普外講課-欒建鳳 (2)課件

血液成分的臨床應(yīng)用輸血科欒建鳳主要內(nèi)容輸血發(fā)展的歷史目前我國和我院采供血工作現(xiàn)狀

常用的血液成分及適應(yīng)證臨床輸血中需要溝通的幾個問題古代

飲血和放血療法1616年Harvey發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)1654年Folli宣稱發(fā)明了輸血1665年Lower動物輸血實(shí)驗(yàn)（狗－狗）1667年Denis輸血治療疾?。ㄑ颍耍?817年

Blundell發(fā)明輸血器材

直接輸血法（人－人）

一、輸血發(fā)展的歷史古代輸血二、采供血工作現(xiàn)狀國家高度重視媒體高度關(guān)注支持和監(jiān)管力度越來越大矛盾越來越突出-安全和緊缺中華人民共和國獻(xiàn)血法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法臨床輸血技術(shù)規(guī)范

血站管理辦法

血站質(zhì)量管理規(guī)范

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理的通知……

管理層面血液短缺互助獻(xiàn)血采供血的醫(yī)療糾紛媒體高度關(guān)注

近來媒體有關(guān)南京血液情況每個血型都缺，尤其A型和O型!血荒蔓延!南京病人住院20多天“等血”我院的血液供應(yīng)情況血液需求量越來越大,到目前沒停手術(shù)和治療，但血源組織越來越難，有時相當(dāng)緊張。如每人獻(xiàn)血200毫升,要滿足我院目前的用血量，一年365天，平均每天需要組織90人獻(xiàn)血地方血站供應(yīng)很少，下達(dá)的獻(xiàn)血指標(biāo)僅為我院血液需求量的1/3希望能合理用血，節(jié)約用血鼓勵互助獻(xiàn)血和自身輸血用血量與獻(xiàn)血

將供者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分。（一）成分輸血

成份輸血的優(yōu)點(diǎn)療效好副作用小節(jié)約血液資源便于保存和運(yùn)輸2022/11/2615成分輸血（二）臨床常用的血液品種全血紅細(xì)胞（懸浮、去白懸浮、洗滌紅細(xì)胞）血小板血漿（普通冰凍血漿、新鮮冰凍血漿）冷沉淀輻照血液（紅細(xì)胞、血小板等）白細(xì)胞規(guī)格適應(yīng)證用量療效的計算輸血不良反應(yīng)見手冊血液的保存液：ACD-A,CPD-A質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：輸注后24小時循環(huán)內(nèi)存活的紅細(xì)胞數(shù)至少為原有數(shù)目的70%隨著保存期延長血液成分變化增加，如：1、全血在40C保存一天后喪失了粒細(xì)胞和血小板功能；2、第Ⅷ因子在全血中保存24小時后，活性下降50%；3、第Ⅴ因子保存3-5天活性也損失50%2022/11/2620儲存損傷保存全血的有效成分:紅細(xì)胞白蛋白球蛋白全血的規(guī)格:200ml300ml400ml內(nèi)科輸血指南用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞壓積<0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。(1)懸浮紅細(xì)胞

去除全血中絕大部分血漿并向剩余的部分加入紅細(xì)胞添加液用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者外科：血紅蛋白<100g/L內(nèi)科：血紅蛋白<60g/L2、紅細(xì)胞（3）洗滌紅細(xì)胞去除懸浮紅細(xì)胞中大部分非紅細(xì)胞成分，并將紅細(xì)胞懸浮在生理鹽水中所制成的紅細(xì)胞成分

（白細(xì)胞去除率>80%，血漿去除率>90%）適應(yīng)證①對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者；②自身免疫性溶血性貧血患者；③陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；④高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者

2、紅細(xì)胞（4）冰凍紅細(xì)胞：40%甘油，在-80℃冷凍保存使用前解凍后洗滌一般用于稀有血型和選擇性保存的紅細(xì)胞輻照紅細(xì)胞

25～30Gyγ-射線，滅活有免疫活性的淋巴細(xì)胞，預(yù)防TA-GVHD，用于有免疫缺陷或有免疫抑制患者的輸血注意這類患者選用該類成分，減少TA-GVHD的發(fā)生!（包括血小板等）慢性貧血紅細(xì)胞輸注劑量用量核算：

WtxVx(期望Hb值－輸注前Hb值)輸注紅細(xì)胞單位數(shù)=

每單位紅細(xì)胞Hb總量注：Wt：患者體重(Kg)V：每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.，嬰幼兒0.08L/Kg.

