血紅蛋白病和免疫性溶血性貧血檢查

關(guān)于血紅蛋白病和免疫性溶血性貧血檢查第1頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（一）血紅蛋白病定義一組遺傳性或基因突變導致生成Hb的珠蛋白肽鏈的結(jié)構(gòu)或合成速率改變，從而引起功能異常所致的一種溶血性貧血。

一、概述第2頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（二）血紅蛋白的組成正常Hb的組成:是一種結(jié)合蛋白：血紅素＋珠蛋白每個Hb單體是由一條珠蛋白肽鏈和一個血紅素組成的４個Hb單體→一個球形四聚體第3頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六血紅蛋白β鏈一級結(jié)構(gòu)：氨基酸排列順序類α鏈：（α、ζ）

141個氨基酸類β鏈:（β、δ、γ、ε）

146個氨基酸二級結(jié)構(gòu)：肽鏈盤曲成的空間螺旋

α螺旋、β折疊片層血紅蛋白α鏈，α螺旋結(jié)構(gòu)。（三）血紅蛋白的結(jié)構(gòu)第4頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六三級結(jié)構(gòu)：

整條多肽鏈的

三維結(jié)構(gòu)四級結(jié)構(gòu)：

四聚體血紅蛋白的結(jié)構(gòu)第5頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（四）Hb發(fā)育演變與遺傳控制組成、功能、種類和珠蛋白的合成胚胎早期先合成和→HbGowerⅠ（22）

同時或稍后合成和→HbGowerⅡ（2

2

）

HbPortland（2

2）12周時和逐漸消失，鏈迅速增加，開始合成，

HbF為主（

22）妊娠末期和出生不久，鏈迅速降低，鏈迅速

增加，HbA為主（

22）成人Hb：HbA22

97～98%

HbA2

222～3%Hb發(fā)育演變：第6頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六21

21

GA1

胚胎Hb胎兒Hb成人HbHb類型珠蛋白鏈

GowerⅠHb

22基因2222222222GowerⅡPortlandFＡ２Ａ轉(zhuǎn)錄翻譯Hb發(fā)育遺傳控制第7頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（五）影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因素

珠蛋白基因缺失或缺陷酶缺陷化學藥物中毒第8頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六二、血紅蛋白病

人類珠蛋白基因的組織特異性強，僅在RBC及前體中才有大量表達。

由珠蛋白基因突變引起珠蛋白

質(zhì)量畸變（異常Hb?。┖?/p>

數(shù)量畸變（地中海貧血）

所致的疾病統(tǒng)稱血紅蛋白病第9頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六血紅蛋白病分類異常Hb?。夯蛲蛔儗е轮榈鞍捉Y(jié)構(gòu)改變例如：鐮狀細胞貧血珠蛋白合成障礙性貧血：基因突變導致珠蛋白肽鏈合成缺乏或合成量異常如α、β地貧第10頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（一）異常血紅蛋白病

由于珠蛋白基因突變導致珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常,如有臨床表現(xiàn)者稱為異常血紅蛋白病主要類型：

（1）鐮狀細胞?。?）不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）血紅蛋白M病

（4）血紅蛋白E病（5）氧親和力改變的血紅蛋白病第11頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

