二葉主動(dòng)脈瓣綜述

二葉主動(dòng)脈瓣綜述二葉主動(dòng)脈瓣綜述二葉主動(dòng)脈瓣綜述NEJM：二葉主動(dòng)脈瓣臨床綜述二葉主動(dòng)脈瓣（

BAV）是成人先天性心臟病中最常有的種類(lèi)之一

，發(fā)生率約為

1.3%。對(duì)照其他先天性心臟病其致死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。誠(chéng)然主動(dòng)脈瓣狹窄和反流是

BAV

最常有的并發(fā)癥，可是主動(dòng)脈根至主動(dòng)脈弓近端的任何或所有部位的擴(kuò)大在這些患者中大體占50%?，F(xiàn)有憑據(jù)顯示BAV患者主動(dòng)脈擴(kuò)大的形式多變，這可能表示在分子體系、血液流變學(xué)及臨床特點(diǎn)方面存在異質(zhì)性?；诖耍瑏?lái)自加拿大多倫多大學(xué)圣米高醫(yī)院心臟外科的授等就成人二葉主動(dòng)脈瓣的基本治療原則、最新研究進(jìn)展及將來(lái)發(fā)展方向進(jìn)行了綜述。文章于2014年5月公布在NEJM雜志上。

Verma

教基本看法正常主動(dòng)脈瓣由三個(gè)半月形瓣葉組成。瓣葉附著于主動(dòng)脈瓣近端，主動(dòng)脈壁向外膨出形成Valsalva竇或主動(dòng)脈竇，依照其各自冠狀動(dòng)脈的張口分為左冠竇、右冠竇和無(wú)冠竇。每個(gè)瓣葉以半圓形瓣緣附著于主動(dòng)脈壁，三個(gè)瓣葉間的接合點(diǎn)稱為接合緣。典型的BAV由兩個(gè)不等大的瓣葉組成。左右瓣尖交融（RL交融，形成前后兩個(gè)瓣葉，即典型交融形式）最常有，其次是右冠竇和無(wú)冠竇瓣尖交融（RN交融，形成左右兩個(gè)瓣葉，稱為非典型交融）。左冠竇和無(wú)冠竇瓣尖交融最少見(jiàn)。罕有瓣葉對(duì)稱或無(wú)‘脊’形成，即“真二瓣化”。解剖學(xué)上主動(dòng)脈分為升主動(dòng)脈（約5cm長(zhǎng)，管徑20-37mm），主動(dòng)脈弓，胸主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈根包括主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈瓣和冠狀動(dòng)脈張口；升主動(dòng)脈始于主動(dòng)脈根尾端（竇管交界），止于無(wú)名動(dòng)脈初步處。主動(dòng)脈弓由無(wú)名動(dòng)脈初步部分、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈組成（圖1）。圖1.二葉主動(dòng)脈瓣的分型，超聲心動(dòng)圖和CT典型表現(xiàn)。A：主動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和三各種類(lèi)的二葉主動(dòng)脈瓣；B：左以下圖為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，箭頭示主動(dòng)脈竇的正常大小和擴(kuò)大的升主動(dòng)脈，AscAO示近端升主動(dòng)脈，LV示左心室；中間和右下CT圖像分別為主動(dòng)脈弓擴(kuò)大，升主動(dòng)脈近弓擴(kuò)大。