五-護理程序課件

中衛(wèi)職業(yè)技術學校趙海靜護理學基礎第五章護理程序

中衛(wèi)職業(yè)技術學校趙海靜護理學基礎第五章護學習目標1.具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，在護理工作中始終保持熱情、和藹的態(tài)度。2.掌握護理程序、護理診斷的概念及護理程序步驟。3.熟悉護理程序的意義和各階段的內容。4.了解護理程序的發(fā)展背景。5.學會書寫護理診斷及護理目標。6.學會運用護理程序相關知識，與病人進行有效溝通，收集資料。2學習目標1.具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，工作情景與任務導入情景：病人老李，男，70歲。咳嗽、咳痰25年，發(fā)熱、咳黏液痰，喘息加重一周而入院。查體：T39.5℃、P110次/分、R24次/分、BP116/64mmHg、體重70kg。聽診：兩肺下部有濕啰音；大便每日5～6次，稀，無黏液，小便正常。胸部X線檢查雙肺下側有片狀浸潤陰影，伴有胸腔積液。工作任務：

1.收集病人的相關資料。2.確定病人的護理問題。3.用護理程序的方法對病人進行護理。3工作情景與任務導入情景：3重點難點護理程序的概念和步驟護理診斷的定義及組成部分護理診斷與護理目標的書寫格式護理措施的制定重點難點護理程序的步驟、實施的步驟、護理診斷的組成部分護理診斷與護理目標的書寫格式護理診斷與潛在并發(fā)癥實施及評價的方法4重點難點護理程序的概念和步驟重點難點護理程序的步驟、實施的第一節(jié)護理程序的概述

護理程序的概念護理程序的意義護理程序的發(fā)展背景5第一節(jié)護理程序的概述護理程序的概念護理程序的意義5本章內容第一節(jié)護理程序的概念第二節(jié)護理程序的步驟6本章內容第一節(jié)護理程序的概念6一、護理程序的概念是以促進和恢復護理對象的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動,是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程,通過對護理對象進行主動、全面的整體護理,使其達到最佳健康狀態(tài)。護理程序7一、護理程序的概念是以促進和恢復護理對象的健康為目標所進行的一、護理程序的概念綜合性根據(jù)護理對象病情發(fā)展過程中健康問題的不斷變化而對護理措施加以動態(tài)調整動態(tài)性針對護理對象的健康問題決定采取哪些護理措施實施護理措施后的效果又反過來決定和影響下一步的護理措施的制定決策性反饋性在護理活動中要用多學科的知識處理護理對象對健康問題的反應8一、護理程序的概念綜合性根據(jù)護理對象病情發(fā)展過程中健康問題的二、護理程序的發(fā)展背景海爾首先提出了護理程序一詞。奧蘭多等提出護理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護理程序為四步驟，即評估、計劃、實施、評價。美國護士協(xié)會將護理程序發(fā)展為評估、診斷、計劃、實施、評價。美國護理學會把護理程序列為護理實踐的標準，護理程序走向合法化。1955年1961年1967年1973年1977年9二、護理程序的發(fā)展背景海爾首先提出了護理程序一詞。奧蘭多等提三、護理程序的意義促進了護理人員專業(yè)能力的發(fā)展，提高了護理人員的社會地位2為護理學向科學化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展奠定了一定的科學基礎13護理對象享受了高質量的護理服務，獲得了良好的情緒10三、護理程序的意義促進了護理人員專業(yè)能力的發(fā)展，提課后小結1.什么是護理程序？2.簡述護理程序的發(fā)展史？3.護理程序對于護理工作具有哪些意義？11課后小結1.什么是護理程序？11第二節(jié)護理程序的步驟一、護理評估二、護理診斷三、護理計劃四、實施五、評價