鐮狀細胞貧血（HbS病）

純合子：HbSHbS

鐮狀細胞病雜合子：HbAHbS

鐮形細胞性狀正常：HbAHbA

正常人常染色體顯性遺傳最常見的Hb病好發(fā)于非洲裔人群β鏈第6位谷氨酸被纈氨酸替代HbS多聚體形成（HbS>50%）致紅細胞發(fā)生鐮形改變,變形能力低引起血粘度增高，導致溶血、貧血、血管梗阻性繼發(fā)癥狀。第12頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第13頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六NormalvsSickleCells含高濃度HbS，低濃度的氧水平，HbS聚合沉積在紅細胞內(nèi).HbS聚合物使紅細胞鐮形變.鐮刀形紅細胞通過血管的能力下降，轉(zhuǎn)而，可能會阻塞血管，導致組織器官功能喪失SickleCellNormalCell第14頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六臨床表現(xiàn)：①程度不同的小或大細胞性貧血。②顱骨發(fā)育畸形。③肝脾腫大。④溶血危象出現(xiàn)后，病人有腹痛、腿痛、小腿潰瘍、膽結(jié)石、肺梗死及肝、腎功能不全等。⑤易合并肺、骨、胃腸感染。第15頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六診斷依據(jù)陽性家族史外周血Hb電泳或Hb層析分析發(fā)現(xiàn)HbS（達80%）血細胞形態(tài)學改變---大小不一、有核/靶形/嗜多色/異形紅細胞，鐮形紅細胞不多見HbS與其他Hb病的雙重雜合子，如HbSC、HbSE、HbSD等，其臨床表現(xiàn)可與鐮狀細胞貧血相似，統(tǒng)稱為鐮形變綜合征。第16頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六血紅蛋白降低（多為50-100g/L）紅細胞多形變網(wǎng)織紅細胞增加（>10%）紅細胞鐮形變實驗陽性紅細胞滲透脆性明顯下降血紅蛋白電泳可見HbS(達80%)實驗室檢查第17頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六AD（不完全顯性）現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)90余種機制：UHb是有無控制血紅蛋白肽鏈的基因突變，維持血紅蛋白分子穩(wěn)定性的氨基酸被替換或缺失，致使血紅蛋白結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。易變性和沉淀，形成變性珠蛋白小體，附著于RBC膜，使紅細胞變形性下降，易被破壞，通過微循環(huán)時容易被脾竇滯留破壞，從而導致血管內(nèi)外溶血。代表疾病：HbBristol

形成原因：鏈第67位纈氨酸被天冬氨酸取代臨床癥狀：先天性溶血性貧血、黃疸、脾腫大

不穩(wěn)定血紅蛋白病第18頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六變性珠蛋白小體檢測陽性異丙醇沉淀試驗和熱變性試驗陽性血片多為正細胞性貧血，大小不一，異形碎片可見，聚丙烯酰胺凝膠電泳可分離不穩(wěn)定血紅蛋白和潛在異常血紅蛋白。實驗室檢查第19頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六HbE是β鏈第26位谷氨酸被賴氨酸替代的異常血紅蛋白.純合子型(HbE病),輕度貧血小紅細胞癥.雜合子型(攜帶者)無癥狀.我國最常見的血紅蛋白病，東南亞地區(qū)也多見.HbE病血象：小紅細胞癥,較多靶形紅細胞（25-75%）返回

血紅蛋白E病第20頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六小細胞低色素性輕度貧血血片可見25-75%靶型紅細胞異丙醇沉淀試驗和熱變性試驗陽性變性珠蛋白小體檢測陽性紅細胞滲透脆性減低血紅蛋白電泳HbE占75-92%實驗室檢查第21頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六血紅蛋白病M?。ㄟz傳性高鐵血紅蛋白?。┬纬稍颍?/p>

肽鏈中與血紅素鐵原子連接的組氨酸發(fā)生替代，導致部分鐵原子呈穩(wěn)定的高鐵狀態(tài)，影響Hb正常帶氧功能臨床表現(xiàn)：

紫紺和繼發(fā)性紅細胞增多遺傳方式：非顯性遺傳（AD）第22頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六氧親和力改變的血紅蛋白病形成原因：

由于珠蛋白基因突變致Hb肽鏈上氨基酸發(fā)生置換，致使Hb分子與氧的親和力增高或降低，運輸氧功能改變。

臨床表現(xiàn):

