師應(yīng)將會診情況（現(xiàn)病史、體檢、診斷、診療意見）記錄在病歷上，?？圃\療意見要詳實具體，且有指導(dǎo)性，需專業(yè)性操作，應(yīng)親自實施。若因本人技術(shù)問題難以滿足會診要求，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師及時指導(dǎo)。會診結(jié)束后首診醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行會診意見，并將會診意見執(zhí)行情況記錄在病歷上。

會診醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范立即再詢問相關(guān)病史，進行重點突出的專科檢查，18（三）檢查

首診醫(yī)師根據(jù)病人病情，開據(jù)最必須完善的檢查。視病情，若病情危重應(yīng)先搶救同時完善必要檢查，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定在允許檢查的情況下，再搬動病人完善必要檢查，且應(yīng)親自陪同作為搶救準(zhǔn)備。（三）檢查

首診醫(yī)師根據(jù)病人病情，開據(jù)最必須完善的檢查。19（四）住院

若經(jīng)診查診斷明確需住院治療，且不需緊急搶救，應(yīng)有首診醫(yī)師按診療規(guī)范收住相關(guān)?？圃\療，住院途中應(yīng)視病情由護工親自陪同，病情較為危重者，由首診醫(yī)師陪同住院。

（四）住院

若經(jīng)診查診斷明確需住院治療，且不需緊急搶救，應(yīng)有20（五）轉(zhuǎn)科

若經(jīng)?？茣\，診斷明確，屬其?？萍膊?，應(yīng)按救治原則和診療規(guī)范要求，由會診科室寫出會診意見后，轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室治療，首診醫(yī)師并與該科室會診醫(yī)師交接病人，由?？漆t(yī)師陪同轉(zhuǎn)診。

（五）轉(zhuǎn)科

若經(jīng)專科會診，診斷明確，屬其?？萍膊?，應(yīng)按救治原21（六）轉(zhuǎn)院若病人病情需要，且本院因技術(shù)設(shè)備等原因不能滿足救治要求，在病人病情允許的情況下，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院治療。但若病人病情危重應(yīng)按救治原則需就地?fù)尵?，不得轉(zhuǎn)院。若家屬強烈要求轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)給家屬講明情況，同時可請上級醫(yī)院醫(yī)師前來指導(dǎo)救治。轉(zhuǎn)院時首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系所轉(zhuǎn)醫(yī)院，讓其做好接診準(zhǔn)備，協(xié)調(diào)救護車輛及醫(yī)生護士陪同轉(zhuǎn)院。并將轉(zhuǎn)院危險以書面形式告知患者或家屬，簽署意見并簽字后實施切記所有轉(zhuǎn)院病人必須經(jīng)科主任或上級醫(yī)師親自診查同意，后方可實施，并將其意見記錄在病歷中。（六）轉(zhuǎn)院若病人病情需要，且本院因技術(shù)設(shè)備等原因不能滿足救治22（七）急診留觀根據(jù)病人病情需要，暫不需住院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院且病情需要進一步觀察治療者，可進行留觀，留觀不能超過72小時。首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)完成留觀病歷及各種診療文書記錄，且要與接班醫(yī)師嚴(yán)格交接，接班醫(yī)師應(yīng)全面負(fù)責(zé)該病人的病情改變及進一步的治療，即你接到了責(zé)任且不可認(rèn)為你不是首診醫(yī)師，不負(fù)責(zé)任。（七）急診留觀根據(jù)病人病情需要，暫不需住院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院且病情需要23（八）在履行首診負(fù)責(zé)制、會診制度應(yīng)力戒1.務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；2.務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；3.危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯過最佳搶救時間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。4.病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一收了之。5.首診醫(yī)師實行嚴(yán)格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。（八）在履行首診負(fù)責(zé)制、會診制度應(yīng)力戒1.務(wù)必親自診查病人，24二、三級醫(yī)師查房制度二、三級醫(yī)師查房制度25（一）三級醫(yī)師查房制度1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（一）三級醫(yī)師查房制度26

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)27

6、查房內(nèi)容：

（1）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

6、查房內(nèi)容：

28（二）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)做到1、查房時間要求：

1.1住院醫(yī)師：對所負(fù)責(zé)的病人實行24小時負(fù)責(zé)制，查房要做到早、晚二次。上午系統(tǒng)查房，晚上側(cè)重查房。

1.2主治醫(yī)師：對所屬住院醫(yī)師負(fù)責(zé)的病人，在住院醫(yī)師陪同下實行1次/天，對新入普通病人應(yīng)48小時內(nèi)查房，對病危病人、術(shù)后病人（3日內(nèi)）根據(jù)病人病情要求實行隨時查房。

1.3副主任醫(yī)師及其以上醫(yī)師：對所屬下級醫(yī)師實行2次/周，對新入普通病人應(yīng)71小時內(nèi)查房，對病危病人、術(shù)后病人（3日內(nèi)）根據(jù)病人病情要求實行隨時查房。

（二）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)做到1、查房時間要求：

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2、查房形式、內(nèi)容要求：

2.1上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師全程陪同

2.2下級醫(yī)師應(yīng)引領(lǐng)上級醫(yī)師進入病房時，應(yīng)讓上級醫(yī)師先進，查床時，上級醫(yī)生應(yīng)站在病人頭部右側(cè)，下級醫(yī)師應(yīng)站在病人頭部左側(cè)；2.3下級醫(yī)師應(yīng)先向上級醫(yī)師簡明扼要的匯報病情及目前診療情況，并提出需要上級醫(yī)師解決的問題；2.4上級醫(yī)師聽取下級醫(yī)師匯報后，應(yīng)親自查閱病歷，詳細詢問病史，且重點突出，全面認(rèn)真查體后，分析講評該病人目前診療情況。重點包括：a、診斷是否明確，b、診療措施是否得當(dāng)，c、進一步診療措施及其事項，d、結(jié)合具體病人就其相關(guān)專業(yè)前沿進展及相關(guān)疾病鑒別，下級醫(yī)師所提問題的解決方案等進行講評指導(dǎo)，e、對于外科待術(shù)病人，還應(yīng)就診斷是否明確，是否是完善術(shù)前檢查，是否屬手術(shù)適應(yīng)征，是否存在手術(shù)禁忌，采取何種術(shù)式，選擇何種麻醉方式，術(shù)中術(shù)后有何醫(yī)療風(fēng)險及醫(yī)療風(fēng)險處理預(yù)案如何，是否履行術(shù)前告知，手術(shù)級別及施術(shù)醫(yī)師資質(zhì)等進行逐一講評安排。

