血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)

關(guān)于血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六病史的采集主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。最突出的主觀感受，提示就診的原因?；疾r(shí)間及病程的演進(jìn)。具有疾病診斷的傾向性，是經(jīng)過(guò)加工提煉的，簡(jiǎn)明扼要，高度概括。第2頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六病史的采集現(xiàn)病史：為主訴的展開(kāi)，包含：起病情況與患病時(shí)間；主要癥狀的特點(diǎn)；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀：癥狀鑒別與疾病鑒別；診治經(jīng)過(guò)：縮小鑒別診斷范圍，更有針對(duì)性的補(bǔ)充完善病史的詢(xún)問(wèn)；病程中的一般情況。注意事項(xiàng)：?jiǎn)柌∈芬M量由患者陳述，適時(shí)、正確的引導(dǎo)。

第3頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六

伴隨癥狀：癥狀鑒別與疾病鑒別；癥狀鑒別：某一癥狀的發(fā)生都包含了哪些可能的疾病。通過(guò)對(duì)相關(guān)伴隨癥狀的詢(xún)問(wèn)，為診斷形成提供方向。疾病鑒別：某一疾病都包含了哪些可能的臨床表現(xiàn)。按一般規(guī)律在某一種疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀的有無(wú)，在病史采集時(shí)要盡可能涉及，無(wú)論是陽(yáng)性還是陰性結(jié)果。對(duì)于陽(yáng)性癥狀要詳盡描述。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主癥之外的細(xì)小伴隨跡象，因?yàn)樗鼈兺诿鞔_診斷方面起著不可忽視的作用，同時(shí)也能很好的反映臨床醫(yī)生的診療水平。第4頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六癥狀鑒別

（以貧血為例）1.貧血的確立（貧血的臨床表現(xiàn)）：

貧血的一般臨床表現(xiàn)機(jī)體代償表現(xiàn)組織缺氧表現(xiàn)2.貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類(lèi)3.伴隨癥狀縮小了考慮診斷的范圍：通過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)獲取信息。第5頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六貧血的一般臨床表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白：瞼結(jié)膜、口唇、舌及甲床疲乏困倦軟弱無(wú)力第6頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六機(jī)體代償表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：活動(dòng)后氣急循環(huán)系統(tǒng)：活動(dòng)后心悸、氣短、心率加快、脈搏充實(shí)、脈壓增加。心臟聽(tīng)診出現(xiàn)雜音。嚴(yán)重可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭第7頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六組織缺氧表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡、記憶力減退、注意力不集中消化系統(tǒng)：食欲減退、消化不良、惡心、腹脹、舌炎泌尿生殖系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能改變第8頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類(lèi)1.紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異常造血微環(huán)境異常造血原料不足或利用障礙2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多貧血3.失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病非出凝血性疾病第9頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史現(xiàn)病史：貧血發(fā)生的時(shí)間速度程度并發(fā)癥可能誘因干預(yù)治療的反應(yīng)既往史：提供貧血的原發(fā)病線索家族史：發(fā)生貧血的遺傳背景月經(jīng)生育史、營(yíng)養(yǎng)史：原料缺乏或者失血性貧血有輔助作用危險(xiǎn)因素暴露史第10頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六疾病鑒別

（以急性白血病為例）第11頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六血液系統(tǒng)疾病的四大臨床表現(xiàn)貧血出血感染侵潤(rùn)第12頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六臨床表現(xiàn)一：貧血早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜為明顯，隨著貧血的加重可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，虛弱無(wú)力等癥狀。第13頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六

二:出血以皮膚和粘膜出血多見(jiàn)，表現(xiàn)為紫癜，瘀斑，鼻衄，齒齦出血，消化道出血和血尿，出血的主要原因是由于骨髓被白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，巨核細(xì)胞受抑制使血小板生成減少。第14頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六三:感染多數(shù)病人有發(fā)熱，熱型不定，發(fā)熱原因主要是繼發(fā)感染。第15頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六四：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)白血病浸潤(rùn)可造成患者肝、脾輕至中度腫大，腫大的肝脾表面光滑，質(zhì)軟，淋巴結(jié)腫大較輕，多局限于頸部、頜下、腋下和腹股溝等處。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六縱隔淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難等，腹腔淋巴結(jié)腫大有時(shí)可伴有腹痛。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以?xún)和嘁?jiàn)。發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可引起骨骼劇痛。第18頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六骨痛：骨痛的主要原因與骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞大量增長(zhǎng)，壓迫和破壞臨近骨質(zhì)及骨膜浸潤(rùn)有關(guān)。第19頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六眼部：粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤是白血病細(xì)胞聚集而形成的局部包塊。由于此類(lèi)細(xì)胞內(nèi)含豐富的過(guò)氧化酶，瘤塊切面呈現(xiàn)綠色而得名。一般多侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶組織，最常見(jiàn)于眼眶，可引起不對(duì)稱(chēng)的突眼、復(fù)視或失明。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六口腔和皮膚：AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞侵潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。第21頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)白血病細(xì)胞侵犯腦實(shí)質(zhì)和（或）腦膜時(shí)即引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，在急性淋巴細(xì)胞白血病多見(jiàn)。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六其他浸潤(rùn)：睪丸第23頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六血液科病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1.現(xiàn)病史基本涵蓋血液系統(tǒng)疾病的4大臨床表現(xiàn)（陽(yáng)性/陰性?xún)?nèi)容），陽(yáng)性在前，陰性在后。注意各臨床表現(xiàn)的歸類(lèi)集中。2.按時(shí)間順序展開(kāi)疾病的演進(jìn)及診治過(guò)程。注意時(shí)間格式的一致性。3.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史提供的重要線索。4.體格檢查突出血液科重點(diǎn)。第24頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)22分，星期六血液系統(tǒng)疾病體格檢