腹膜透析病例

腹膜透析

病例分享第1頁患者基本狀況患者，男性，31歲，I型糖尿病10余年，血壓增高8年，反復(fù)雙下肢浮腫3年，多次查蛋白尿（+++～++++），發(fā)現(xiàn)腎功能不全2年，并進(jìn)行性減退。查體：心率：95次/分，血壓160/95mmgh，貧血貌，叩診心界左下擴(kuò)大，雙下肢輕度凹陷性浮腫。第2頁患者基本狀況體格參數(shù)：身高168cm、體重59Kg、BMI

20.9Kg/m2殘存腎功能：尿量400～500ml/dScr915.8umol/L、eGFR8.5ml/min（CG公式）BUN34.38mmol/L，β2-MG13.0mg/L鈣磷代謝：iPTH

198.7pg/ml、Ca2+2.17mmol/L、P1.71mmol/L營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：血常規(guī)：Hb75g/L、HCT23.7%鐵蛋白191.5μg/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：7.8%Alb

32.1g/L脂代謝：CH4.76mmol/L、TG

0.54mmol/L3第3頁胸片：雙肺未見明顯異常心電圖：竇性心律，ST-T變化心臟彩超：左房增大，室間隔增厚診斷：1、慢性腎臟病（CKD5期）腎性貧血腎性高血壓2、I型糖尿病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變3、高血壓性心臟病左心增大心功能2級(jí)患者基本狀況第4頁透析低血壓第5頁第6頁第7頁第8頁第9頁第10頁第11頁討論問題（一）患者有心、腦血管疾病史且心血管狀態(tài)不穩(wěn)定；尚存很好旳殘存腎功能；下一步該怎樣治療？第12頁1、體表面積：1.66m2（根據(jù)身高、體重查表）2、殘存腎功能(RRF):8.5ml/min（CG公式）3、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性簡易評(píng)估：高平均轉(zhuǎn)運(yùn)措施：2.5%PD液2L，觀測(cè)留腹4h超濾量腹透導(dǎo)入前評(píng)估指標(biāo)第13頁第14頁透析處方CAPD：1.5%2L，3/d2.5%2L，1/d(夜間留腹)其他治療控制血壓：使用CCB、ARB、α受體拮抗劑貧血糾正：靜脈予以鐵劑及皮下注射促紅素控制血糖：皮下注射胰島素腹透治療初始方案第15頁P(yáng)D1月時(shí)狀況患者出現(xiàn)夜間不能平臥、頭痛、全身浮腫BP：200/110mmgh體重：63 Kg（導(dǎo)入時(shí)59Kg）24h腹透超濾：±200ml第16頁胸片0月心胸比：0.55PD1月心胸比：0.7診斷：充血性心力衰竭第17頁P(yáng)D1月時(shí)狀況機(jī)械性原因：導(dǎo)管移位？網(wǎng)膜包裹？胸腹膜瘺、后腹膜瘺？依從性差：未按醫(yī)囑執(zhí)行腹透？水、鹽未控制？殘存腎功能減退？腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性變化：腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)？腹膜炎？原發(fā)病影響：血糖過高？出現(xiàn)負(fù)超、容量超負(fù)荷，考慮什么原因：第18頁機(jī)械性原因1、導(dǎo)管在位良好

2、無進(jìn)、出液障礙體現(xiàn)

3、無胸腔積液、后腹腫脹體現(xiàn)NO!第19頁每日按醫(yī)囑執(zhí)行腹膜透析，記錄規(guī)范飲食攝入水分：600-800ml/d患者依從性NO!第20頁尿量300～400ml/d（導(dǎo)入時(shí)400～500ml/d）殘腎Kt/V0.27/周，Ccr12.5L/周（導(dǎo)入時(shí)殘腎Kt/V0.29/周，Ccr12.9L/周）殘存腎功能變化NO!第21頁腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性腹膜平衡試驗(yàn)（PET）4hD/P：0.8高平均轉(zhuǎn)運(yùn)（0.65—0.81）1、無腹膜炎體現(xiàn)2、腹透時(shí)間短，超濾衰竭也許性小第22頁監(jiān)測(cè)血糖：患者空腹血糖：17mmol/L餐后血糖：23mmol/L原發(fā)病影響第23頁容量超負(fù)荷原因1、血糖過高（原發(fā)病影響）2、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性—高平均轉(zhuǎn)運(yùn)高糖腹透液血糖增高葡萄糖迅速吸取超濾減少，提高糖濃度×第24頁處方調(diào)整及處理透析處方改為DAPD：2.5%2L，4/d