缺血性腦血管疾病的介入治療

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)

——缺血性腦血管疾病的介入治療腦血管介入治療(EndovascularTherapy)主要為顱內(nèi)、椎管內(nèi)的血管性病變包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈狹窄、急性腦梗塞以及部分頭頸部腫瘤。治療技術(shù)血管栓塞術(shù)（固體材料栓塞術(shù)、液體材料栓塞術(shù)、可脫性球囊栓塞術(shù)、螺旋圈栓塞術(shù)和可脫性彈簧栓塞術(shù)），血管內(nèi)藥物灌注術(shù)（區(qū)域性溶栓、區(qū)域性化療和區(qū)域性止血）和血管成形術(shù)。發(fā)展史1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺1950年，Seldingerc創(chuàng)造一種穿刺動(dòng)脈后插入導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)1970年，法國(guó)Djindjan的頸外動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管1980年，美國(guó)的Tracker微導(dǎo)管、法國(guó)的Magic微導(dǎo)管，Mullan實(shí)施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄缺血性腦血管病(ICVD)

缺血性腦血管病占腦卒中的75-90%1997年新發(fā)病例300萬(wàn)。腦血管病連續(xù)5年為我國(guó)第二位死亡原因，其中多數(shù)為ICVD。

缺血性腦血管病(ICVD)病因：

顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)主要的獨(dú)立因素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄。頸動(dòng)脈導(dǎo)致的狹窄約占老年人口的5%，其中1-3%為重度狹窄。

缺血性腦血管病(ICVD)病因：

美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料：

23%的腦梗死歸因于頸動(dòng)脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無(wú)中風(fēng)危險(xiǎn)和影響預(yù)后的標(biāo)志之一。

缺血性腦血管病(ICVD)病因：

國(guó)外對(duì)一組無(wú)癥狀未加治療的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行5年以上超聲學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)和TIA累計(jì)發(fā)生率在狹窄超過(guò)75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7%

缺血性腦血管病卒中癥狀：美國(guó)卒中學(xué)會(huì)建議易于識(shí)別的卒中癥狀：

1.突發(fā)面部、上肢或下肢麻木或無(wú)力，特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時(shí)

2.突發(fā)意識(shí)模糊、言語(yǔ)或理解困難

3.突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降

4突然行走困難、眩暈、平衡或協(xié)調(diào)困難

5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛

頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15%

狹窄>70%的患者年卒中率13%，無(wú)癥狀者為1-2%

不同程度狹窄引起的缺血性卒中類(lèi)型和卒中部位也不相同

頸動(dòng)脈狹窄的診斷超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。

雙功經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranialcolorduplexsonography，TCCD）包含了兩維B超的功能，能檢查頸動(dòng)脈斑塊及其性質(zhì)、狹窄程度。

超聲增強(qiáng)劑進(jìn)行TCCD（ECCD）

ECCD替代血管造影

TCD依據(jù)狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無(wú)變化狹窄遠(yuǎn)端血液流速降低側(cè)支循環(huán)的血流變化頻譜圖形異常頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期血液流速峰值（IPSV）MCA狹窄標(biāo)準(zhǔn)：收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流峰速度>=120cm/s且平均血流速度>=80cm/s，可伴有雜音或湍流。DSA動(dòng)脈造影可顯示頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的頸部和顱內(nèi)血管

DSA是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)MRAMRA是無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)三維時(shí)間躍遷MRA（3D-TOF-MRA）能顯示頸部動(dòng)脈、顱底Willis環(huán)和大動(dòng)脈及其主干分支。可檢出顱外和顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄和閉塞。CTA原理是用滑環(huán)式CT掃描機(jī)進(jìn)行連續(xù)快速容積掃描，造影劑增強(qiáng)加上計(jì)算機(jī)三維影像重建技術(shù)顯示血管結(jié)構(gòu)覆蓋表面顯示法（SSD）

最大密度投影法（MIP）

曲面重建法（CPR）容積顯示法（VR）頸動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）

北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)（ECST）結(jié)論：狹窄70-90%患者手術(shù)有益長(zhǎng)期預(yù)防頸動(dòng)脈同側(cè)卒中特別是致殘性卒中相當(dāng)有效。

頸動(dòng)脈狹窄的治療手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）

缺點(diǎn)：誘發(fā)心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、傷口出血感染、腦神經(jīng)損傷、切口瘢痕處感覺(jué)麻木、瘢痕增生、全身麻醉、肌肉松弛劑和氣管插管

血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）

優(yōu)點(diǎn)：避免頸部切開(kāi)和全麻住院時(shí)間短、費(fèi)用少、安全、痛苦輕解除狹窄，防止斑塊脫落造成腦栓塞，對(duì)于ICVD的預(yù)防作用肯定。血管成形術(shù)球囊成形支架置入術(shù)（percutaneoustransluminalangioplastyandstenting，PTAS）

支架：球囊擴(kuò)張式：Palmaz

自膨式：Wallstent，適宜頸動(dòng)脈

Primarystenting

Secondarystenting試驗(yàn)證明1998年全球24個(gè)醫(yī)療中心的頸動(dòng)脈支架治療病例共2408例術(shù)后30天總的卒中和死亡率是5.8%