12第二節(jié)護理程序的步驟一、護理評估12一、護理評估護理程序的步驟13一、護理評估護理程序的步驟13一、護理評估是護理程序的第一步，是指有系統(tǒng)、有組織地收集資料，并對資料加以整理與分析，以判斷護理對象的健康問題，繼而確定預期目標與護理措施，為護理活動提供可靠依據(jù)。護理評估(nursingassessment)14一、護理評估是護理程序的第一步，是指護理評估14一、護理評估護理評估的步驟分析資料記錄資料收集資料核實資料整理資料15一、護理評估護理評估的步驟分析資料記錄資料收集資料核實資料整一、護理評估—收集資料為做出正確的護理診斷提供依據(jù)為制定合理護理計劃提供依據(jù)為評價護理效果提供依據(jù)收集資料的目的為護理對象建立健康檔案16一、護理評估—收集資料為做出正確的護理診斷提供依據(jù)為制定合一、護理評估—收集資料一般資料當前的健康狀況心理狀況有關輔助檢查資料

其他社會文化情況護理體檢日常生活方式既往的健康狀況資料的內容17一、護理評估—收集資料一般資料當前的心理狀況有關輔助一、護理評估—收集資料健康評估交談查閱資料觀察Thisisaplaceholdertext.Thisisaplaceholdertext.收集資料方法18一、護理評估—收集資料健康評估交談查閱資料觀一、護理評估—收集資料資料的分類19一、護理評估—收集資料資料的分類19一、護理評估—收集資料護理對象本人家屬及重要關系人其他醫(yī)務人員病歷和記錄文獻回顧資料的來源20一、護理評估—收集資料護理對象本人家屬及重要關系人其他醫(yī)務一、護理評估—核實資料核實主觀資料運用客觀方法進一步驗證主觀資料。澄清含糊資料對內容不夠完整或不夠確切的資料，進一步進行取證和補充，以保證資料的完整性及準確性。21一、護理評估—核實資料核實主觀資料運用客觀方法進一步驗證主一、護理評估—整理資料按馬斯洛需要層次進行整理分類按戈登的11種功能性健康形態(tài)整理分類

按NANDA的人類反應形態(tài)分類法Ⅱ進行診斷分類22一、護理評估—整理資料按馬斯洛需要層次進行整理分類按NAN一、護理評估—分析資料評估危險因素找出異常23一、護理評估—分析資料評估危險因素找出異常23一、護理評估—記錄資料全面客觀準確及時24一、護理評估—記錄資料全面客觀準確及時24二、護理診斷—概念護理診斷(nursingdiagnosis)是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程中的問題反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期的結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應能通過護理職能達到。護理診斷是對護理對象生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護理措施得以解決。25二、護理診斷—概念護理診斷(nursingdiagnosi二、護理診斷—類型類型現(xiàn)存的護理診斷健康的護理診斷綜合的護理診斷潛在的護理診斷26二、護理診斷—類型類型現(xiàn)存的護理診斷健康的護理診斷綜合的護理二、護理診斷—組成定義診斷依據(jù)相關因素護理診斷名稱27二、護理診斷—組成定義診斷依據(jù)相關因素護理診斷名稱27二、護理診斷—陳述陳述要素S-癥狀和體征E-相關因素28二、護理診斷—陳述陳述要素S-癥狀E-相關因素28二、護理診斷—陳述三部分陳述二部分陳述一部分陳述