2、查房形式、內(nèi)容要求：

303、上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房后，下級醫(yī)師應(yīng)就上級醫(yī)師查房內(nèi)容歸納整理并記錄在病歷中，且應(yīng)對上級醫(yī)師查房意見執(zhí)行情況一并記錄在病歷中。文書記錄應(yīng)系統(tǒng)、全面、規(guī)范且簡明扼要、重點突出。上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師記錄的查房內(nèi)容在48小時內(nèi)完成修改并簽字。修改應(yīng)用紅筆，將刪除內(nèi)容劃二道紅線，在適當(dāng)位置添加修改內(nèi)容。3、上級醫(yī)師查房記錄：31案例：2010年8月7日，XXX主任醫(yī)師查房，今日某主任醫(yī)師查房，某住院醫(yī)師匯報：該病人，男，52歲，于2010年8月5日以“發(fā)熱伴右上腹痛一月”為主訴入院，病后體溫波動在37.5-38.2度之間，無畏寒，右上腹痛為隱痛、持續(xù)性、不伴隨呼吸加重，伴進行性消瘦，一月內(nèi)體重減輕約5公斤。曾在當(dāng)?shù)夭锽超、CT，示右肝內(nèi)占位。入院后在我院進行B超檢查，右肝巨大占位：考慮肝膿腫、肝癌待排除

。查體發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜未見黃染，皮膚未見蜘蛛痣，心肺未見異常，腹平軟，肝肋下可觸約4CM度硬、邊緣鈍，觸痛陽性，叩痛陽性，脾未觸及，未及其它包塊，腹水征陰性，腸鳴音正常，下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，既往有乙肝患病史20年，家族無特殊病史。輔助檢查示：右肝巨大占位，肝功正常。案例：2010年8月7日，XXX主任醫(yī)師查房，今日某主任醫(yī)師32入院診斷：1、右肝肝膿腫2、肝癌待排除。給予抗生素應(yīng)用：左氧氟沙星+替硝唑。為明確診斷擬進行肝穿抽膿或肝穿活檢。請某主任醫(yī)師就該病人診斷及進一步治療給予指導(dǎo)。某主任醫(yī)師認(rèn)真聽取匯報后，再次詢問病史：該病人發(fā)病時無受涼感冒、無雨淋、無咳嗽咳痰、尿頻尿急，及皮膚癤腫史，發(fā)病以來

除低熱

、右上腹疼、消瘦外伴明顯乏力，該病人肝肋下腫大約4cm，質(zhì)硬，觸痛扣痛明顯，B超及CT示：該病人右肝占位為偏心性液化，其液化區(qū)邊緣不規(guī)整，周邊未見衛(wèi)星灶，肝功正常，未檢測AFP等肝癌相關(guān)標(biāo)記物，結(jié)合以上情況，某某主治醫(yī)師分析指出如下：①該病人中年男性，既往有乙肝攜帶史20年②近一月來低熱、乏力、消瘦、右上腹疼，無呼吸、泌尿、消化、皮膚等系統(tǒng)感染癥狀；③肝大、質(zhì)硬、有觸痛叩擊痛④B超及CT為右肝巨大偏心性液化之占位。目前診斷考慮為右肝肝細胞肝癌、右肝細菌性肝膿腫待排除。入院診斷：1、右肝肝膿腫2、肝癌待排除。給予抗生素應(yīng)用：左氧33進一步診療措施并完善：1、肝癌相關(guān)腫瘤標(biāo)記物檢查，如AFP；2、行增強CT檢查以充分顯示占位局部情況即周邊有無衛(wèi)星灶；3、必要時行肝穿活檢以明確診斷；

4、目前繼續(xù)抗感染藥物應(yīng)用及對癥治療；某主治醫(yī)醫(yī)師講評如下：肝癌及肝膿腫均是肝占位常見的兩種疾病，結(jié)合該病人特征，尤其是占位局部液化為偏心性，且其周邊不規(guī)整，是肝癌液化的特征。且肝癌病人可以出現(xiàn)低熱、中等度發(fā)熱，因為：①肝癌基礎(chǔ)代謝增加；②肝癌液化壞死吸收后為內(nèi)源性致熱因子；③腫瘤細胞產(chǎn)生并釋放許多腫瘤因子，亦作為內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱等。許多肝癌液化與肝膿腫在臨床上很難辨別，必須待腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT及病理加以明確。以上某某主治醫(yī)師查房意見已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑。進一步診療措施并完善：34（三）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒1.流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。2.下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯3.上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。4.上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行。”5.上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認(rèn)真、不規(guī)范。（三）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒1.流于形勢、走過場、蜻蜓點35三、疑難病例討論制度三、疑難病例討論制度36（一）疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。（一）疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確37（二）履行疑難病例討論應(yīng)做到

1、首先應(yīng)明確什么是疑難病例，從字面上來看顧名思義疑難則在診斷、治療、康復(fù)等方面存在有疑、有難，需召集相關(guān)人員分析討論，解疑破難，為病人能夠得到及時診療而制定的一項醫(yī)療核心制度。

2、疑難病例討論的對象：

入院3日內(nèi)診斷不明，治療效果不佳、醫(yī)療風(fēng)險較大，特殊病例或病種多樣，診治復(fù)雜疑難，或治療不存在矛盾等均應(yīng)進行疑難病歷討論。（二）履行疑難病例討論應(yīng)做到

1、首先應(yīng)明確什么是疑難病例，38

3、討論的形式

3.1責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病人病情提出或上級醫(yī)師通過查房提出；

3.2科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持；

3.3科主任或副主任醫(yī)師以上人員、護士長、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士必須參加。其他醫(yī)師均可參加；

3.4系科討論：系科主任主持，相關(guān)人員參加，從低級職稱到高級職，稱逐級發(fā)言。本專業(yè)主任發(fā)言-系科主任發(fā)言--綜述意見;3.5院內(nèi)討論：醫(yī)務(wù)部主任主持、相關(guān)專業(yè)參加、從低到高逐級發(fā)言，本專業(yè)主任發(fā)言到相關(guān)專業(yè)主任發(fā)言，醫(yī)務(wù)部主任總結(jié)。并非指各級醫(yī)師只有一個人發(fā)言，而是參與人員均應(yīng)發(fā)言，發(fā)言順序為：責(zé)任醫(yī)師匯報病歷并提出討論目的，進修實習(xí)醫(yī)師若干→住院醫(yī)師若干→主治醫(yī)師若干→副主任醫(yī)師以上→主持人綜合意見，最后形成綜述性意見。但主持人意見并不代表綜述意見，科主任上級醫(yī)師僅代表個人發(fā)言。記錄人記錄討論內(nèi)容，參加討論人員對自己意見實行實名制簽字認(rèn)可或修改。疑難病歷討論應(yīng)另立頁記錄。

3、討論的形式

394、討論要求及內(nèi)容4.1所有參加討論的病歷應(yīng)在討論前一天提交討論人（即通知討論人），并由責(zé)任醫(yī)師或科主任提出討論目的；4.2參加討論人員應(yīng)親自診查病人查閱病歷，結(jié)合病人及討論目的進行準(zhǔn)備（查閱文獻、思考問題、準(zhǔn)備發(fā)言）；4.3主持人主持、責(zé)任醫(yī)師匯報病歷，做到三級醫(yī)師均發(fā)言，且形成綜述意見；4.4責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)按討論綜述意見實施，診療措施應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)囑上，并將討論綜述意見記錄在病程記錄中；4.5按綜述意見執(zhí)行后，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)將執(zhí)行情況及效果及時匯報主持人，并詳加記錄在病歷中，必要時利用晨會向大家通報，以使大家對該病人破疑解難措施取得的效果得以明；4.6各級醫(yī)師發(fā)言應(yīng)簡明扼要、論點突出。不可一級重復(fù)一級，千篇一律，要充分體現(xiàn)個人學(xué)識知識水平。4、討論要求及內(nèi)容40案例

一個真實的案例，北京某大醫(yī)院收治了一名發(fā)熱病人，經(jīng)積極診治效果不佳，便組織了全市各大醫(yī)院相關(guān)專家進行會診，教授們聽取了病情匯報，親自查看病人，，查閱病歷后逐一進行了發(fā)言，可謂頭頭是道、有理有據(jù)、有條不紊、思路敏捷，讓人視野開闊?？墒侵鞒秩送浟藭\程序忽略了進修醫(yī)師，主持人最后問還有沒有別的意見。一名進修醫(yī)師面對眾多國家級大師勇敢的站了起來講到：老師們的發(fā)言非常精彩，分析非常透徹、論點論據(jù)非常充分。但我有不同的看法，我認(rèn)真的查看了該病人，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)腋下區(qū)有一皮下腫物，觸之有波動感，懷疑是皮下膿中所致發(fā)熱。眾人嘩然，立即前去查看，一看果然不錯，該病人確有腋下皮下區(qū)占位有波動感、有觸痛。立即行穿刺術(shù)抽取膿液40毫升，使該病人明確了診斷，得到了及時治療。從此該進修醫(yī)生在所進修醫(yī)院一鳴驚人，讓人刮目相看。這就是疑難病例討論的重大意義。所以它能集百家之智慧破疑解難、它能使你視野開闊、它能使你集百家之長積累經(jīng)驗、它能促使你學(xué)習(xí)提高、它能使你提升才華。因此，對科內(nèi)、系科、院內(nèi)疑難病歷討論應(yīng)應(yīng)積極參加，并踴躍發(fā)言。案例一個真實的案例，北京某大醫(yī)院收治了一名發(fā)熱病人，經(jīng)積極41（三）履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒

1.對何為疑難病例認(rèn)識糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；2.疑難病例討論目的不明確；3.疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；

4.參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；

5.疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任何編造，把個人意見化為大家意見；

6.記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個人建樹；

7.綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談;

9.綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;

10.綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。（三）履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒1.對何為疑難病例認(rèn)識糊涂42

四、死亡病例討論制度

四、死亡病例討論制度43

（

一）死亡病例討論制度

1、

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

2、

死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。

3、

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

4、

討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

（

一）死亡病例討論制度

1、

死亡病例，一般情況下應(yīng)44（二）履行死亡討論制度應(yīng)做到

1、制度要求對所有死亡病例均應(yīng)進行分析討論；

2、明確討論的意義和目的：即通過對每例死亡病例的討論從中總結(jié)診斷治療成功經(jīng)驗，更重要的是要查找工作中的不足甚至是失誤，以能吸取教訓(xùn)，以有利于在工作中整改提高與完善，以此減少工作中存在的不足與失誤，從而提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，提高搶救治療成功率，減少死亡率，提升個人、團隊、醫(yī)院的聲譽；

（二）履行死亡討論制度應(yīng)做到

453、討論的形式與要求：

（1）、對一般死亡病例要求在7日內(nèi)完成，對特殊死亡病例（存疑）要求在24小時內(nèi)完成，對政策性死亡病例（如非典、甲流、手足口），應(yīng)在政策規(guī)定的時間內(nèi)完成，如非典為4小時之內(nèi)、手足口4小時之內(nèi)、甲流2小時之內(nèi)等。對有病理診斷的死亡病例，應(yīng)在病理報告發(fā)出后一周內(nèi)完成，此時間包括休息日（非工作日在內(nèi)）；

(2)、科主任主、持特殊者應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科主持討論；

（3）、參加人員：科內(nèi)全體醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士、必要時要請相關(guān)專業(yè)人員參與，科內(nèi)討論由所在科室全體醫(yī)師護人員及相關(guān)專業(yè)人員，必要時邀請院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門領(lǐng)導(dǎo)參與。政策性死亡病例由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)專業(yè)專家專家組成員、科主任、護士長及科室全體人員參加；

（4）、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)提前一天（非特殊病歷）通知參加討論人員，應(yīng)向參加討論人員提供完整病歷，以備查閱；

（5）、參加討論人員應(yīng)提前一天親自查閱病歷、查找文獻、做好發(fā)言準(zhǔn)備。3、討論的形式與要求：

464、討論程序及內(nèi)容

（1）、討論程序：主持人主持并提出討論目的與意義→責(zé)任醫(yī)師匯報病歷、死亡原因初步分析及死亡初步診斷→逐級若干醫(yī)師發(fā)言→護士長發(fā)言→主持人發(fā)言→綜述意見；

（2）、發(fā)言內(nèi)容包括：2.1診斷是否正確，若有異議應(yīng)考慮其他診斷；

2.2診療措施是否符合診療常規(guī)、規(guī)范要求；

2.3搶救措施是否及時得當(dāng)；

2.4整個診療過程中是否存在違反診療護理常規(guī)規(guī)范及醫(yī)療護理核心制度之處；

2.5死亡原因分析；

2.6死亡診斷；

4、討論程序及內(nèi)容

47（3）、所有人發(fā)言應(yīng)本著高度負(fù)責(zé)、科學(xué)求實、公平公正的態(tài)度，對事不對人，充分展示個人學(xué)識，做到言簡意賅、觀點明確、論據(jù)充分，切忌含糊其辭或詞不達意；

（4）、討論內(nèi)容應(yīng)另葉入病歷并記錄在科室死亡討論本；

(5)、死亡討論綜合意見應(yīng)記錄在病程記錄中。

(6)、對特殊死亡病例應(yīng)將死亡討論綜述意見包括死亡原因、死亡診斷及死亡診斷依據(jù)、死亡原因分析、診療過程是否存在不足或缺陷等向死者家屬口頭告知;

（7）、對政策性死亡病歷討論綜述意見應(yīng)按照規(guī)定及時匯報有關(guān)部門。（3）、所有人發(fā)言應(yīng)本著高度負(fù)責(zé)、科學(xué)求實、公平公正的態(tài)度，48（三）履行死亡討論制度應(yīng)力戒

1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；

2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；

3、討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；（三）履行死亡討論制度應(yīng)力戒

1、參加人員對死亡病歷討論的49

4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。診療過程沒能按診療護理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實施，其結(jié)果是查找問題不確切、部徹底，經(jīng)驗教訓(xùn)皆無，對責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒有達到討論之目的；

5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；

6、政策性死亡討論沒在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則問責(zé)你的法律責(zé)任及政治責(zé)任；

7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；

8、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。

4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療50案例分析

某男，59歲，因“上腹痛、惡心、嘔吐4小時”來院就診，醫(yī)師經(jīng)診查診斷為：“急性胃炎、胃痙攣”，給以治療，2小時后上述癥狀加重伴胸悶心慌，查體：BP60/40mmHg，R26次/分，面色蒼白大汗，肺呼吸音粗，心率108次/分，心音低鈍，四肢稍涼，心電圖示急性心梗，立即給予搶救，患者搶救無效死亡。患者死亡后，其家屬對死因及治療有異議。院立即組織有關(guān)專家討論，討論后大家認(rèn)為：該病人來時確實是急性胃炎胃痙攣，后因其疼痛誘發(fā)冠脈痙攣至急性心梗。發(fā)現(xiàn)后立即組織搶救，因病人病情危重，搶救無效死亡。與醫(yī)療行為之間無任何關(guān)系，不屬于醫(yī)療過失行為，不予以賠償。后提交市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定。案例分析

某男，59歲，因“上腹痛、惡心、嘔吐4小時”來51經(jīng)鑒定認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)存在以下問題：1、病人初診時即為AMI之表現(xiàn)，醫(yī)生認(rèn)識不足，沒能行心電圖檢查；2、僅以急性胃炎進行補液等治療，延誤了最佳治療時機；3、發(fā)現(xiàn)心肌梗死時也未能按急性心梗救治規(guī)范進行救治。如溶栓等；4、該案例有損害結(jié)果-死亡，有主觀過失即違規(guī)行為-誤診，違反救治規(guī)范；5、因果之間存在關(guān)系。結(jié)論：見于該病人系A(chǔ)MI，死亡率高等客觀之事實。定為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)次要責(zé)任。經(jīng)法院審理醫(yī)療機構(gòu)賠償患者16.5萬元結(jié)案。經(jīng)鑒定認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)存在以下問題：1、病人初診時即為AMI之表52（四）通過此案例說明了什么？說明我們院內(nèi)專家怕得罪人、不敢直言、不敢對照診療護理常規(guī)規(guī)范、不敢對照醫(yī)療核心制度認(rèn)真審查，不敢查找工作中存在的問題與不足，更不敢負(fù)責(zé)任。造成問題沒能得到及時解決，最終背了一級甲等醫(yī)療事故。且作出了大額16.5萬元之賠償，若是在院內(nèi)當(dāng)事醫(yī)生、當(dāng)事科室能自我審視、自我認(rèn)知，院專家組能正確認(rèn)識到問題的存在及其嚴(yán)重性，且能積極有效地與患者家屬協(xié)調(diào)，此案賠付大約在5萬元以下就能得到妥善解決，不至于走向鑒定走向法庭，得到一級甲等醫(yī)療事故的包袱。當(dāng)事醫(yī)療醫(yī)生因此被停止執(zhí)業(yè)一年，醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生行政部門責(zé)令整改的結(jié)果。（四）通過此案例說明了什么？說明我們院內(nèi)專家怕得罪人、不敢直53醫(yī)院核心制度解讀及案例分析醫(yī)院核心制度解讀及案例分析54首診負(fù)責(zé)制會診制度（院內(nèi)）三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度首診負(fù)責(zé)制會診制度（院內(nèi)）三級醫(yī)師查房制度疑難病例討55一、首診負(fù)責(zé)制會診制度（院內(nèi)）一、首診負(fù)責(zé)制會診制度（院內(nèi)）561.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科工作負(fù)責(zé)。2.首診醫(yī)師必須詳細的詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病例。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見，對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（一）首診負(fù)責(zé)制度1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患573.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4.對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。3.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注585.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。5.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人59（二）履行首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)做到1.接診（1）首診接診醫(yī)師首先應(yīng)對患者進行詳盡而又重點突出的病史采集——問診，其中包括病人的重要病因+時間即主訴：主要的陽性癥狀和主要的排他陰性癥狀，患病以來診療經(jīng)過、病情主要變化即現(xiàn)病史，既往健康狀況，包括主要所患疾病的時間，傳染類在前，非傳染類在后，以時間先后記錄，重點強調(diào)輸血、手術(shù)史的采集即既往史；另外還要強調(diào)與此次索還疾病可能有關(guān)的家族史、遺傳史、疫區(qū)接觸史等。（二）履行首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)做到1.接診60（2）對本人應(yīng)進行全面認(rèn)真而又重要的體格檢查，尤其是對危重癥患者，最突出的生命體征的檢查即T、P、R、Bp。其次是重要的臟器檢查，如心肺肝腎的檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。應(yīng)予強調(diào)的是醫(yī)生必須動口動手，一定要攜帶聽診器，一定要親自聽診。因為老百姓把聽診器視為“聽病機”，若沒有聽診，患者視為你沒有給他看病，易產(chǎn)生糾紛。（2）對本人應(yīng)進行全面認(rèn)真而又重要的體格檢查，尤其是對危重癥61（3）要詢問重癥病人已做相關(guān)檢查及診療情況。（4）在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生要針對病人病情及檢查作出判斷，即診斷。力求簡明扼要，突出重點。能明確的要予以明確。確屬不能明確的要酌情考慮1-3個診斷。并按其可能性大小，一次排列。（3）要詢問重癥病人已做相關(guān)檢查及診療情況。62(5)試診斷和病情需要，并開具最必要的檢查，是必須的治療。以少花錢、少檢查、少用藥、少侵害來獲取最大的醫(yī)療利益為出發(fā)點。力戒亂檢查、亂開藥及普遍撒網(wǎng)也沒有逮著魚。由此不斷積累經(jīng)驗，培養(yǎng)自己的診斷思維能力和辦事干練的工作作風(fēng)。（6）對以上內(nèi)容，首診醫(yī)生必須詳實重點突出的記錄在病歷中。若病人病情危重，或需要特殊診療，應(yīng)在病歷上以文字形式作出報告。并讓患者或其代理人簽署意見并簽字。對一些患者不能遵醫(yī)囑進行診療者，也應(yīng)進行告知其簽字認(rèn)可。(5)試診斷和病情需要，并開具最必要的檢查，是必須的治療。以63（7）若首診醫(yī)師對患者身份識別存在異議或懷疑有冒名頂替、借故他用如服刑人員，索取診斷證明，需住院以明確身份等情況，應(yīng)讓患者提供的身份證明如身份證、戶籍證明，倘若不能提供且難以辨認(rèn)時，最好常備印泥，讓患者本人用右手食指按壓指紋，以防出現(xiàn)不測之糾紛或無意中被他人利用，招惹事端。（7）若首診醫(yī)師對患者身份識別存在異議或懷疑有冒名頂替、借故64案例：1因病史采集不全面、體格檢查不詳盡、既往史了解不充分而引發(fā)糾紛。