每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)2022/11/2630一般：60Kg、血容量正常的貧血患者，輸注400ml全血（2U紅細(xì)胞）約可提升血紅蛋白10g/L或血細(xì)胞比容0.03。紅細(xì)胞的無效輸注問題某些患者輸注紅細(xì)胞后，Hb升高不理想，個別患者甚至不升高或降低，但又不能用:繼續(xù)失血，輸液稀釋,溶血性輸血反應(yīng),….等

等常見的原因來解釋，這種現(xiàn)象就稱為紅細(xì)胞無效輸血。無效輸注的原因采集制備紅細(xì)胞的質(zhì)或者量有問題發(fā)熱,丟失,機(jī)械破壞

血液稀釋等免疫破壞：研究熱點(diǎn)

歡迎關(guān)注，歡迎合作可供選擇的血小板制品血小板輸注適應(yīng)癥及指征血小板輸注劑量血小板輸注無效及其處理2022/11/26343、血小板濃縮血小板單采血小板2022/11/2635可供選擇的血小板制品單采血小板:容量：250~300ml外觀：橙黃色血小板含量≥2.5×1011個/袋

白細(xì)胞殘余量≤5.0×108/袋

紅細(xì)胞混入量≤8.0×109/袋保存：22±2℃水平振蕩保存5天2022/11/2636

血小板輸注適應(yīng)證血小板生成障礙急性血小板減少血小板功能失常2022/11/26372022/11/2638臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時血小板>10×1010/L，可以不輸血小板數(shù)<5×1010/L，應(yīng)考慮輸血小板數(shù)在5~10×1010/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：內(nèi)科輸血

血小板數(shù)>5×1010/L，一般不需輸注血小板數(shù)1~5×1010/L，可考慮輸注血小板數(shù)<0.5×1010/L，立即輸注血小板輸注指征

血小板輸注劑量

輸注血小板數(shù)＝【(期望達(dá)到的血小板數(shù)－輸注前血小板數(shù))×血容量】/【輸入血小板數(shù)×0.5】注：血容量一般按男女平均值每公斤體重0.07機(jī)采血小板為2.5×1011/一個治療量

手工血小板為1.0×1010/一個單位

2022/11/2639血小板輸注療效評估血小板輸注回收率

(輸注后血小板計數(shù)－輸注前血小板計數(shù))×Wt×0.07PPR=

輸入血小板總數(shù)(1011)×F注：Wt：患者體重F：血小板通過脾臟后實(shí)際進(jìn)入循環(huán)血液的矯正系數(shù)脾功能正常者F=0.62

無脾患者F=0.91

脾腫大患者F=0.23

2022/11/2640顯著有效：輸注后1hrPPR>0.60或輸注后24hrPPR>0.50輸注有效：輸注后1hrPPR0.3~0.6或輸注后24hrPPR0.20~0.50輸注無效：輸注后1hrPPR<0.3或輸注后24hrPPR<0.20血小板輸注無效的原因及預(yù)防原因

非免疫因素：脾亢、感染、高熱、DIC等

免疫因素：HLA、血小板特異性抗原、

ABO抗原導(dǎo)致的免疫反應(yīng)預(yù)防

嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注

選用單采血小板

選用少白細(xì)胞血小板

2022/11/2642

血小板輸注無效的處理選擇供者HLA相合的供者

血小板特異性抗原相合供者

靜脈輸注免疫球蛋白血漿置換2022/11/2643可供選擇的血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)普通冰凍血漿(FP)（病毒滅活血漿：FFP或FP）劑量單位：ml200ml全血可分離得到100ml血漿2022/11/26444、血漿

血漿輸注適應(yīng)證獲得性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏血漿置換注：糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白2022/11/2645

血漿輸注劑量補(bǔ)充凝血因子 15－20ml/Kg血漿置換 按治療需要酌定注意：免疫球蛋白缺乏的病人使用血漿要關(guān)注

2022/11/2646血漿用量大，包含了部分不合理指征：1）傳統(tǒng)輸血觀念2）血漿蛋白制品生產(chǎn)不能有效滿足臨床3）一些制度上的原因?qū)е卵獫{被用于替代一些單存的血漿成分缺乏的治療4）使用指征把握不嚴(yán)2022/11/26476.冷沉淀輸注冷沉淀的定義冷沉淀的組份及含量冷沉淀輸注適應(yīng)證冷沉淀輸注劑量2022/11/2648

冷沉淀的定義

將血液采集后6-8小時分離制備的FFP置于0－4℃條件下融化，收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀。2022/11/2649

冷沉淀主要組份及含量1U:容量25±5ml;400ml全血分離制備因子VIII促凝活性(FVIII：C)≧80IU纖維蛋白原(Fg)≧150mg纖維蛋白穩(wěn)定因子(FXIII)纖維結(jié)合蛋白(Fn)血管性血友病因子(VWF)2022/11/2650

冷沉淀輸注的適應(yīng)證

血管性假性血友病(VW病)

甲型血友病纖維蛋白原缺乏

DIC嚴(yán)重肝病纖維結(jié)合蛋白水平降低

惡性腫瘤重癥感染嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷大手術(shù)

2022/11/2651注意：1、輸注前必須專用設(shè)備在受控條件下融化，融化通常需要15-30min2、融化后不得再次冰凍，并且必須立即使用。如果推遲輸注無法避免，則必須室溫保存，且于4小時內(nèi)輸注