陳述方式PSEPEP29二、護理診斷—陳述三部分陳述二部分陳述一部分陳述二、護理診斷—合作性問題護士與其他健康保健人員,尤其是醫(yī)生共同合作解決,護士主要進行觀察、監(jiān)測護理的問題，屬于合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥:××××”。潛在并發(fā)癥的英文縮寫為PC,如”潛在并發(fā)癥：心律失?！笨珊唽憺椤癙C：心律失?！?0二、護理診斷—合作性問題護士與其他健康保健人員,尤其是醫(yī)生共二、護理診斷—合作性問題區(qū)別點護理診斷醫(yī)護合作問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式（冠心病）胸痛：與心肌缺血缺氧有關潛在并發(fā)癥：心律失常預期目標需要確定預期目標，作為護理效果評價的標準不強調確定預期目標，因為不是護理職責范圍內能單獨解決的護理措施的原則減輕、消除、預防、排除病痛，促進健康預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護共同進行干預護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別31二、護理診斷—合作性問題區(qū)別點護理診斷醫(yī)護合作問題決定治療者二、護理診斷項目護理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷對象對個體、家庭及社區(qū)的健康問題或生命過程反應的臨床判斷對個體病理生理變化的臨床判斷描述內容描述個體對健康問題的反應描述一種疾病問題狀態(tài)現(xiàn)存或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護士醫(yī)療人員職責范圍屬于護理職責范圍屬于醫(yī)療職責范圍適用范圍適用于個體、家庭、社區(qū)的健康問題適用于個體疾病數(shù)量可同時有多個通常只有一個穩(wěn)定性隨健康狀況變化而變化一旦確診不會改變護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別32二、護理診斷項目護理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷對象對個體、家庭及社書寫護理診斷注意事項1.應使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應準確、規(guī)范，以利于護理人員之間的交流與探討，規(guī)范教學。2.一個護理診斷針對一個健康問題,一個病人可有多個護理診斷,并隨病情發(fā)展而變化。3.避免用癥狀或體征代替護理診斷。4.護理診斷應明確相關因素,因為護理措施多是針對相關因素制定。同樣的護理診斷可因不同的相關因素而制定不同的護理措施。5.護理診斷確定的問題應是護理措施能解決或部分解決的。6.護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。7.護理診斷不是反映護理人員遇到的困難，而是對護理對象的健康問題的描述。33書寫護理診斷注意事項1.應使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應三、護理計劃護理計劃(nursingplanning)是護理程序的第三步，是以護理診斷為依據(jù)，制訂的預期目標和護理措施，預防、緩解和解決護理診斷中確定的健康問題的過程，它是護理過程中的具體決策，是對護理對象實施護理的行動指南。排列優(yōu)先順序確定預期目標制定護理措施護理計劃成文34三、護理計劃護理計劃是護理程序的第三步，是以護理診三、護理計劃—排列優(yōu)先順序排序方法首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2）按人類需要層次排列，先解決低層次需要的問題，后解決高層次需要的問題，可以根據(jù)具體情況適當調整。（3）在無原則性沖突的情況下，可考慮病人認為最重要的問題給予優(yōu)先解決。（4）對于潛在性問題，根據(jù)性質決定其序列。（5）需要注意的是，排序只是明確護理重點的方向，解決問題在時間上往往是同時進行的。35三、護理計劃—排列優(yōu)先順序排序方法首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排三、護理計劃—確定預期目標目標種類短期目標長期目標36三、護理計劃—確定預期目標目標種類短期目標長期目標36三、護理計劃—確定預期目標目標陳述舉例

10天后病人借助雙拐能行走50m。時間狀語主語條件狀語謂語行為標準37三、護理計劃—確定預期目標目標陳述舉例37三、護理計劃—確定預期目標目標有明確針對性一個目標只能有一個行為動詞避免使用含糊不明確的詞句屬于護理范疇與醫(yī)囑保持一致具有現(xiàn)實性、可行性讓病人參與目標的制定以病人為中心注意事項潛在并發(fā)癥目標陳述方式38三、護理計劃—確定預期目標目標有明確針對性一個目標只能有一個三、護理計劃—制定護理措施護理措施的類型依賴性護理措施合作性護理措施獨立性護理措施39三、護理計劃—制定護理措施護理措施的類型依賴性護理措施合作性三、護理計劃—制定護理措施制訂護理措施的要求具有針對性切實可行明確、具體全面保證病人安全以科學理論為依據(jù)鼓勵病人及家屬參與措施的制訂40三、護理計劃—制定護理措施制訂護理措施的要求具有針對性切實可三、護理計劃—護理計劃成文護理計劃是將護理診斷、預期目標、護理措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護理文件。護理計劃一般都制成表格形式，各醫(yī)院的規(guī)格不完全相同，一般包括日期、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價幾項內容。41三、護理計劃—護理計劃成文護理計劃是將護理診斷、預期目標、護四、實施實施(implementation)是護理程序的第四步，是執(zhí)行護理計劃，實現(xiàn)護理目標的過程。這一步不僅要求護士具備豐富的專業(yè)知識，還要具備熟練的操作技能和良好的人際溝通能力，才能保證病人得到高質量的護理。42四、實施實施是護理程序的第四步，是執(zhí)行護理計劃，四、實施—實施的過程