紅細胞增多癥和紫紺第23頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六(二)地中海貧血

——珠蛋白鏈合成障礙性貧血概述

又稱地中海貧血（thalassemia）、海洋性貧血。是由于珠蛋白肽鏈合成減少或完全不能合成引起的遺傳性疾病。按肽鏈合成減少的類型可分為α地貧、β地貧等。我國南方發(fā)病比北方高，本病有家族史。第24頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六β地中海貧血—由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使

鏈的合成受到抑制而引起的溶血性貧血。特點：ＨbＡ↓

都表現(xiàn)為低色素性貧血α地中海貧血—由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使

鏈的合成受到抑制而引起的溶血性貧血。地中海貧血第25頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六地中海貧血第26頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

α-珠蛋白合成障礙性貧血

α地中海貧血--

是由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制則和β鏈和γ形成四聚體（β4或γ4）。其臨床分型為：

1·靜止型

2·標準型

3·HbH病

4·HbBart’s胎兒水腫綜合癥第27頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六1·靜止型：是缺失一個珠蛋白基因造成（／α－）即α+地貧。無癥狀，血象無特殊異常，唯一的異常是在出生八個月時發(fā)現(xiàn)HbBart’s輕度增加（小于2%)，后消失。2·標準型：缺失2個珠蛋白基因。（／－－）為α0地貧。無癥狀或輕度貧血。血象中有輕度低色素表現(xiàn)，MCV可降低，可見少量的靶形紅細胞，網(wǎng)織紅細胞可輕度增高。紅細胞包涵體試驗陽性，鹽水滲透脆性下降，Hb電泳HbBarts增高（3-15%）。

α地中海貧血--

α-珠蛋白合成障礙性貧血

第28頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六3.血紅蛋白H?。褐匦挺林榈鞍咨烧系K性貧血缺失3個基因（-／－－）。γ鏈合成增多，且形成四聚體。輕至中度貧血，肝脾腫大。靶形紅細胞增多，MCV、MCH降低，Hb電泳出現(xiàn)HbH、HbBart’s帶，分別5-30%和5-18%，包涵體試驗，熱不穩(wěn)定試驗和異丙醇試驗均可陽性，紅細胞壽命縮短。

α地中海貧血--

α-珠蛋白合成障礙性貧血

第29頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六4.血紅蛋白Barts病：又名胎兒水腫癥，缺失4個基因。胎兒常死于宮內(nèi)或流產(chǎn)早產(chǎn)等。胎兒全身水腫，皮膚蒼白黃疸，肝脾大。Hb明顯下降，紅細胞中心淡染，異形，靶形和有核紅細胞增多。HbBarts大于90%，可見少量的HbH和HbPortland,抗堿血紅蛋白增加。

α地中海貧血--

α-珠蛋白合成障礙性貧血

第30頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六α-珠蛋白合成減少，→β-珠蛋白過?！奂搔?（HbH）→不穩(wěn)定，聚合形成HbH包涵體→紅細胞變形性下降→停留在脾索→血管外溶血。

游離β-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生增加→氧化紅細胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血。溶血機制第31頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

正常人的第16對染色體帶有四個α血紅蛋白的基因，所以嚴重度可分成下列四級：α型地中海貧血的癥狀

只有一個基因缺失

無癥狀

有兩個基因缺失

輕微貧血，紅細胞變小，顏色也變淡（血紅素不足）。

有三個基因缺失

中度到嚴重貧血，患者往往需要輸血。

四個基因全部缺失

患者幾乎都以流產(chǎn)收場，或出生後立即死亡。第32頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第33頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六胎兒水腫第34頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（1）發(fā)病機制β-珠蛋白基因突變（90%為該原因）β-珠蛋白基因缺失

β-珠蛋白合成障礙性貧血

第35頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六β-珠蛋白合成減少，α-珠蛋白合成正?！呓Y(jié)合后，α-珠蛋白過?！^剩的α鏈珠蛋白不穩(wěn)定，聚集成α-珠蛋白包涵體→粘附于紅細胞膜上→紅細胞變形性下降→無法通過脾竇壁孔→停留在脾索→血管外溶血。游離α-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生增加→氧化紅細胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血