冷沉淀輸注劑量血友病及其它凝血因子缺乏患者FVIII20IU/Kg纖維蛋白原40~80mg/Kg通常10個單位可提高血漿纖維蛋白原水平約1g/L2022/11/2653

治療性輸注適應(yīng)證要從嚴(yán)掌握1.難以獲得足夠量的粒細(xì)胞；2.粒細(xì)胞離體后功能很快喪失；3.異型輸注易產(chǎn)生同種免疫4.可導(dǎo)致TA-GVHD5.易傳播病毒6.新型抗生素等，控制感染的效果更好2022/11/26547、粒細(xì)胞一般認(rèn)為，應(yīng)用時要同時具備：1中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5×109/L;2有明確的細(xì)菌感染；3強(qiáng)有力的抗生素治療48小時無效。2022/11/2655保存：22±20C，靜置，24h劑量：大于1.0×1010個，連續(xù)輸注4－5天注意事項(xiàng)：1、制備后盡快輸注，通常在1-2小時內(nèi)輸注完畢2、輻照輸血能搶救生命和治療疾病。但是，世界各地的情況表明，輸血的實(shí)際情況在不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)、甚至同一科室的不同醫(yī)生間差別很大。這說明，血液和血液制品經(jīng)常被不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用。2022/11/2657在最需要的時間選擇最適量血液給予最需要患者

臨床科學(xué)安全輸血的原則WHO提出的臨床輸血實(shí)踐的原則輸血只是病人治療的一部分；根據(jù)國家臨床用血指南，考慮到病人自身需要再作出輸血決定；應(yīng)盡可能減少失血以減少病人輸血要求；急性失血病人應(yīng)首先采取有效復(fù)蘇措施（靜脈輸液、輸氧等），同時評估是否需要輸血；病人血紅蛋白盡管重要，但不是決定輸血的唯一因素。緩解臨床癥狀的需要，病人死亡和病情惡化等都是支持作出輸血決定的因素；WHO提出的臨床輸血實(shí)踐的原則臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知曉輸給病人的血液和血液制品有傳播輸血傳染病的危險只有當(dāng)輸血對病人的好處大于所冒險時才進(jìn)行輸血醫(yī)生應(yīng)明確記錄輸血的原因應(yīng)有經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)觀察輸血的病人，并當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時能立即作出反應(yīng)，采取措施

血液是高成本的珍貴資源，不必要的輸血不僅給患者帶來風(fēng)險，同時可以導(dǎo)致確實(shí)需要輸血病人需求的血液短缺！目前臨床輸血中存在的問題輸血指征掌握偏寬血漿用作補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)搭配性輸血四、臨床輸血中需要溝通的幾個問題輸血風(fēng)險的防范意識互助獻(xiàn)血和自身輸血動員問題臨床輸血風(fēng)險的防范問題輸血申請與備血標(biāo)本安全（兩次標(biāo)本問題）輸血同意書輸血相關(guān)記錄傳染病送檢問題國家要求：申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血輸血申請與備血臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。

急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)?，F(xiàn)改為24小時累計2000毫升，審批！醫(yī)院要求：備血率95%以上，原因疑難病例多（0.78%有意外抗體）血液短缺存在血液申請過于集中輸血申請與備血國家要求：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)逐項(xiàng)核對標(biāo)本安全-血液安全的關(guān)鍵因素Risksoftransfusion(theclassics)RiskIncidence1.HepatitisB1/5800-1/150000units2.HepatitisC1/872000units3.HIV1/1.4-2.4million4.HTLV1/1.5million5.TTV52%6.WestNilevirus1/1.4million7.Cytomegalovirusconversion7%8.Epstein-Barrvirus0.5％9.TRALI1/5000-10000Risksoftransfusion(theclassics)RiskIncidence10.ABO-RhmismatchOccurrenceMortality1/6000-200001/100000-50000011.DelayedHemolyticreaction1/250012.Alloimmunization(PLTsandWBCs)1/1013.Alloimmunization(RBCs)1%14.Allergicreactions1%-4%15.Febrilereaction0.1％-1％16.GVHD1/400-1/1000017.Volumeoverload10%-40%18.DepressederythropoiesisUniversal輸血失誤:58%來自于輸血科(血庫)之外

36%來自于輸血科(血庫)

所有的失誤中51%來自于血樣的采集和管理(其中25%床旁核對錯誤)實(shí)施了兩次血型制實(shí)施了輸血科標(biāo)本護(hù)士雙簽制度

標(biāo)本的錯誤率逐年降低但還需要高度的關(guān)注我院情況錯誤的標(biāo)本直接危及病人的生命??！受血者身份核對失誤（找錯人）標(biāo)本管核對錯誤（一位護(hù)士同時采集兩位或兩位以上患者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯誤的試管中）標(biāo)本質(zhì)量錯誤（從輸液管中直接獲取血標(biāo)本，標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋）