內(nèi)科急危重癥護理常規(guī)

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一、昏迷

昏迷是意識完全喪失的一種嚴重情況。病人對語言無反應(yīng)，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射等）呈不同程度的喪失。引起昏迷的原因有兩個方面，一個是由于大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾?。ㄈ缒X出血、腦梗塞等）、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、中毒性腦病等；另一個是由于全身疾患引起的昏迷，這包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒癥、肝昏迷、一氧化碳中毒等。

1、當患者突發(fā)昏迷時,通知醫(yī)生后首先要判斷其神志,評估意識障礙的級別,然后對癥護理.

（1）一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動者應(yīng)加床欄，以防墜床．保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息．并隨時清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時給氧，必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)，切開后應(yīng)按氣管切開術(shù)護理.

（2）注意給病人保暖，防止受涼。

（3）密切觀察病情，詳細記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時出入水量，每30-60分鐘測一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時測一次.

2、對于長期昏迷的病人,應(yīng)針對其全身各系統(tǒng)情況進行護理.

（1）飲食護理。應(yīng)給予病人高熱量、容消化流質(zhì)食物；不能吞咽者給予鼻飼。鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯、肉湯和果汁水等。另外，也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調(diào)配在一起，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200～350毫升，每日4～5次。鼻飼時，應(yīng)加強病人所用餐具的清洗、消毒。

(2）保持呼吸道通暢，防止感冒。長期昏迷的病人機體抵抗力較低，要注意給病人保暖，防止受涼、感冒。病人無論取何種臥位都要使其面部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流；當病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時，要及時吸出或摳出；每次翻身變換病人體位時，輕扣病人背部等，以防吸入性或墜積性肺炎的發(fā)生。

（3）預(yù)防褥瘡。昏迷病人預(yù)防褥瘡最根本的辦法是定時翻身，一般每2～3小時翻身一次。另外，還要及時更換潮濕的床單、被褥和衣服。

（4）預(yù)防燙傷。長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，冬季時手、腳越發(fā)冰涼。在給病人使用熱水帶等取暖時，一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷。

(5）防止便秘。長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便者，應(yīng)服用麻仁潤腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥，必要時可用開塞露幫助排便。

(6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及時更換尿濕的衣服、床單、被褥。如病人需用導(dǎo)尿管幫助排尿，每次清理病人尿袋時要注意無菌操作，導(dǎo)尿管要定期更換。幫助病人翻身時，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。

(7）防止墜床。躁動不安的病人應(yīng)安裝床擋，必要時使用保護帶，防止病人墜床、摔傷。

（8）預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。對眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結(jié)、角膜炎的發(fā)生。

（9）一般護理。每天早晚及飯后給病人用鹽水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外陰一次，隔日洗腳一次等。

二、心衰

(1)、按循環(huán)系統(tǒng)一般護理常規(guī)。

(2)、保證病人充分休息，輕度心衰病人可起床輕微活動，但需增加睡眠時間；中度心衰者，以臥床休息限制活動量為宜。

(3)、有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位。

(4)、給予低鈉、易消化飲食，慢性心衰者易出現(xiàn)消化道癥狀，應(yīng)調(diào)節(jié)飲食的色、香、味，鼓勵進食，但應(yīng)避免過飽，并適當予以調(diào)節(jié)胃腸道藥物。

(5)、嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆，以便及時搶救。

(6)、觀察及處理急性左心衰：如發(fā)現(xiàn)病人突然極度呼吸困難、紫紺、恐懼、煩躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鳴音、咯大量粉紅色或白色泡沫痰時，提示出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)迅速將病人取端坐位，雙足下垂，給予高流量吸氧，每分鐘4-6升，嚴重者面罩加壓吸氧，氧氣經(jīng)過30-40%酒精濾過吸入，必要時用四肢加壓帶（或用血壓計袖帶、止血帶代之），進行四肢輪換加壓，每15分鐘輪換放松其中一個，壓力比舒張壓略高即可，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負荷，改善心衰。使用血管擴張應(yīng)專人觀察，密切注意血壓變化，調(diào)節(jié)注射速度。如心率增快超過20次/分，血壓下降超過20mmHg，應(yīng)立即報告醫(yī)生進行處理。

(7)、長期使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等，如出現(xiàn)低鈉低鉀征象，應(yīng)按醫(yī)囑補充鉀鹽及放寬飲食中鈉鹽的限制。

(8)、嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，如使用中心靜脈壓監(jiān)測時，應(yīng)定時觀察監(jiān)測情況，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

(9)、伴有水腫時應(yīng)加強皮膚護理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。

(10)、加強衛(wèi)生宣傳教育，作好心理護理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；作好出院指導(dǎo)，避免情緒激動和過度勞累，合理調(diào)節(jié)飲食；保持大便通暢和充足睡眠；育齡婦女注意避孕，以防心衰復(fù)發(fā)。

三、心跳驟停

(1)、按心血管疾病一般護理常規(guī)．

(2)按昏迷病人護理常規(guī)．

(3)平臥地上或硬板床上，傳呼有關(guān)人員參加．立即行心前區(qū)叩擊3-5次，心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓．如確認心跳呼吸同時停止，應(yīng)先口對口吹氣4次，即行胸外心臟按壓3-5次，如此反復(fù)．

(4)迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物．保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器．心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏．

(5)備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給急救處理病人情況及搶救藥品，應(yīng)準確記錄．并保留安瓿備查.

(6)復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時采取防治措施．②降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫，可置冰袋，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織．③每30-60分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因．④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術(shù)．⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預(yù)防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素.

四、消化道大出血

1、立即通知醫(yī)生的同時,應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路,補充血容量.盡量使用套管針或選用大號針頭,必要時建立兩條靜脈通路.

2、遵醫(yī)囑給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿.如患者繼續(xù)出血,出血

量>1000ml,心率>120/min,血壓<80/50mmhg,且神志恍惚、四肢厥冷,說明患者出現(xiàn)失血性休克,應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體.

3、備好各種搶救用品,如三腔二囊管、負壓吸引器.如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血,應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血,同時準備100:8冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃.

4、靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑制時,應(yīng)遵醫(yī)囑嚴格控制滴數(shù),防止速度過快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng).

5、遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃:鹽水維持到4℃,一次灌注250ML,然后吸出,反復(fù)多次,直至吸出液清澈為止;對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者,可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素(100ML冰鹽水內(nèi)加8mg腎上腺素),30分鐘后抽出,每小時一次,可根據(jù)出血程度的改善,逐漸減少頻度,直至出血停止.

6、嚴密觀察病情變化:大出血期間每15-30分鐘測量生命體征一次,病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化,必要時進行心電血壓監(jiān)護.

7、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色,同時準確記錄出入量.密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色,警惕再次出血.

8、保持呼吸道通暢,及時清理呼吸道分泌物.嘔血時頭偏向一側(cè),避免誤吸.必要時給予氧氣吸入.

9、患者應(yīng)絕對臥床休息,取平臥位并將下肢略抬高,