溶血機制第36頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六β鏈減少α鏈過剩α鏈聚集幼紅細胞異常大多數(shù)幼紅細胞在骨髓中死亡（無效性紅細胞生成）少數(shù)異常紅細胞存活食物鐵鐵吸收增加鐵負荷增加繼發(fā)性血色病低色素性紅細胞含包涵體的紅細胞在脾破壞骨髓膨脹骨骼變化第37頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

紅細胞生成可以增加骨髓的量，并且增加骨髓存儲部位的骨髓量，如這里所見的頭骨，頭骨骨髓的增加可以導致頭骨形狀變化，“前額隆起”或額頭突出。第38頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六患兒顱骨及面頰部骨骼增大，頭顱變大，額部隆起，顴高，鼻梁塌陷，兩眼距離增寬，眼瞼浮腫，形成地中海貧血的特殊面容。第39頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第40頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六β-地中海貧血臨床分類臨床類型基因型基因產(chǎn)物臨床表現(xiàn)重型地貧+/+、0/00/0、+/0鏈幾乎不能合成鏈合成相對增加HbF>30%和HbA2增高地中海貧血面容溶血性貧血（需輸血）輕型地貧+/A、0/A0/A能合成適量的鏈貧血不明顯或輕度貧血中間型地貧+/+

鏈部分合成HbA2↑↑,HbF:N/輕度↑介于重型和輕型之間（不需輸血）遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)增多癥缺失或突變鏈和鏈合成受抑制鏈合成明顯增加成人HbF持續(xù)增加，無癥狀第41頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六1.血象：

小細胞低色素性貧血、RBC大小不一、靶形紅細胞多見（重型>10%），網(wǎng)織紅細胞增加。2.骨髓象:

增生明顯活躍，粒紅比例倒置，呈無效性增生和原位溶血3.基因診斷：

southern印記雜交分析和PCR方法檢測基因缺失4.血紅蛋白電泳：

異常血紅蛋白電泳條帶出現(xiàn),如HbFHbH等實驗室檢查第42頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

小細胞低色素性貧血、靶形紅細胞多見（重型10%-35%）網(wǎng)織紅細胞增加第43頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

三

、血紅蛋白病的實驗室檢查

抗堿血紅蛋白檢測血紅蛋白電泳血紅蛋白F酸洗脫試驗異丙醇沉淀試驗熱變性試驗紅細胞包涵體試驗第44頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六抗堿Hb測定

HbF具有比HbA更強的抗堿作用HbF抗堿變性作用強，沒有變性存在于上清液中，HbA變性沉淀，取上清液于540nm處測定吸光度，檢測出HbF的濃度。此試驗也稱為堿變性試驗，其檢測的是抗堿血紅蛋白除HbF外，HbBarts和部分HbH也具有抗堿能力，需通過電泳鑒別第45頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第46頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六原理：根據(jù)不同的Hb帶有不同的電荷，等電點不同，在一定的PH緩沖液中，緩沖液的PH大于Hb得等電點時其帶負電荷，電泳時在電場中向陽極泳動，反之，Hb帶正電荷向陰極泳動，經(jīng)一定電壓和時間的電泳，不同的Hb所帶電荷不同、分子量不同，其泳動方向和速度不同，可分離出各自的區(qū)帶，同時對電泳的各區(qū)帶進行電泳掃描，可進行Hb定量。參考區(qū)間：PH8.6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳：正常Hb電泳區(qū)帶：HbA>95%、HbF<2%、HbA2為1.0-3.0%.在HbA前出現(xiàn)——快速異常：HbH，J，K組在HbA后出現(xiàn)——慢速異常：HbG，D，E組血紅蛋白電泳

第47頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六PH8.6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳第48頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六磷酸鹽緩沖液(pH6.5)主要用于HbH和HbBarts的檢出