某女52歲因車外傷來某醫(yī)院就診，醫(yī)生沒有做仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷情況。病歷上是草草記錄了幾句話即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復(fù)合外傷，收觀察室轉(zhuǎn)入觀察，并處理皮膚擦傷。未記錄其生命體征、腹部檢查。于留觀室2小時，患者昏迷，經(jīng)診查以創(chuàng)傷加休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。案例：1因病史采集不全面、體格檢查不詳盡、既往史了解不充分而65經(jīng)醫(yī)療專家委員會分析認(rèn)證認(rèn)為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認(rèn)識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度--首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范--DM診療規(guī)范。結(jié)論：醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為間存在因果關(guān)系。且醫(yī)生存在過錯--麻痹大意、不負(fù)責(zé)任，構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)法院調(diào)解，賠償患者各種費用18萬元。

經(jīng)醫(yī)療專家委員會分析認(rèn)證認(rèn)為：1、病史采集不全面：無受傷經(jīng)過66案例2：

李某，男，46歲，因肺門處結(jié)節(jié)就診，當(dāng)?shù)丶氨本┠硨？漆t(yī)院診斷為“肺Ca”，擬于次日行“肺葉切除+隆突成形術(shù)”，其為某市書記，術(shù)前一天就診于中國社科所一名家，專家診查后認(rèn)為其所患疾病并非肺癌，而是結(jié)節(jié)病，讓其觀察治療半月后再酌情考慮手術(shù)。一周后復(fù)查，結(jié)節(jié)明顯縮小，排除肺癌診斷。該大師一句名言：當(dāng)醫(yī)生要不斷積累經(jīng)驗，對復(fù)雜疑難雜病人，要在別人診斷不清的基礎(chǔ)上另辟蹊徑。根據(jù)臨床經(jīng)驗進行排它性診斷，且不可人云亦云。對于一般病人而言，能一個診斷絕不下第二診斷，能簡單醫(yī)療的決定較復(fù)雜醫(yī)療，否則浪費患者的時間、浪費患者的錢財、浪費有限醫(yī)療資源，而你卻無所獲，沒任何經(jīng)驗的積累。但對特殊的病人（高干，VIP等），要善思考、慎診斷、重點要突出、用藥明確，以免受到問責(zé)。案例2：李某，男，46歲，因肺門處結(jié)節(jié)就診，當(dāng)?shù)丶氨本┠?7案例3:王某，男，28歲，因“肝痛、尿黃一月”為主訴，經(jīng)檢查診斷為“肝硬變腹水、肝源性黃疸”，但經(jīng)分析認(rèn)為，1、該病人肝病10年，肝大，后脾大，腹水黃疸明顯，而肝功能中的A卻正常；2、所有肝硬變相關(guān)病原學(xué)，理化因素均為陰性；3、該患者下肢水腫；4、盡管肝硬化十年，而其肝尾狀葉增大，其他肝葉均縮??；5、肝靜脈變、門V明顯變寬。6、明顯右心衰之表現(xiàn)。綜合以上重點，考慮其與一般的肝硬化有所不同，可能為下腔靜脈狹窄所致淤血型肝硬化，即布卡氏綜合癥。建議彩超檢查（八十年代末，商丘市僅有一名彩超，且技術(shù)尚不成熟），檢查結(jié)果為下腔V狹窄約1.5CM，后經(jīng)河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管造影得以確診，經(jīng)介入治療后康復(fù)。現(xiàn)身體狀況良好，家庭美滿幸福。這說明作為醫(yī)生，要勤學(xué)習(xí)、善思考、重實際、明目標(biāo)、重檢查、明診斷、恰治療、保健康、切莫人云亦云、一般般，要創(chuàng)出自己的特色、樹自己的品牌，即學(xué)有所長，人有特色。

案例3:王某，男，28歲，因“肝痛、尿黃一月”為主訴，經(jīng)檢查68案例4:

黃某，女，46歲，因涉嫌盜竊被公安機關(guān)關(guān)押，因消化道出血入住某縣醫(yī)院。受公安機關(guān)委托，我和本院某科主任前去鑒定，該科主任聽明白任務(wù)后，因無法識別該病人身份（當(dāng)時第一代身份證尚未辦理），加之當(dāng)時管理較為混亂，唯恐鑒定錯了人，不敢去，我告訴他：“老師你別怕，到某縣醫(yī)院后我讓被鑒定人在鑒定材料其姓名上按手印，并將其病歷、檢查資料均進行復(fù)印，讓其在其姓名上按手印，即可確定我們的鑒定真實，我們只對此鑒定人負(fù)責(zé)，若出錯也是他們之錯，絕對與我們無關(guān)?！边@時老師才同意前往，并圓滿完成鑒定任務(wù)。這是識別病人（被鑒定人）的絕招。

案例4:

黃某，女，46歲，因涉嫌盜竊被公安機關(guān)關(guān)押，因消化69（二）會診若病人有其他科的情況，首診醫(yī)師應(yīng)立即通知相關(guān)科室人員，立即（十分鐘之內(nèi)）到達現(xiàn)場進行會診，以協(xié)助診療。參加會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及其以上人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師（省廳規(guī)定），但不盡客觀。1、病房、門診值班醫(yī)師不都是主治醫(yī)師及以上人員；2、在縣級醫(yī)院相關(guān)科室僅有1-2名主治醫(yī)師，不可能為會診而全天值班；3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師有資格參與本次會診，若存在困難，可請其上級醫(yī)師協(xié)助。會診醫(yī)師到達后首診醫(yī)師應(yīng)該簡明扼要的向會診醫(yī)師匯報病人病情，及?？魄闆r，提出會診目的。（二）會診若病人有其他科的情況，首診醫(yī)師應(yīng)立即通知相關(guān)科室人70會診醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范立即再詢問相關(guān)病史，進行重點突出的專科檢查，根據(jù)情況作出判斷，下達診療意見，并協(xié)助會診醫(yī)師進行救治。切不可到后一站，觀摩為主，你被邀請會診你就承擔(dān)責(zé)任，你也是主角。最起碼你是你專業(yè)病情救治的主角，且會診醫(yī)師應(yīng)將會診情況（現(xiàn)病史、體檢、診斷、診療意見）記錄在病歷上，?？圃\療意見要詳實具體，且有指導(dǎo)性，需專業(yè)性操作，應(yīng)親自實施。若因本人技術(shù)問題難以滿足會診要求，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師及時指導(dǎo)。會診結(jié)束后首診醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行會診意見，并將會診意見執(zhí)行情況記錄在病歷上。

會診醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范立即再詢問相關(guān)病史，進行重點突出的?？茩z查，71（三）檢查

首診醫(yī)師根據(jù)病人病情，開據(jù)最必須完善的檢查。視病情，若病情危重應(yīng)先搶救同時完善必要檢查，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定在允許檢查的情況下，再搬動病人完善必要檢查，且應(yīng)親自陪同作為搶救準(zhǔn)備。（三）檢查

首診醫(yī)師根據(jù)病人病情，開據(jù)最必須完善的檢查。72（四）住院

若經(jīng)診查診斷明確需住院治療，且不需緊急搶救，應(yīng)有首診醫(yī)師按診療規(guī)范收住相關(guān)?？圃\療，住院途中應(yīng)視病情由護工親自陪同，病情較為危重者，由首診醫(yī)師陪同住院。

（四）住院

若經(jīng)診查診斷明確需住院治療，且不需緊急搶救，應(yīng)有73（五）轉(zhuǎn)科

若經(jīng)?？茣\，診斷明確，屬其?？萍膊?，應(yīng)按救治原則和診療規(guī)范要求，由會診科室寫出會診意見后，轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室治療，首診醫(yī)師并與該科室會診醫(yī)師交接病人，由專科醫(yī)師陪同轉(zhuǎn)診。

（五）轉(zhuǎn)科

若經(jīng)?？茣\，診斷明確，屬其專科疾病，應(yīng)按救治原74（六）轉(zhuǎn)院若病人病情需要，且本院因技術(shù)設(shè)備等原因不能滿足救治要求，在病人病情允許的情況下，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院治療。但若病人病情危重應(yīng)按救治原則需就地?fù)尵?，不得轉(zhuǎn)院。若家屬強烈要求轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)給家屬講明情況，同時可請上級醫(yī)院醫(yī)師前來指導(dǎo)救治。轉(zhuǎn)院時首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系所轉(zhuǎn)醫(yī)院，讓其做好接診準(zhǔn)備，協(xié)調(diào)救護車輛及醫(yī)生護士陪同轉(zhuǎn)院。并將轉(zhuǎn)院危險以書面形式告知患者或家屬，簽署意見并簽字后實施切記所有轉(zhuǎn)院病人必須經(jīng)科主任或上級醫(yī)師親自診查同意，后方可實施，并將其意見記錄在病歷中。（六）轉(zhuǎn)院若病人病情需要，且本院因技術(shù)設(shè)備等原因不能滿足救治75（七）急診留觀根據(jù)病人病情需要，暫不需住院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院且病情需要進一步觀察治療者，可進行留觀，留觀不能超過72小時。首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)完成留觀病歷及各種診療文書記錄，且要與接班醫(yī)師嚴(yán)格交接，接班醫(yī)師應(yīng)全面負(fù)責(zé)該病人的病情改變及進一步的治療，即你接到了責(zé)任且不可認(rèn)為你不是首診醫(yī)師，不負(fù)責(zé)任。（七）急診留觀根據(jù)病人病情需要，暫不需住院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院且病情需要76（八）在履行首診負(fù)責(zé)制、會診制度應(yīng)力戒1.務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；2.務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；3.危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯過最佳搶救時間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。4.病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一收了之。5.首診醫(yī)師實行嚴(yán)格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。（八）在履行首診負(fù)責(zé)制、會診制度應(yīng)力戒1.務(wù)必親自診查病人，77二、三級醫(yī)師查房制度二、三級醫(yī)師查房制度78（一）三級醫(yī)師查房制度1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（一）三級醫(yī)師查房制度79

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)80

6、查房內(nèi)容：

（1）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

6、查房內(nèi)容：

81（二）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)做到1、查房時間要求：

1.1住院醫(yī)師：對所負(fù)責(zé)的病人實行24小時負(fù)責(zé)制，查房要做到早、晚二次。上午系統(tǒng)查房，晚上側(cè)重查房。

1.2主治醫(yī)師：對所屬住院醫(yī)師負(fù)責(zé)的病人，在住院醫(yī)師陪同下實行1次/天，對新入普通病人應(yīng)48小時內(nèi)查房，對病危病人、術(shù)后病人（3日內(nèi)）根據(jù)病人病情要求實行隨時查房。

1.3副主任醫(yī)師及其以上醫(yī)師：對所屬下級醫(yī)師實行2次/周，對新入普通病人應(yīng)71小時內(nèi)查房，對病危病人、術(shù)后病人（3日內(nèi)）根據(jù)病人病情要求實行隨時查房。

（二）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)做到1、查房時間要求：

82

2、查房形式、內(nèi)容要求：

2.1上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師全程陪同

2.2下級醫(yī)師應(yīng)引領(lǐng)上級醫(yī)師進入病房時，應(yīng)讓上級醫(yī)師先進，查床時，上級醫(yī)生應(yīng)站在病人頭部右側(cè)，下級醫(yī)師應(yīng)站在病人頭部左側(cè)；2.3下級醫(yī)師應(yīng)先向上級醫(yī)師簡明扼要的匯報病情及目前診療情況，并提出需要上級醫(yī)師解決的問題；2.4上級醫(yī)師聽取下級醫(yī)師匯報后，應(yīng)親自查閱病歷，詳細詢問病史，且重點突出，全面認(rèn)真查體后，分析講評該病人目前診療情況。重點包括：a、診斷是否明確，b、診療措施是否得當(dāng)，c、進一步診療措施及其事項，d、結(jié)合具體病人就其相關(guān)專業(yè)前沿進展及相關(guān)疾病鑒別，下級醫(yī)師所提問題的解決方案等進行講評指導(dǎo)，e、對于外科待術(shù)病人，還應(yīng)就診斷是否明確，是否是完善術(shù)前檢查，是否屬手術(shù)適應(yīng)征，是否存在手術(shù)禁忌，采取何種術(shù)式，選擇何種麻醉方式，術(shù)中術(shù)后有何醫(yī)療風(fēng)險及醫(yī)療風(fēng)險處理預(yù)案如何，是否履行術(shù)前告知，手術(shù)級別及施術(shù)醫(yī)師資質(zhì)等進行逐一講評安排。

2、查房形式、內(nèi)容要求：

833、上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房后，下級醫(yī)師應(yīng)就上級醫(yī)師查房內(nèi)容歸納整理并記錄在病歷中，且應(yīng)對上級醫(yī)師查房意見執(zhí)行情況一并記錄在病歷中。文書記錄應(yīng)系統(tǒng)、全面、規(guī)范且簡明扼要、重點突出。上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師記錄的查房內(nèi)容在48小時內(nèi)完成修改并簽字。修改應(yīng)用紅筆，將刪除內(nèi)容劃二道紅線，在適當(dāng)位置添加修改內(nèi)容。3、上級醫(yī)師查房記錄：84案例：2010年8月7日，XXX主任醫(yī)師查房，今日某主任醫(yī)師查房，某住院醫(yī)師匯報：該病人，男，52歲，于2010年8月5日以“發(fā)熱伴右上腹痛一月”為主訴入院，病后體溫波動在37.5-38.2度之間，無畏寒，右上腹痛為隱痛、持續(xù)性、不伴隨呼吸加重，伴進行性消瘦，一月內(nèi)體重減輕約5公斤。曾在當(dāng)?shù)夭锽超、CT，示右肝內(nèi)占位。入院后在我院進行B超檢查，右肝巨大占位：考慮肝膿腫、肝癌待排除

。查體發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜未見黃染，皮膚未見蜘蛛痣，心肺未見異常，腹平軟，肝肋下可觸約4CM度硬、邊緣鈍，觸痛陽性，叩痛陽性，脾未觸及，未及其它包塊，腹水征陰性，腸鳴音正常，下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，既往有乙肝患病史20年，家族無特殊病史。輔助檢查示：右肝巨大占位，肝功正常。案例：2010年8月7日，XXX主任醫(yī)師查房，今日某主任醫(yī)師85入院診斷：1、右肝肝膿腫2、肝癌待排除。給予抗生素應(yīng)用：左氧氟沙星+替硝唑。為明確診斷擬進行肝穿抽膿或肝穿活檢。請某主任醫(yī)師就該病人診斷及進一步治療給予指導(dǎo)。某主任醫(yī)師認(rèn)真聽取匯報后，再次詢問病史：該病人發(fā)病時無受涼感冒、無雨淋、無咳嗽咳痰、尿頻尿急，及皮膚癤腫史，發(fā)病以來

除低熱

、右上腹疼、消瘦外伴明顯乏力，該病人肝肋下腫大約4cm，質(zhì)硬，觸痛扣痛明顯，B超及CT示：該病人右肝占位為偏心性液化，其液化區(qū)邊緣不規(guī)整，周邊未見衛(wèi)星灶，肝功正常，未檢測AFP等肝癌相關(guān)標(biāo)記物，結(jié)合以上情況，某某主治醫(yī)師分析指出如下：①該病人中年男性，既往有乙肝攜帶史20年②近一月來低熱、乏力、消瘦、右上腹疼，無呼吸、泌尿、消化、皮膚等系統(tǒng)感染癥狀；③肝大、質(zhì)硬、有觸痛叩擊痛④B超及CT為右肝巨大偏心性液化之占位。目前診斷考慮為右肝肝細胞肝癌、右肝細菌性肝膿腫待排除。入院診斷：1、右肝肝膿腫2、肝癌待排除。給予抗生素應(yīng)用：左氧86進一步診療措施并完善：1、肝癌相關(guān)腫瘤標(biāo)記物檢查，如AFP；2、行增強CT檢查以充分顯示占位局部情況即周邊有無衛(wèi)星灶；3、必要時行肝穿活檢以明確診斷；

4、目前繼續(xù)抗感染藥物應(yīng)用及對癥治療；某主治醫(yī)醫(yī)師講評如下：肝癌及肝膿腫均是肝占位常見的兩種疾病，結(jié)合該病人特征，尤其是占位局部液化為偏心性，且其周邊不規(guī)整，是肝癌液化的特征。且肝癌病人可以出現(xiàn)低熱、中等度發(fā)熱，因為：①肝癌基礎(chǔ)代謝增加；②肝癌液化壞死吸收后為內(nèi)源性致熱因子；③腫瘤細胞產(chǎn)生并釋放許多腫瘤因子，亦作為內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱等。許多肝癌液化與肝膿腫在臨床上很難辨別，必須待腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT及病理加以明確。以上某某主治醫(yī)師查房意見已執(zhí)行，詳見醫(yī)囑。進一步診療措施并完善：87（三）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒1.流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。2.下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯3.上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。4.上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?.上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認(rèn)真、不規(guī)范。（三）履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒1.流于形勢、走過場、蜻蜓點88三、疑難病例討論制度三、疑難病例討論制度89（一）疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。（一）疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確90（二）履行疑難病例討論應(yīng)做到

1、首先應(yīng)明確什么是疑難病例，從字面上來看顧名思義疑難則在診斷、治療、康復(fù)等方面存在有疑、有難，需召集相關(guān)人員分析討論，解疑破難，為病人能夠得到及時診療而制定的一項醫(yī)療核心制度。

2、疑難病例討論的對象：

入院3日內(nèi)診斷不明，治療效果不佳、醫(yī)療風(fēng)險較大，特殊病例或病種多樣，診治復(fù)雜疑難，或治療不存在矛盾等均應(yīng)進行疑難病歷討論。（二）履行疑難病例討論應(yīng)做到

1、首先應(yīng)明確什么是疑難病例，91

3、討論的形式

3.1責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病人病情提出或上級醫(yī)師通過查房提出；

3.2科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持；

3.3科主任或副主任醫(yī)師以上人員、護士長、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士必須參加。其他醫(yī)師均可參加；

3.4系科討論：系科主任主持，相關(guān)人員參加，從低級職稱到高級職，稱逐級發(fā)言。本專業(yè)主任發(fā)言-系科主任發(fā)言--綜述意見;3.5院內(nèi)討論：醫(yī)務(wù)部主任主持、相關(guān)專業(yè)參加、從低到高逐級發(fā)言，本專業(yè)主任發(fā)言到相關(guān)專業(yè)主任發(fā)言，醫(yī)務(wù)部主任總結(jié)。并非指各級醫(yī)師只有一個人發(fā)言，而是參與人員均應(yīng)發(fā)言，發(fā)言順序為：責(zé)任醫(yī)師匯報病歷并提出討論目的，進修實習(xí)醫(yī)師若干→住院醫(yī)師若干→主治醫(yī)師若干→副主任醫(yī)師以上→主持人綜合意見，最后形成綜述性意見。但主持人意見并不代表綜述意見，科主任上級醫(yī)師僅代表個人發(fā)言。記錄人記錄討論內(nèi)容，參加討論人員對自己意見實行實名制簽字認(rèn)可或修改。疑難病歷討論應(yīng)另立頁記錄。

3、討論的形式

924、討論要求及內(nèi)容4.1所有參加討論的病歷應(yīng)在討論前一天提交討論人（即通知討論人），并由責(zé)任醫(yī)師或科主任提出討論目的；4.2參加討論人員應(yīng)親自診查病人查閱病歷，結(jié)合病人及討論目的進行準(zhǔn)備（查閱文獻、思考問題、準(zhǔn)備發(fā)言）；4.3主持人主持、責(zé)任醫(yī)師匯報病歷，做到三級醫(yī)師均發(fā)言，且形成綜述意見；4.4責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)按討論綜述意見實施，診療措施應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)囑上，并將討論綜述意見記錄在病程記錄中；4.5按綜述意見執(zhí)行后，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)將執(zhí)行情況及效果及時匯報主持人，并詳加記錄在病歷中，必要時利用晨會向大家通報，以使大家對該病人破疑解難措施取得的效果得以明；4.6各級醫(yī)師發(fā)言應(yīng)簡明扼要、論點突出。不可一級重復(fù)一級，千篇一律，要充分體現(xiàn)個人學(xué)識知識水平。4、討論要求及內(nèi)容93案例

一個真實的案例，北京某大醫(yī)院收治了一名發(fā)熱病人，經(jīng)積極診治效果不佳，便組織了全市各大醫(yī)院相關(guān)專家進行會診，教授們聽取了病情匯報，親自查看病人，，查閱病歷后逐一進行了發(fā)言，可謂頭頭是道、有理有據(jù)、有條不紊、思路敏捷，讓人視野開闊?？墒侵鞒秩送浟藭\程序忽略了進修醫(yī)師，主持人最后問還有沒有別的意見。一名進修醫(yī)師面對眾多國家級大師勇敢的站了起來講到：老師們的發(fā)言非常精彩，分析非常透徹、論點論據(jù)非常充分。但我有不同的看法，我認(rèn)真的查看了該病人，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)腋下區(qū)有一皮下腫物，觸之有波動感，懷疑是皮下膿中所致發(fā)熱。眾人嘩然，立即前去查看，一看果然不錯，該病人確有腋下皮下區(qū)占位有波動感、有觸痛。立即行穿刺術(shù)抽取膿液40毫升，使該病人明確了診斷，得到了及時治療。從此該進修醫(yī)生在所進修醫(yī)院一鳴驚人，讓人刮目相看。這就是疑難病例討論的重大意義。所以它能集百家之智慧破疑解難、它能使你視野開闊、它能使你集百家之長積累經(jīng)驗、它能促使你學(xué)習(xí)提高、它能使你提升才華。因此，對科內(nèi)、系科、院內(nèi)疑難病歷討論應(yīng)應(yīng)積極參加，并踴躍發(fā)言。案例一個真實的案例，北京某大醫(yī)院收治了一名發(fā)熱病人，經(jīng)積極94（三）履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒

1.對何為疑難病例認(rèn)識糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；2.疑難病例討論目的不明確；3.疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；

4.參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；

5.疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任何編造，把個人意見化為大家意見；

6.記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個人建樹；

7.綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談;

9.綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;

10.綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。（三）履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒1.對何為疑難病例認(rèn)識糊涂95

四、死亡病例討論制度

四、死亡病例討論制度96

（

一）死亡病例討論制度

1、

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

2、

死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。

3、

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

4、

討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名