思考做什么何時做何地做誰去做怎么做護理實施前43四、實施—實施的過程思考做什么何時做何地做誰去做怎么做四、實施—實施的過程解決護理問題是此階段護理的重點。在執(zhí)行過程中護士要與其他醫(yī)務人員協(xié)調配合，充分發(fā)揮病人與家屬的積極性。護士執(zhí)行護理措施的同時要隨時對病人的病情及病人對護理措施的反應及效果進行評估，使護理措施滿足病人的需要。實施44四、實施—實施的過程解決護理問題是此階段護理的重點。在執(zhí)行過四、實施—實施的過程記錄實施后，護士要把其所執(zhí)行的各項護理措施及病人的反應進行完整、準確的文字記錄，即護理病程記錄或護理記錄。記錄要求及時、準確、真實、重點突出，可采取文字描述或填表的方式。常見的記錄格式有PIO記錄方式。PIO環(huán)境P健康問題I措施O結果45四、實施—實施的過程記錄實施后，護士要把其所執(zhí)行的五、評價

評價（evaluation）是護理程序的第五步，是有計劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與確定的預期目標進行比較，并作出判斷的過程。評價雖然是護理程序的最后一步，但并不意味著護理程序的結束。相反，通過評價發(fā)現(xiàn)新問題、重新修訂計劃,而使護理程序循環(huán)往復地進行下去。46五、評價評價是護理程序的第五步，是有計劃地、系統(tǒng)地五、評價—建立評價標準將計劃階段所確定的預期目標作為護理效果評價的標準。預期目標可指導護士確定評價階段所需收集資料的類型并提供判斷病人健康與否的標準。例如預期目標是“病人3天后學會自己監(jiān)測脈率的方法”。根據(jù)這一預期目標，護士確定護理評價時所需收集資料的類型。47五、評價—建立評價標準將計劃階段所確定的預期目標作為護理效果五、評價—收集資料