HbH泳向（+），HbBarts則在點樣點不動，而其余的血紅蛋白都向（-）

TEB緩沖液(pH8.6)適合于檢出HbA、HbA2、HbS、HbC，但HbF不易與HbA分開，HbH與HbBarts不能分開和顯示

箭頭所指處為點樣點3和6為正常對照標本，1、2、4、5為病人標本第49頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第50頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

聚丙烯酰胺凝膠電泳第51頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第52頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

正常值：1.2%~3.5%意義：>3.5%(4%~8%)為β-地貧輕型；如伴缺鐵，HbA2可不增加；若>10%，為HbE；

減少見于α-地貧。

HbA2測定

第53頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

異丙醇沉淀試驗

原理：不穩(wěn)定Hb較正常Hb更容易裂解，在異丙醇等非極性溶劑中，Hb分子內(nèi)部氫鍵減弱，穩(wěn)定性降低，不穩(wěn)定Hb很快裂解沉淀，觀察Hb液在異丙醇中的沉淀現(xiàn)象，對不穩(wěn)定Hb進行篩檢。第54頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第55頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六原理：將煌焦油藍液與新鮮血液一起孵育,不穩(wěn)定Hb易變性沉淀形成包涵體.而Ret保溫10min就顯現(xiàn)出來,HbH病紅細胞包涵體一般在10min至2h之間形成,而其他不穩(wěn)定Hb形成珠蛋白變性沉淀需溫育更長時間（3h或更長）.觀察溫育2h包涵體的紅細胞是否比溫育10min的陽性細胞多,科了解是否有HbH等不穩(wěn)定HbH的存在。對診斷HbH病是一簡便且特異性高的方法。有時HbH量少，或其他因素使Hb電泳未見HbH區(qū)帶，而HbH包涵體為（++）。紅細胞包涵體試驗

第56頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

血紅蛋白F酸洗脫試驗原理：HbF具有抗堿和抗酸作用，其抗酸能力比HbA強，將血涂片于酸性緩沖液中孵育，含HbF的紅細胞不被酸洗脫被伊紅染成紅色，而含HbA的紅細胞被酸洗脫，不能被伊紅著色。參考區(qū)間:

正常血片韓HbF的紅細胞<0.02(<2%);孕婦可輕度增加。臨床意義：地中海貧血著色增加，重型患者多數(shù)紅細胞染成紅色，輕型可見少數(shù)著色，遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)綜合征全部紅細胞染成紅色。第57頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

熱變性試驗原理：根據(jù)不穩(wěn)定Hb比正常Hb更容易遇熱變性，觀察Hb液在50時是否出現(xiàn)沉淀，對不穩(wěn)定Hb進行篩查。參考區(qū)間:正常熱沉淀Hb<1%臨床意義：Hb沉淀率增加，說明不穩(wěn)定Hb存在。第58頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六在分子水平上進行血紅蛋白病的診斷和研究血紅蛋白基因PCR技術(shù)檢測第59頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

總結(jié)※

異常血紅蛋白病和地中海貧血有共同的分子基礎(chǔ)

——突變、缺失※

基因缺失是引起地中海貧血的主要原因※

基因突變是引起地中海貧血的主要原因第60頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六復習思考題1、何謂血紅蛋白病？2、血紅蛋白病的分類有哪些？3、如何診斷地中海貧血？4、如何診斷異常血紅蛋白??？第61頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第五節(jié)免疫性溶血性貧血的檢查檢查抗體性質(zhì)明確診斷方向判斷效價水平評估疾病程度查找疾病原因檢查目的第62頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六一、概述

免疫性溶血性貧血-是由于免疫功能紊亂產(chǎn)生某種抗體能與自己正常紅細胞表面的抗原結(jié)合或激活補體，引起紅細胞過早破壞而導致的一組獲得性溶血性貧血，統(tǒng)稱免疫性溶血性貧血。

