原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄

心臟移植

患者的術(shù)后監(jiān)護原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!背景心臟移植是目前治療終末期心臟病的唯一有效的治療手段。其5年存活率已達65%，10年存活率已超過50%。1967年Barnard在南非成功地完成世界上例同種異體心臟移植手術(shù)。由于術(shù)后排異反應(yīng)的發(fā)生和大量免疫抑制劑治療后的不良反應(yīng)，大多數(shù)病人在術(shù)后短期內(nèi)死亡，此后心臟移植陷入低潮時期。1981年斯坦福大學醫(yī)學院首先將CsA應(yīng)用于心臟移植，術(shù)后排異反應(yīng)減輕，存活率提高，獲得良好效果，心臟移植在全球范圍內(nèi)再次掀起高潮。我國的心臟移植起步較晚，1978年上海首例移植成功，病人存活109天。此后停滯10余年。90年代初，我國的心臟移植才真正進入臨床階段。

原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!2004年4月、11月我院成功地獨立完成心臟移植2例。病例具有三大特點：1）年齡大（分別是60歲、61歲），是目前山東省年齡最大的接受心臟移植的患者。2）均為缺血性心肌病患者。3）供心缺血時間長，接近5小時。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥：1.年齡﹥65歲。2.應(yīng)用血管擴張藥物后，全肺阻力不降。3.中度慢性阻塞性肺疾患者。4.近期肺梗塞或肺梗死者。5.活動性消化道潰瘍者。6.嚴重腦血管病或周圍血管病。7.重度精神心理疾患者。絕對禁忌癥：1.ABO血型不相容者。2.全身活動性感染，包括HIV抗體或丙肝抗體陽性者。3.惡性腫瘤者。4.肝、腎功能不可逆性減退者。5.糖尿病，伴有終末器官受損者。6.伴有精神心理疾患者。7.吸毒或酒精成癮者。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!循環(huán)功能監(jiān)測1.血液動力學監(jiān)測

1)橈（股）動脈穿刺置管連續(xù)有創(chuàng)測壓2)Swan-Ganz導管監(jiān)測各種血液動力學參數(shù)，作為調(diào)整有效循環(huán)血量及使用血管活性藥物的依據(jù)。CVP維持在8-12mmHg,補液速度80-100ml/h。3)注意對循環(huán)狀態(tài)的臨床觀察4)記錄每小時出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平衡。5)控制血壓：血壓升高(平均動脈壓>80mmHg),后負荷增加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注損傷的恢復，極易引起永久性損害。此時可適當應(yīng)用血管擴張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、前列腺素E1，開始進食后可口服降壓藥，如卡托普利（開搏通）逐步減少靜脈用藥劑量直至停用。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!預(yù)防感染感染的原因：1）大量免疫抑制劑的應(yīng)用；2）病人體質(zhì)虛弱，易受病原菌侵襲；3）大量抗生素的應(yīng)用而產(chǎn)生混合感染；4）消毒、隔離、無菌操作不嚴格。心臟移植術(shù)后大量免疫抑制劑的應(yīng)用使機體對病原微生物的抵抗力明顯下降，感染并發(fā)癥是接受心臟移植病人死亡的最主要的原因之一。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!感染防治措施1）監(jiān)護隔離病房設(shè)置合理：

設(shè)在病區(qū)最里面，以有效減少人群流動。隔離區(qū)與緩沖區(qū)門窗設(shè)置合理，防止空氣對流。

2）病人入室前的準備：

房間內(nèi)的一切必備物品、墻壁、地面均用健之素消毒液擦拭，戊二醛加熱熏蒸進行空氣消毒，門窗關(guān)閉12-24小時，任何無關(guān)人員不得進入或逗留。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!4)細菌培養(yǎng)：

每日行痰、血、尿、咽拭子及各種引流管及套管周圍的拭子采樣，送細菌培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)早期感染。拔除的各種管道均送細菌培養(yǎng)。5)進行各項操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程：操作前洗手，有創(chuàng)治療帶無菌手套，經(jīng)各種動、靜脈置管注射或抽血前后均需用碘酊消毒。各輸液管道、三通接頭和肝素帽等每天更換。傷口及穿刺置管部位每天用碘伏消毒、12-24小時更換敷料一次，并注意觀察有無紅腫、壓痛及分泌物。盡早撤離各種侵入性管道。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!加強對排斥反應(yīng)的監(jiān)測排斥反應(yīng)是受心者對移植心臟的特異性免疫反應(yīng)，是嚴重的并發(fā)癥，也是造成移植失敗的主要原因之一。排斥反應(yīng)分類：分為超急性、急性、慢性三種。臨床表現(xiàn)：乏力、食欲不振、低熱、活動后胸悶或呼吸困難，X光片示心影擴大、心包積液等。