根據(jù)評價標準和評價內容，護士可通過檢查、訪談、翻閱病歷等方式收集主客觀資料。48五、評價—收集資料根據(jù)評價標準和評價內容，護士可通過五、評價—評價目標是否實現(xiàn)目標完全實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)目標未實現(xiàn)目標實現(xiàn)的程度49五、評價—評價目標是否實現(xiàn)目標完全實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)目標未實現(xiàn)五、評價—分析目標未實現(xiàn)的原因分析目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的原因,找出問題之所在。1.所收集的基礎資料是否真實、全面、準確?2.護理診斷是否正確?3.預期目標是否合適?4.護理措施是否有針對性且得到有效落實?5.護理對象及家屬是否積極配合?6.病情是否已經(jīng)改變或有新的問題發(fā)生?原定計劃是否失去了有效性?50五、評價—分析目標未實現(xiàn)的原因分析目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的原因五、評價—重審護理計劃51五、評價—重審護理計劃51課后小結1.簡述護理程序的組成？2.如何收集護理資料？3.簡述書寫護理診斷的注意事項？4.簡述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？5.如何陳述護理目標？6.確定預期目標的注意事項有哪些？52課后小結1.簡述護理程序的組成？52思考題1.病人李女士，58歲，反復肉眼血尿4個月入院。病人4個月前活動后出現(xiàn)肉眼血尿，全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難、間腰腹痛、無發(fā)熱。當?shù)蒯t(yī)院診斷右腎結石予治療（具體不詳）后，排尿轉清，但反復發(fā)作。本院門診以“右腎多發(fā)性結石并積液”收入院作進一步治療。入院體查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：114/64mmHg，身高156cm，體重：65kg。全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+）。病人起病以來，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，食欲正常，營養(yǎng)中等，體重無急劇下降。休息后體力容易恢復，但較難入睡，睡眠質量欠佳。請問：（1）區(qū)分以上資料中的主觀資料和客觀資料。（2）列出護理診斷及預期目標。（3）制定相應護理措施。53思考題1.病人李女士，58歲，反復肉眼血尿4個月入院。病人42.病人小張，30歲，上腹部疼痛一年，加重三天入院。病人1年前開始間斷性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈鈍痛，空腹時加重，進食后可緩解，無夜間痛，同時伴有反酸、噯氣、燒心，未服藥。3天前飲酒后腹痛加重，呈絞痛，向后背部放散，伴有惡心，無嘔吐，行胃鏡示十二指腸球部潰瘍，為求進一步診治入院。查體：T36.8℃，P84次/分，R16次/分，Bp120/80mmHg。輔助檢查胃鏡：食道黏膜光滑；胃竇、胃體黏膜光滑，色澤紅白相間，以紅為主；十二指腸球部前壁可見1.0cm×1.2cm大小的潰瘍，底覆厚白苔，周邊充血水腫明顯。請問：（1）護士應優(yōu)先解決哪些護理問題。（2）如何為病人制定一份護理計劃單。思考題542.病人小張，30歲，上腹部疼痛一年，加重三天入院。病人1年ThankYou!ThankYou!中衛(wèi)職業(yè)技術學校趙海靜護理學基礎第五章護理程序

中衛(wèi)職業(yè)技術學校趙海靜護理學基礎第五章護學習目標1.具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，在護理工作中始終保持熱情、和藹的態(tài)度。2.掌握護理程序、護理診斷的概念及護理程序步驟。3.熟悉護理程序的意義和各階段的內容。4.了解護理程序的發(fā)展背景。5.學會書寫護理診斷及護理目標。6.學會運用護理程序相關知識，與病人進行有效溝通，收集資料。57學習目標1.具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，工作情景與任務導入情景：病人老李，男，70歲。咳嗽、咳痰25年，發(fā)熱、咳黏液痰，喘息加重一周而入院。查體：T39.5℃、P110次/分、R24次/分、BP116/64mmHg、體重70kg。聽診：兩肺下部有濕啰音；大便每日5～6次，稀，無黏液，小便正常。胸部X線檢查雙肺下側有片狀浸潤陰影，伴有胸腔積液。工作任務：

1.收集病人的相關資料。2.確定病人的護理問題。3.用護理程序的方法對病人進行護理。58工作情景與任務導入情景：3重點難點護理程序的概念和步驟護理診斷的定義及組成部分護理診斷與護理目標的書寫格式護理措施的制定重點難點護理程序的步驟、實施的步驟、護理診斷的組成部分護理診斷與護理目標的書寫格式護理診斷與潛在并發(fā)癥實施及評價的方法59重點難點護理程序的概念和步驟重點難點護理程序的步驟、實施的第一節(jié)護理程序的概述

護理程序的概念護理程序的意義護理程序的發(fā)展背景60第一節(jié)護理程序的概述護理程序的概念護理程序的意義5本章內容第一節(jié)護理程序的概念第二節(jié)護理程序的步驟61本章內容第一節(jié)護理程序的概念6一、護理程序的概念是以促進和恢復護理對象的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動,是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程,通過對護理對象進行主動、全面的整體護理,使其達到最佳健康狀態(tài)。護理程序62一、護理程序的概念是以促進和恢復護理對象的健康為目標所進行的一、護理程序的概念綜合性根據(jù)護理對象病情發(fā)展過程中健康問題的不斷變化而對護理措施加以動態(tài)調整動態(tài)性針對護理對象的健康問題決定采取哪些護理措施實施護理措施后的效果又反過來決定和影響下一步的護理措施的制定決策性反饋性在護理活動中要用多學科的知識處理護理對象對健康問題的反應63一、護理程序的概念綜合性根據(jù)護理對象病情發(fā)展過程中健康問題的二、護理程序的發(fā)展背景海爾首先提出了護理程序一詞。奧蘭多等提出護理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護理程序為四步驟，即評估、計劃、實施、評價。美國護士協(xié)會將護理程序發(fā)展為評估、診斷、計劃、實施、評價。美國護理學會把護理程序列為護理實踐的標準，護理程序走向合法化。1955年1961年1967年1973年1977年64二、護理程序的發(fā)展背景海爾首先提出了護理程序一詞。奧蘭多等提三、護理程序的意義促進了護理人員專業(yè)能力的發(fā)展，提高了護理人員的社會地位2為護理學向科學化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展奠定了一定的科學基礎13護理對象享受了高質量的護理服務，獲得了良好的情緒65三、護理程序的意義促進了護理人員專業(yè)能力的發(fā)展，提課后小結1.什么是護理程序？2.簡述護理程序的發(fā)展史？3.護理程序對于護理工作具有哪些意義？66課后小結1.什么是護理程序？11第二節(jié)護理程序的步驟一、護理評估二、護理診斷三、護理計劃四、實施五、評價

67第二節(jié)護理程序的步驟一、護理評估12一、護理評估護理程序的步驟68一、護理評估護理程序的步驟13一、護理評估是護理程序的第一步，是指有系統(tǒng)、有組織地收集資料，并對資料加以整理與分析，以判斷護理對象的健康問題，繼而確定預期目標與護理措施，為護理活動提供可靠依據(jù)。護理評估(nursingassessment)69一、護理評估是護理程序的第一步，是指護理評估14一、護理評估護理評估的步驟分析資料記錄資料收集資料核實資料整理資料70一、護理評估護理評估的步驟分析資料記錄資料收集資料核實資料整一、護理評估—收集資料為做出正確的護理診斷提供依據(jù)為制定合理護理計劃提供依據(jù)為評價護理效果提供依據(jù)收集資料的目的為護理對象建立健康檔案71一、護理評估—收集資料為做出正確的護理診斷提供依據(jù)為制定合一、護理評估—收集資料一般資料當前的健康狀況心理狀況有關輔助檢查資料

其他社會文化情況護理體檢日常生活方式既往的健康狀況資料的內容72一、護理評估—收集資料一般資料當前的心理狀況有關輔助一、護理評估—收集資料健康評估交談查閱資料觀察Thisisaplaceholdertext.Thisisaplaceholdertext.收集資料方法73一、護理評估—收集資料健康評估交談查閱資料觀一、護理評估—收集資料資料的分類74一、護理評估—收集資料資料的分類19一、護理評估—收集資料護理對象本人家屬及重要關系人其他醫(yī)務人員病歷和記錄文獻回顧資料的來源75一、護理評估—收集資料護理對象本人家屬及重要關系人其他醫(yī)務一、護理評估—核實資料核實主觀資料運用客觀方法進一步驗證主觀資料。澄清含糊資料對內容不夠完整或不夠確切的資料，進一步進行取證和補充，以保證資料的完整性及準確性。76一、護理評估—核實資料核實主觀資料運用客觀方法進一步驗證主一、護理評估—整理資料按馬斯洛需要層次進行整理分類按戈登的11種功能性健康形態(tài)整理分類