CAVATAS隨機(jī)試驗(yàn)表明血管成形支架置入術(shù)與CEA卒中和死亡率相近,為10%。PTAS臨床適應(yīng)證有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符號(hào)，年齡40歲以上。頸動(dòng)脈超聲、MRA或DSA任何一項(xiàng)檢查提示癥狀相關(guān)的頸動(dòng)脈狹窄≧50%。一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≧50%，病人有能定側(cè)或不能定側(cè)的TIA發(fā)作。PTAS臨床適應(yīng)證無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過(guò)50%但有潰瘍斑塊。PTAS臨床禁忌證80歲以上高齡者死亡率會(huì)增加。慢性頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞是一大禁忌。因?yàn)檠ǔ３?huì)蔓延至頸內(nèi)動(dòng)脈全長(zhǎng)。PTAS術(shù)前準(zhǔn)備血、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，凝血三項(xiàng)，肝、腎功能，胸片、心電圖。會(huì)陰部備皮。術(shù)前半小時(shí)：魯米那鈉0.1g肌肉注射；術(shù)前3日尼莫地平20mg，2次/日；有癲癇發(fā)作史者，術(shù)前給抗癲癇藥。術(shù)前禁食。對(duì)操作時(shí)間長(zhǎng)的病人留置導(dǎo)尿管。PTAS術(shù)中處理全身肝素化：首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時(shí)減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按20-30U/kg.小時(shí),以2000-4000U/小時(shí)從靜脈內(nèi)輸入。造影或治療結(jié)束時(shí),應(yīng)用魚(yú)精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚(yú)精蛋白10mg可中和肝素1000U。PTAS術(shù)中處理腦動(dòng)脈痙攣的防治：微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛。預(yù)防：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液1-5ml，可共用30-90mg。治療：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液20-30ml，注入0.02%的硝普鈉溶液05-1ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經(jīng)安定藥物。PTAS評(píng)價(jià)PTAS可作為頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的基本治療手段。PTAS可預(yù)防TIA和腦梗塞復(fù)發(fā)。PTAS可替代傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝離術(shù)。血管成形術(shù)并發(fā)癥早期：機(jī)械損傷，動(dòng)脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動(dòng)脈竇、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、腦栓塞、血液動(dòng)力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫晚期：血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）PTAS術(shù)后處理維持血壓正常或稍低于基礎(chǔ)血壓。抗腦水腫治療：20%甘露醇125-250ml加地米20mg，靜脈注射每6-8小時(shí)1次。輔助性治療：常用尼莫通注射液5-10mg/小時(shí)。術(shù)后抗凝治療：24小時(shí)內(nèi)肝素1000U/小時(shí)，低分子肝素0.2ml，2次/日，半個(gè)月-1個(gè)月。低右500ml，丹參20ml，連用3日。保持病人安定，給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后繼續(xù)控制性低血壓，防止過(guò)度灌注綜合征。血管成形術(shù)后治療阿斯匹林（拜阿斯匹林）：325mg/天，半年。噻氯匹啶或氯吡格雷術(shù)前250mg/日，術(shù)后250mg，2次/天，一個(gè)月，250mg，1次/天，一個(gè)月。術(shù)前250mg/日，術(shù)后75mg/天，一個(gè)月，50mg/天，一個(gè)月。阿昔單抗（Abciximab）血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑首劑0.25mg/kg，iv；9ug/min，VDPTAS術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查。NIHSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能收損程度評(píng)分。腦CT掃描。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中緊急救治方案五個(gè)連續(xù)重要評(píng)估步驟：證實(shí)并圖解腦缺血。預(yù)測(cè)不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。評(píng)估缺血組織的生存能力和可能的可逆性。預(yù)測(cè)治療結(jié)果。選擇治療（有益還是有風(fēng)險(xiǎn)）。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療治療時(shí)間窗：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，基底動(dòng)脈48小時(shí)以內(nèi)。不是一個(gè)固定的時(shí)間段，而取決于側(cè)支血流和缺血組織的代謝狀況。可用灌注成像估算。SPECT：a缺血區(qū)，b病灶對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)，c缺血側(cè)整個(gè)小腦半球；計(jì)算殘余CBF。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療殘余CBF：缺血區(qū)活性/小腦活性（R/CE）=a/c不對(duì)稱(chēng)指數(shù)=1+（b-a）/（a+b）缺血組織的血流指數(shù)>0.55時(shí)，即使在癥狀出現(xiàn)6h后開(kāi)始治療仍可挽救。血流指數(shù)>0.35時(shí)，早期治療也仍可挽救。血流指數(shù)<0.35和不對(duì)稱(chēng)指數(shù)>1.5，即使在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)開(kāi)始治療，仍有出血的危險(xiǎn)。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療選擇的器械：6F導(dǎo)引管、Y形帶閥接頭、加壓輸液袋、肝素化。Magic-3F/1.8F微導(dǎo)管。溶栓結(jié)束，酌情用魚(yú)精蛋白中和肝素。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療選擇的藥物：尿激酶：5萬(wàn)U溶于20ml生理鹽水，手推注入，20min滴完，一個(gè)劑量不夠，可再追加。最多可在3-6小時(shí)內(nèi)連續(xù)使用7.5-22.5萬(wàn)U。有用48萬(wàn)U的報(bào)道。rtPA：alteplase10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase1U，最大用量8U低分子右旋糖酐：500mlVD，1/d，10d溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療禁忌癥：發(fā)病前3個(gè)月有過(guò)卒中、嚴(yán)重頭外傷、顱內(nèi)出血史