原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!常用免疫抑制劑副作用的監(jiān)測術(shù)后采用免疫抑制劑三聯(lián)藥物療法：環(huán)孢素A（CSA)、潑尼松（甲基強的松龍、強的松）、硫唑嘌呤CSA：

副作用是腎毒性，其次是肝損害，還可引起高血壓、頭痛、多毛癥、牙齦增生等。需定期監(jiān)測（1）肝、腎功能（2）血壓（3）血藥濃度（投藥時間一致）。皮質(zhì)激素：副作用如血糖升高、高血壓、肥胖、多毛、骨質(zhì)疏松、應(yīng)激性潰瘍、減慢傷口愈合等。硫唑嘌呤：白血病、感染、頭痛、惡心嘔吐、肝細胞損傷。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!小結(jié)

完善的術(shù)前檢查，合適的供心及良好的保護措施，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。而嚴格的病例選擇和嚴密的術(shù)后監(jiān)護是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。監(jiān)護措施：（1）加強呼吸道管理。防止肺部并發(fā)癥。（2）加強循環(huán)功能監(jiān)測，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。（3）嚴格消毒隔離，預(yù)防感染。（4）加強排斥反應(yīng)的監(jiān)測和處理。（5）飲食護理。（6）心理、精神護理。心臟移植病人術(shù)后的護理，要求我們首先能夠在術(shù)后早期血液動力學不穩(wěn)定的情況下迅速做出正確判斷，及時采取處理措施；嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)、監(jiān)測，預(yù)防感染和排斥反應(yīng)，對可提示感染、排斥反應(yīng)的癥狀、體征保持高度警覺；認真作好心理精神護理，了解病人的心理狀態(tài)，加強與病人的溝通、交流，取得病人的理解，給予病人情感支持，也是保證移植手術(shù)成功不可缺少的措施。

原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!祝愿我省的心臟移植事業(yè)蒸蒸日上！祝福所有心臟移植患者生活幸福！原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!手術(shù)適應(yīng)癥

做心臟移植的病人，均是經(jīng)過長期治療無效，心臟病變無法逆轉(zhuǎn)者。并非所有終末期心臟病術(shù)后都能取得良好療效，嚴格選擇病例是保證心臟移植手術(shù)成功的重要條件之一。因此，必須嚴格掌握心臟移植的適應(yīng)癥和禁忌癥。適應(yīng)癥：各種原因造成的心臟泵功能嚴重不可逆損傷；左室功能極差（EF﹤0.2）；預(yù)計生存﹤1年者。臨床常見的有：1.各類擴張性或缺血性終末期心肌病患者。2.冠心病心肌缺血難以控制的心力衰竭或冠狀動脈條件極差，無法行CABG。3.頻發(fā)惡性心律失常，對心內(nèi)膜切除或置入式除顫器無效者。4.末期的心臟瓣膜病或全心功能受損，內(nèi)外科治療均無效者。

原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!呼吸道管理術(shù)后呼吸支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的前提。心臟移植病人術(shù)后最好使用定容型呼吸機輔助呼吸，保持氧分壓80～100mmHg。病人清醒，血液動力學穩(wěn)定后，主張盡早拔除氣管插管。拔管后給予面罩濕化和氧動力藥物霧化治療，4－6小時一次，加強拔管后的呼吸道管理，做好胸部體療，進行深呼吸和有效咳嗽，維持Spo2﹥95%,防止肺不張。術(shù)后有效止痛，減輕咳痰障礙也是防止肺部并發(fā)癥的重要措施之一。我們2例病人術(shù)后分別機械通氣16h、24h，其中1例拔管后一度出現(xiàn)低氧血癥，Sp0290-95％，PO260-68mmHg,間斷應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)正壓呼吸機行持續(xù)氣道正壓通氣，效果良好。應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)正壓呼吸機應(yīng)注意防止引起胃脹氣，嘔吐，必要時插胃管減壓。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!1例病人術(shù)后第2-5天血壓偏高，以舒張壓為甚，舒張壓波動在90-105mmHg.我們曾先后分別給予硝酸甘油、立其丁、硝普鈉等血管擴張藥，同時加用口服降壓藥，如開搏通、壽比山，血壓逐漸降至正常水平。

6)各種測壓管在病情穩(wěn)定后盡早拔除。2.持續(xù)心電監(jiān)護1)12導聯(lián)心電圖每日描圖一次，主要監(jiān)測ST-T變化，了解心肌供血狀態(tài)和監(jiān)測心律失常的發(fā)生。2)術(shù)后周尤其注意心率變化。移植心臟由于無神經(jīng)支配，術(shù)后早期心率不穩(wěn)定。心率的變化主要依賴體液調(diào)節(jié)，故在代謝需求變化時，心率改變遲緩。3)心動過緩時主張用異丙腎上腺素或多巴胺或臨時起搏治療，調(diào)節(jié)心率≥100次/min.原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!根據(jù)文獻報道，心臟移植的18%的早期死亡和40%的晚期死亡與感染有關(guān)。術(shù)后早期感染以肺部感染和/或霉菌感染最為常見。術(shù)后半年內(nèi)為發(fā)生感染的高危時期。術(shù)后一個月內(nèi)最容易發(fā)生，早期感染主要與手術(shù)和重癥監(jiān)護治療有關(guān)。因此，對感染的積極預(yù)防和早期治療是護理工作中頭等重要的工作。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!3）術(shù)后監(jiān)護隔離病房有嚴格的消毒管理制度：①房間內(nèi)使用空氣凈化裝置（最好有層流設(shè)備）；②墻壁、門窗、家具及儀器每天消毒液擦拭2次，地面每天用含氯消毒劑拖地2次。③每班紫外線照射消毒30分鐘。消毒前后做空氣細菌培養(yǎng)。④嚴格限制進入隔離病房的人數(shù)，除治療組的醫(yī)生、護士外其他人員不允許進入。⑤進入病房的醫(yī)護人員必須嚴格遵守消毒隔離制度，洗手、戴口罩帽子、更換消毒衣、鞋；⑥病人使用的被服經(jīng)高壓滅菌，每天更換，保持干燥。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!6)基礎(chǔ)護理：①皮膚：術(shù)后1-5天行碘伏全身擦浴，每日2次，5-7天每日1次，防止因皮膚破損或炎癥引起的感染。②預(yù)防褥瘡。③口腔：定時口腔護理，每日三次，進食后漱口，仔細觀察口腔內(nèi)有無潰瘍、皰疹、白斑形成。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!診斷：心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是目前診斷心臟移植排斥反應(yīng)唯一可靠的方法。由于條件所限，目前國內(nèi)尚不能廣泛開展，而且是一種有創(chuàng)檢查，有可能引起嚴重并發(fā)癥，對早期患者尤為不利，所以臨床觀察和心臟超聲心動圖檢查尤為重要。治療：主要是采用大劑量甲強龍1000mg沖擊治療。經(jīng)驗：我們1例術(shù)后第5天心臟超聲心動圖檢查顯示少量心包積液，室壁變厚壓差半降時間縮短，等容舒張時間縮短，有急性排斥反應(yīng)的跡象，即用甲強龍500mg靜脈點滴3天得以控制。原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護-齊魯醫(yī)院劉曄共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!心理護理和健康教育心臟移植病人術(shù)前長期患病，體制虛弱，可對治療缺乏信心，對移植有恐懼感。術(shù)后隔離時間長，環(huán)境單一，加上免疫抑制劑的不良反應(yīng)，病人的心理負擔往往很重，易產(chǎn)生孤獨感、抑郁和焦慮，甚至可出現(xiàn)明顯的精神癥狀，嚴重影響休息和睡眠，加重心肺負擔，不利于康復。因此應(yīng)加強心理護理。耐心地解釋并及時有效地對癥處理。建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽。進行各種檢查時做好解釋工作，取得病人的合作。室內(nèi)安置電視機，使病人得到娛樂和及時獲得外界信息。適時安排家屬探視陪伴，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。在出院前對病人