按NANDA的人類反應形態(tài)分類法Ⅱ進行診斷分類77一、護理評估—整理資料按馬斯洛需要層次進行整理分類按NAN一、護理評估—分析資料評估危險因素找出異常78一、護理評估—分析資料評估危險因素找出異常23一、護理評估—記錄資料全面客觀準確及時79一、護理評估—記錄資料全面客觀準確及時24二、護理診斷—概念護理診斷(nursingdiagnosis)是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程中的問題反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期的結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應能通過護理職能達到。護理診斷是對護理對象生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護理措施得以解決。80二、護理診斷—概念護理診斷(nursingdiagnosi二、護理診斷—類型類型現(xiàn)存的護理診斷健康的護理診斷綜合的護理診斷潛在的護理診斷81二、護理診斷—類型類型現(xiàn)存的護理診斷健康的護理診斷綜合的護理二、護理診斷—組成定義診斷依據(jù)相關因素護理診斷名稱82二、護理診斷—組成定義診斷依據(jù)相關因素護理診斷名稱27二、護理診斷—陳述陳述要素S-癥狀和體征E-相關因素83二、護理診斷—陳述陳述要素S-癥狀E-相關因素28二、護理診斷—陳述三部分陳述二部分陳述一部分陳述

陳述方式PSEPEP84二、護理診斷—陳述三部分陳述二部分陳述一部分陳述二、護理診斷—合作性問題護士與其他健康保健人員,尤其是醫(yī)生共同合作解決,護士主要進行觀察、監(jiān)測護理的問題，屬于合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥:××××”。潛在并發(fā)癥的英文縮寫為PC,如”潛在并發(fā)癥：心律失常”可簡寫為“PC：心律失?！?5二、護理診斷—合作性問題護士與其他健康保健人員,尤其是醫(yī)生共二、護理診斷—合作性問題區(qū)別點護理診斷醫(yī)護合作問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式（冠心病）胸痛：與心肌缺血缺氧有關潛在并發(fā)癥：心律失常預期目標需要確定預期目標，作為護理效果評價的標準不強調確定預期目標，因為不是護理職責范圍內能單獨解決的護理措施的原則減輕、消除、預防、排除病痛，促進健康預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護共同進行干預護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別86二、護理診斷—合作性問題區(qū)別點護理診斷醫(yī)護合作問題決定治療者二、護理診斷項目護理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷對象對個體、家庭及社區(qū)的健康問題或生命過程反應的臨床判斷對個體病理生理變化的臨床判斷描述內容描述個體對健康問題的反應描述一種疾病問題狀態(tài)現(xiàn)存或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護士醫(yī)療人員職責范圍屬于護理職責范圍屬于醫(yī)療職責范圍適用范圍適用于個體、家庭、社區(qū)的健康問題適用于個體疾病數(shù)量可同時有多個通常只有一個穩(wěn)定性隨健康狀況變化而變化一旦確診不會改變護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別87二、護理診斷項目護理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷對象對個體、家庭及社書寫護理診斷注意事項1.應使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應準確、規(guī)范，以利于護理人員之間的交流與探討，規(guī)范教學。2.一個護理診斷針對一個健康問題,一個病人可有多個護理診斷,并隨病情發(fā)展而變化。3.避免用癥狀或體征代替護理診斷。4.護理診斷應明確相關因素,因為護理措施多是針對相關因素制定。同樣的護理診斷可因不同的相關因素而制定不同的護理措施。5.護理診斷確定的問題應是護理措施能解決或部分解決的。6.護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。7.護理診斷不是反映護理人員遇到的困難，而是對護理對象的健康問題的描述。88書寫護理診斷注意事項1.應使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應三、護理計劃護理計劃(nursingplanning)是護理程序的第三步，是以護理診斷為依據(jù)，制訂的預期目標和護理措施，預防、緩解和解決護理診斷中確定的健康問題的過程，它是護理過程中的具體決策，是對護理對象實施護理的行動指南。排列優(yōu)先順序確定預期目標制定護理措施護理計劃成文89三、護理計劃護理計劃是護理程序的第三步，是以護理診三、護理計劃—排列優(yōu)先順序排序方法首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2）按人類需要層次排列，先解決低層次需要的問題，后解決高層次需要的問題，可以根據(jù)具體情況適當調整。（3）在無原則性沖突的情況下，可考慮病人認為最重要的問題給予優(yōu)先解決。（4）對于潛在性問題，根據(jù)性質決定其序列。（5）需要注意的是，排序只是明確護理重點的方向，解決問題在時間上往往是同時進行的。90三、護理計劃—排列優(yōu)先順序排序方法首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排三、護理計劃—確定預期目標目標種類短期目標長期目標91三、護理計劃—確定預期目標目標種類短期目標長期目標36三、護理計劃—確定預期目標目標陳述舉例