定義：第63頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六免疫性溶血性貧血的分類依據(jù)病因可分為三類自身免疫性貧血同種免疫性貧血藥物免疫性貧血第64頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六二、實驗室檢查（一）直接抗人球蛋白試驗（DATG）【原理】自身免疫性溶血性貧血的自身抗體（IgG），是不完全抗體，結(jié)合在紅細胞表面，使其致敏。直接抗人球蛋白試驗（DAGT），是應用抗人球蛋白試劑（抗IgG和／或抗C3d）與紅細胞表面的IgG分子結(jié)合，并出現(xiàn)凝集反應。紅細胞表面如果不存在自身抗體，則凝集反應呈陰性。

第65頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六直接抗人球蛋白試驗：已致敏RBC抗人球蛋白RBC凝集檢測RBC上含有不完全抗體：如檢測新生兒臍血RBC上有無來自母體的抗體。第66頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（二）間接抗人球蛋白試驗（IAGT）【原理】間接試驗是檢查血清中游離的不完全抗體的試驗。本試驗是應用已知紅細胞與抗人球蛋白血清，檢測被檢者血清中是否含有相應的不完全抗體，如果存在，則已知紅細胞被致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出現(xiàn)凝集。第67頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六間接抗人球蛋白試驗：D-RBC待檢血清致敏RBC抗人球蛋白RBC凝集

檢測血清中是否含有不完全抗體：如檢查孕婦血清中有無不完全抗體。第68頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【DAGT與IAGT臨床意義】

自身免疫性溶血性貧血

藥物誘發(fā)性免疫性溶血性貧血

新生兒溶血?。唤Y(jié)締組織病Rh和ABO血型不合的妊娠

DAGT和IAGT陽性見于：

DAGT與IAGT陽性見于：第69頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（三）冷凝集素試驗（CAggT）【原理】冷凝集素為IgM類完全抗體，在低溫時可使自身紅細胞、0型紅細胞或與受檢者血型相同的紅細胞發(fā)生凝集，凝集反應的高峰在0℃～4℃，當溫度回升到37℃時凝集消失。

第70頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【CAggT臨床意義】

參考值：正常人血清抗紅細胞抗原的lgM冷凝集素效價≤1︰32（4℃）。臨床意義：冷凝集素綜合征（>1：1000）。支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥、肝硬化、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤者亦可增高，但不超過l︰1000。

第71頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（四）冷熱溶血試驗（D-LT）【原理】

冷熱溶血試驗，是模擬病人發(fā)病的體外試驗。將病人的血液置于O～4℃冰箱中，此環(huán)境能使D—L型冷反應性抗體與紅細胞牢固結(jié)合，并同時結(jié)合補體，但無溶血，之后再將溫度升至37℃使補體激活，并發(fā)生溶血，以此與PNH鑒別D-L抗體--雙向（溫度）溶血素,20℃以下與紅細胞結(jié)合,并激活補體.當溫度升高到37℃,突發(fā)急性血管內(nèi)溶血。第72頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【臨床意義】陽性反應主要見于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿（PCH）患者體內(nèi)D-L效價常大于1∶40～64

【參考值】正常人各管均為陰性，無溶血?！纠錈崛苎囼炁R床意義】

第73頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六三、免疫性溶血性貧血檢查的應用（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA）

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，20%～30%病例原因未明稱原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。IgG是引起該貧血的主抗體，與紅細胞的最適反應溫度為35～40℃的自身抗體稱為溫抗體。第74頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA）病因：分原發(fā)性和繼發(fā)性

原發(fā)性：原因不明繼發(fā)性:A感染：巨細胞病毒肝炎病毒傷寒等

B腫瘤：白血病惡性淋巴瘤MM等

C結(jié)締組織?。篠LE類風濕性關(guān)節(jié)炎

D免疫性缺陷性疾病：低丙種球蛋白血癥第75頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA）發(fā)病機制：1.感染及淋巴組織和結(jié)締組織等產(chǎn)生自身抗體，RBC抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。2.病原微生物毒素或酶能改變膜的抗原性，紅細胞不能識別自身抗體，表面陰電下降，出現(xiàn)自身凝結(jié)現(xiàn)象.