BAV發(fā)病率據(jù)報(bào)道BAV患者升主動(dòng)脈擴(kuò)大的發(fā)病率為20-84%，此差異與研究人群、評(píng)估方法、主動(dòng)脈大小閾值的不同樣以及該疾病自己的異質(zhì)性相關(guān)。對(duì)照正常人群，成年BAV患者升主動(dòng)脈管徑較粗。主動(dòng)脈擴(kuò)大常從幼年開(kāi)始，呈進(jìn)行性發(fā)展。對(duì)照正常主動(dòng)脈瓣的同齡人群，先天性BAV兒童升主動(dòng)脈管徑較粗且以更快的速度增加。據(jù)報(bào)道管狀升主動(dòng)脈擴(kuò)大的發(fā)病率隨年齡增加而增加，<30歲、30-39歲、40-49歲、50-60歲和>60歲五組發(fā)病率分別為56%、74%、85%、91%和88%。擴(kuò)大部位（瓣環(huán)、主動(dòng)脈根或管狀升主動(dòng)脈）不同樣其發(fā)病率也存在顯然差異。二葉主動(dòng)脈瓣擴(kuò)大的分型已提出基于組織學(xué)特點(diǎn)、形態(tài)學(xué)上的瓣膜交融形式和分層聚類(lèi)解析描述二葉主動(dòng)脈瓣的分型方案，但均未獲得廣泛認(rèn)可。主動(dòng)脈介入的模式能夠分為三各種類(lèi)來(lái)指導(dǎo)進(jìn)一步的辦理。最常有的種類(lèi)，包括管狀升主動(dòng)脈（特別是凸面）伴主動(dòng)脈根不同樣程度的擴(kuò)大(圖1)。該種類(lèi)一般年齡較大（>50歲），瓣膜狹窄且為RL交融。其次是單純管狀升主動(dòng)脈擴(kuò)大（主動(dòng)脈根的成分相對(duì)較少），常擴(kuò)大到主動(dòng)脈弓層面（圖1），且存在RN交融。再次是單純主動(dòng)脈根擴(kuò)大（圖1），又稱主動(dòng)脈根型，罕有且一般為年輕（<40歲）男性主動(dòng)脈瓣反流患者，且認(rèn)為該種類(lèi)的二葉主動(dòng)脈瓣很有可能與遺傳因素相關(guān)。病理生理學(xué)特點(diǎn)二葉主動(dòng)脈瓣的研究進(jìn)展得益于遺傳學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)，可是那個(gè)作用更大仍存在爭(zhēng)議，可能二者均起作用。遺傳學(xué)憑據(jù)包括：主動(dòng)脈病好發(fā)于父親母親是BAV患者的一級(jí)家眷中；二葉主動(dòng)脈瓣患者即使調(diào)整血壓、主動(dòng)脈射血峰值速度和左心室射血時(shí)間后主動(dòng)脈仍有擴(kuò)大性病變，且功能正常的二尖瓣人群也可觀察到不同樣程度的改變；BAV患者主動(dòng)脈擴(kuò)大的發(fā)病率遠(yuǎn)甚于依照主動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重程度所展望的數(shù)值。伴有x染色體、常染色體顯性遺傳和家族性遺傳的移以致BAV和主動(dòng)脈病發(fā)生已成了一種常有的假設(shè)。

BAV

亦有報(bào)道，且神經(jīng)嵴細(xì)胞的異常遷二葉主動(dòng)脈瓣的組織學(xué)改變?cè)麨閯?dòng)脈中層囊性壞死，是主動(dòng)脈中層血管圓滑肌細(xì)胞（SMC）調(diào)治通路異常所以致的最后結(jié)果。由于血管SMC細(xì)胞外基質(zhì)纖維蛋白原1啟動(dòng)血管SMC從細(xì)胞外基質(zhì)分別，以致基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和組織控制劑共同釋放。造成基質(zhì)中斷、彈性蛋白及彈力纖維層分裂，進(jìn)一步加速血管

SMC

的凋亡和中層結(jié)構(gòu)的破壞，以致削弱了主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的完滿性和彈性（圖2）。圖2.二葉主動(dòng)脈瓣的病理生理學(xué)特點(diǎn)。主動(dòng)脈的支撐和彈性結(jié)構(gòu)由相互交替的彈力纖維層和SMC形成。A：組織學(xué)水平，三尖瓣主動(dòng)脈人群的SMC經(jīng)過(guò)纖維蛋白原1使彈性蛋白和膠原蛋白親密連接。B：BAV患者可能由于主動(dòng)脈纖維蛋白原1異常，隨SMC從中層結(jié)構(gòu)分別時(shí)達(dá)到頂峰，且伴有基質(zhì)金屬蛋白酶水平局部驟增，以致細(xì)胞外基質(zhì)完滿性破壞和SMC凋亡，該過(guò)程可能削弱了主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的完滿性和彈性。觀察發(fā)現(xiàn)，即即是功能正常的BAV也可陪同異常的跨瓣膜血流，以致局部動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力增加，這點(diǎn)能夠經(jīng)過(guò)二尖瓣的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)展望，這支持了異常瓣膜血流動(dòng)力學(xué)引起二葉主動(dòng)脈病的看法。磁共振成象（MRI）研究表示，RL交融形式以致一部分射血流向右前面的升主動(dòng)脈壁，然3RL主動(dòng)脈根擴(kuò)大以及管狀升主動(dòng)脈非對(duì)稱擴(kuò)大的基礎(chǔ)。相反，RN瓣膜交融種類(lèi)引起部分射血流向后方的主動(dòng)脈壁，使以后方主動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力增加（見(jiàn)圖3），以致主動(dòng)脈弓擴(kuò)大。少許患者的初步觀察令人振奮，但仍需在非特定人群及其相關(guān)結(jié)果中進(jìn)一步說(shuō)明。事實(shí)上，三大研究結(jié)果均未以瓣膜血流方向來(lái)展望疾病的發(fā)生。圖3，BAV交融種類(lèi)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)對(duì)主動(dòng)脈病的影響。BAV形態(tài)上的交融為主動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力的改變及渦流模型確定了基礎(chǔ)。A，RL交融種類(lèi)以致一部分射血流向右前面的升主動(dòng)脈壁，爾后循右手螺旋方向流動(dòng)致升主動(dòng)脈擴(kuò)大。B，RN交融種類(lèi)引起部分射血流向后方的主動(dòng)脈壁使以后方主動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力增加致主動(dòng)脈弓擴(kuò)大。BAV的進(jìn)展主動(dòng)脈瘤形成和主動(dòng)脈夾層是BAV的主要并發(fā)癥，顯然，BAV患者的升主動(dòng)脈擴(kuò)大速度0.2-1.9mm/年）比正常人群更快。主動(dòng)脈管徑基線是展望主動(dòng)脈擴(kuò)大的一個(gè)重要因素。一項(xiàng)88例BAV患者的比較研究顯示：初始主動(dòng)脈管徑為35-40mm的患者主動(dòng)脈擴(kuò)大速度約2.1毫米/年，主動(dòng)脈管徑>60mm患者其速度為5.6mm/年。近來(lái)一項(xiàng)416例BAV患者的研究表示，經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈管徑基線≥40mm與<40mm來(lái)展望動(dòng)脈瘤進(jìn)展，危險(xiǎn)比為3.3。展望二葉主動(dòng)脈病進(jìn)展的其他因素包括高齡、男性、縮短壓高升，伴主動(dòng)脈瓣狹窄或返流，以及瓣膜的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)（RL交融種類(lèi)）。先期修復(fù)主動(dòng)脈縮窄可能有助于防范主動(dòng)脈迅速擴(kuò)大。二葉主動(dòng)脈病的最危險(xiǎn)并發(fā)癥主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率一度認(rèn)為高達(dá)5%，可是今世的研究結(jié)果顯示要低得多。Toronto一項(xiàng)642例BAV患者的研究中主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為每年隨訪數(shù)的0.1%。近似的，明尼蘇達(dá)州Olmsted縣一項(xiàng)416例BAV患者的研究顯示在平均16±7年的隨訪期內(nèi)只有兩例患者發(fā)生主動(dòng)夾層，發(fā)病率為3.1/10000人/年，年齡標(biāo)化后相對(duì)危險(xiǎn)度為

8.4?；颊摺?0歲主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為17.4/10000人/年，超聲心動(dòng)圖顯示為動(dòng)脈瘤的患者主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為44.9/10000人/年。動(dòng)脈管徑<45mm或主動(dòng)脈瓣功能正常時(shí)患者沒(méi)有出現(xiàn)夾層。因此，盡管隨著年齡增加主動(dòng)脈夾層的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低。并且整個(gè)研究的25年存活率與Olmsted縣一般人群的存活率一致均為80%。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示主動(dòng)脈夾層發(fā)生率低表示連續(xù)監(jiān)測(cè)和外科干預(yù)的意義在于找到夾層發(fā)生的主動(dòng)脈管徑閾值。不能夠手術(shù)的實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)可能更高，由于主動(dòng)脈擴(kuò)大患者最后不能夠防范需要進(jìn)行手術(shù)治療。比方，Olmsted縣研究中32例主動(dòng)脈管徑≥45mm的患者遠(yuǎn)期主動(dòng)脈夾層發(fā)生率為7%，可是46%的患者接受了主動(dòng)脈手術(shù)。整個(gè)研究中，25年內(nèi)動(dòng)脈瘤形成和主動(dòng)脈手術(shù)的比率分別為26%和25%，這反響了主動(dòng)脈病發(fā)病率的最后結(jié)果。BAV和主動(dòng)脈管徑<50mm的患者接受單純主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)，將來(lái)仍有患主動(dòng)脈并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在主動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈瓣返流的混雜組，15年內(nèi)主動(dòng)脈管徑為45-49mm的患者中無(wú)主動(dòng)脈并發(fā)癥（需行外科手術(shù)、主動(dòng)脈夾層或死亡）占43%，主動(dòng)脈管徑<40mm患者這一比率為86%，表示中度主動(dòng)脈擴(kuò)大（即使置換瓣膜）是出現(xiàn)主動(dòng)脈并發(fā)癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)峻素。近來(lái)一系列主動(dòng)脈瓣狹窄和伴輕到中度升主動(dòng)脈動(dòng)脈擴(kuò)大患者行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后隨訪期內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。可是，主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后的主動(dòng)脈瓣返流和輕到中度主動(dòng)脈根擴(kuò)大患者仍有患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估和治療診斷經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）是早期診斷二葉瓣主動(dòng)脈病的主要手段。盡管TTE能夠評(píng)估主動(dòng)脈根和近端升主動(dòng)脈擴(kuò)大，但成年人中-遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓的成像則比較困難。這種情況下，應(yīng)試慮采用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）來(lái)綜合評(píng)估升主動(dòng)脈的情況；若是存在CT或MRI禁忌癥，則采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估。MRI比CT更合適連續(xù)監(jiān)測(cè)，由于MRI不會(huì)涉及輻射曝露的問(wèn)題。治療方案的擬定原則總結(jié)針對(duì)成人無(wú)癥狀二葉主動(dòng)脈瓣的辦理原則。該原則整合了美國(guó)、歐洲及加拿大大多數(shù)專(zhuān)家建講和觀察性研究的基礎(chǔ)之上提出。所有二葉主動(dòng)脈病患者均應(yīng)積極辦理危險(xiǎn)峻素，特別是吸煙和高血壓。β腎上腺素阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)變酶控制劑和血管受體阻滯劑是降壓藥的首選。β腎上腺素阻滯劑理論上有減小主動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力的作用，而血管受體阻滯劑已證明能減緩馬方綜合癥病人主動(dòng)脈的擴(kuò)大速度。建議主動(dòng)脈根或升主動(dòng)脈管徑>40mm患者每年做超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，用TTE評(píng)估可否有瓣膜代替或修復(fù)的指證。主動(dòng)脈根或升主動(dòng)脈管徑40-44mm以及不伴有瓣膜干預(yù)指證的患者，CT或MRI掃描可能能夠供應(yīng)一個(gè)參照標(biāo)準(zhǔn)。若是經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖、CT或MRI連續(xù)的成像監(jiān)測(cè)顯示擴(kuò)大速度高出5mm/年能夠考慮外科手術(shù)干預(yù)。主動(dòng)脈根或升主動(dòng)脈管徑為45-49mm的患者，若是伴有瓣膜或冠狀動(dòng)脈手術(shù)的適應(yīng)癥，CT或MRI掃描應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)，爾后依照主動(dòng)脈病種類(lèi)、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)以及外科醫(yī)生和手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)擬定相應(yīng)的手術(shù)方法。管狀升主動(dòng)脈擴(kuò)大患者能夠選擇升主動(dòng)脈-前冠狀動(dòng)脈置換術(shù)，若是主動(dòng)脈瓣功能阻擋且顯示主動(dòng)脈弓擴(kuò)大，能夠置換主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈。升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓擴(kuò)大患者，可選擇主動(dòng)脈瓣膜及前冠狀動(dòng)脈置換術(shù)置換升主動(dòng)脈和一半主動(dòng)脈弓。這些手術(shù)干預(yù)大多數(shù)需要深低溫循環(huán)技術(shù)，還有可能需要順行腦灌注。單純主動(dòng)脈根受累患者，能夠選擇帶瓣人造血管置換主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈根術(shù)（Bentall手術(shù)）。大多數(shù)二葉主動(dòng)脈病患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)中心修復(fù)后能夠獲得優(yōu)異的治療收效。假好像期行主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈置換手術(shù)，結(jié)合非手術(shù)因素?cái)M定治療方案則特別重要，如病人的生活方式、長(zhǎng)遠(yuǎn)抗凝治療和女性患者的將來(lái)生育計(jì)劃等。主動(dòng)脈根或升主動(dòng)脈管徑為45-50mm且無(wú)換瓣指證的患者，擁有以下高危因素如主動(dòng)脈夾層、破裂、或猝死家族史以及主動(dòng)脈擴(kuò)大速度>5mm/年方可考慮外科手術(shù)。身材矮小患者主動(dòng)脈瓣區(qū)擴(kuò)大速度