10天后病人借助雙拐能行走50m。時間狀語主語條件狀語謂語行為標準92三、護理計劃—確定預期目標目標陳述舉例37三、護理計劃—確定預期目標目標有明確針對性一個目標只能有一個行為動詞避免使用含糊不明確的詞句屬于護理范疇與醫(yī)囑保持一致具有現(xiàn)實性、可行性讓病人參與目標的制定以病人為中心注意事項潛在并發(fā)癥目標陳述方式93三、護理計劃—確定預期目標目標有明確針對性一個目標只能有一個三、護理計劃—制定護理措施護理措施的類型依賴性護理措施合作性護理措施獨立性護理措施94三、護理計劃—制定護理措施護理措施的類型依賴性護理措施合作性三、護理計劃—制定護理措施制訂護理措施的要求具有針對性切實可行明確、具體全面保證病人安全以科學理論為依據(jù)鼓勵病人及家屬參與措施的制訂95三、護理計劃—制定護理措施制訂護理措施的要求具有針對性切實可三、護理計劃—護理計劃成文護理計劃是將護理診斷、預期目標、護理措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護理文件。護理計劃一般都制成表格形式，各醫(yī)院的規(guī)格不完全相同，一般包括日期、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價幾項內容。96三、護理計劃—護理計劃成文護理計劃是將護理診斷、預期目標、護四、實施實施(implementation)是護理程序的第四步，是執(zhí)行護理計劃，實現(xiàn)護理目標的過程。這一步不僅要求護士具備豐富的專業(yè)知識，還要具備熟練的操作技能和良好的人際溝通能力，才能保證病人得到高質量的護理。97四、實施實施是護理程序的第四步，是執(zhí)行護理計劃，四、實施—實施的過程

思考做什么何時做何地做誰去做怎么做護理實施前98四、實施—實施的過程思考做什么何時做何地做誰去做怎么做四、實施—實施的過程解決護理問題是此階段護理的重點。在執(zhí)行過程中護士要與其他醫(yī)務人員協(xié)調配合，充分發(fā)揮病人與家屬的積極性。護士執(zhí)行護理措施的同時要隨時對病人的病情及病人對護理措施的反應及效果進行評估，使護理措施滿足病人的需要。實施99四、實施—實施的過程解決護理問題是此階段護理的重點。在執(zhí)行過四、實施—實施的過程記錄實施后，護士要把其所執(zhí)行的各項護理措施及病人的反應進行完整、準確的文字記錄，即護理病程記錄或護理記錄。記錄要求及時、準確、真實、重點突出，可采取文字描述或填表的方式。常見的記錄格式有PIO記錄方式。PIO環(huán)境P健康問題I措施O結果100四、實施—實施的過程記錄實施后，護士要把其所執(zhí)行的五、評價

評價（evaluation）是護理程序的第五步，是有計劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與確定的預期目標進行比較，并作出判斷的過程。評價雖然是護理程序的最后一步，但并不意味著護理程序的結束。相反，通過評價發(fā)現(xiàn)新問題、重新修訂計劃,而使護理程序循環(huán)往復地進行下去。101五、評價評價是護理程序的第五步，是有計劃地、系