>10cm

2/年也介紹手術(shù)。除此之外，建議每年

CT

或

MRI

進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層后再評(píng)估。最初主動(dòng)脈根或升主動(dòng)脈管徑≥5.0cm患者建議手術(shù)，而指南上閾值為≥5.5cm患者介紹個(gè)體化治療。歐洲指南建議：存在主動(dòng)脈縮窄、系統(tǒng)性高血壓、夾層家族史及主動(dòng)脈管徑擴(kuò)張速度>2mm/年的高危因素和主動(dòng)脈根或升主動(dòng)脈管徑≥5.0cm的患者可行主動(dòng)脈置換手術(shù)。歐洲與美國(guó)指南一致認(rèn)為，患者在成功率高且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心行瓣膜修復(fù)和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（主動(dòng)脈管徑為45mm）時(shí)，可放寬指證同期行升主動(dòng)脈置換手術(shù)。2014年加拿大指南介紹的閾值范圍為主動(dòng)脈管徑50-55mm；且認(rèn)為對(duì)擬行主動(dòng)脈置換術(shù)患者選擇手術(shù)機(jī)會(huì)和方案時(shí)，應(yīng)試慮患者體型及個(gè)體化差異。閾值以下<50mm且伴有主動(dòng)脈并發(fā)癥高危因素（如主動(dòng)脈增加率高、有主動(dòng)脈瓣疾病或結(jié)締組織病以及遺傳綜合征等）的患者預(yù)防性手術(shù)比較合適，可是不合適可能會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。該前提是主動(dòng)脈并發(fā)癥的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間遞加，而在經(jīng)驗(yàn)豐富、死亡率低的治療中心行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者可降低這些并發(fā)癥（≤1%）。特他人群懷孕時(shí)期，血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)及主動(dòng)脈壁發(fā)生變化，因此BAV伴主動(dòng)脈擴(kuò)大患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。平時(shí)，患BAV且主動(dòng)脈管徑>45mm的女性不建議受孕。主動(dòng)脈根或升主動(dòng)脈擴(kuò)大（管徑≥45mm）的運(yùn)動(dòng)員，無(wú)論有無(wú)瓣膜病，均建議其只能參加低強(qiáng)度的體育競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。BAV患者的一級(jí)家眷均應(yīng)篩查，以消除BAV和無(wú)癥狀性主動(dòng)脈病的可能。展望以先進(jìn)的成像技術(shù)與分子標(biāo)志物為基礎(chǔ)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳學(xué)檢測(cè)，以便更好的認(rèn)識(shí)BAV病發(fā)生和發(fā)展的體系。加