3.ATP合成及含量減少，糖酵解作用下降影響RBC壽命和攜氧功能第76頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型AIHA）臨床表現(xiàn)：多樣性，輕重不一.主要表現(xiàn):衰竭、蒼白,半數(shù)左右有黃疸,肝脾腫大。

急性型：急性溶血、休克、血紅蛋白尿、

尿毒癥等.慢性型：病程遷延至3-6月以上，有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少紫癜（Evan’ssyndrome）.第77頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六血象:正色素性貧血，紅細胞大小不一、可見紅細胞自身凝集、碎片.可見嗜多色性、點彩紅細胞;數(shù)量不等的球形紅細胞及幼紅細胞。網(wǎng)織紅細胞增高.白細胞多數(shù)正常，急性型可高達>50×109/L血小板多數(shù)正常。10%-20%患者可表現(xiàn)血小板減少——Evan’s綜合癥【實驗室檢查】×100×1000×1000第78頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【實驗室檢查】

骨髓象：增生明顯活躍,以幼紅細胞增生為主，粒/紅比例倒置,幼紅細胞可呈巨幼樣變.再障危象時全血細胞減少.特殊檢查:抗人球蛋白試驗：直接試驗更有意義

①多數(shù)為抗IgG和C3型，治療困難,預后差

②抗IgG型③抗C3型：少見,預后好

紅細胞脆性試驗：

自溶+糾正試驗:且能被ATP糾正

第79頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【溫抗體型AIHA診斷與鑒別診斷】

【診斷】:有血管外溶血及貧血,Coombs試驗陽性【鑒別診斷】：WAIHA是由于抗體附著在紅細胞表面，導致紅細胞呈球形，故應注意與遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)相鑒別，HS可有陽性家族史，但無抗自身紅細胞的溫抗體。

第80頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六第九章第五節(jié)免疫性溶血性貧血檢查（二）冷抗體型自身免疫性溶血性貧血

陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿。

冷凝集素綜合征。

冷抗體型自身免疫性溶血性貧血：

又分為兩種類型第81頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（二）冷凝集素綜合征（CAS）

冷凝集素綜合征是冷誘導因素導致的冷凝集素IgM抗體引起的自身免疫性慢性溶血性貧血和微循環(huán)阻塞為特征的一組疾病，又叫“冷血凝集素病”。抗體與抗原發(fā)生作用的最適宜溫度是0℃～4℃，在37℃或31℃～32℃以上的溫度，抗體與紅細胞抗原發(fā)生完全可逆的分解，紅細胞凝集迅速消失。常見于寒冷季節(jié)，中老年患者多見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。以血管外溶血為主，亦可見血管內(nèi)溶血。病人易出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象：指（趾）端、鼻尖、耳廓發(fā)紺，黃疸。第82頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【CAS實驗室檢查】1.血象紅細胞大小不等、異形、嗜多色性、自身凝結(jié)現(xiàn)象。室溫制備的血涂片上見紅細胞成堆，用室溫生理鹽水稀釋不能消除，如將玻片育溫在涂片可消除。2.骨髓象

增生活躍，幼紅細胞增生顯著3.冷凝集素試驗

陽性，幾乎均為IgM,抗體效價甚至高至1︰1000～1︰16000。

×100×1000第83頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六4.直接抗人球蛋白試驗(Coombs)

陽性。發(fā)生陽性的原因是抗人球蛋白血清與紅細胞表面的C3補體發(fā)生反應。因有冷凝集素的作用，故試驗必須在37℃條件下進行，在試驗前紅細胞應先用溫鹽水洗滌過。

第84頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【CAS的診斷與鑒別診斷】診斷：①有“雷諾現(xiàn)象”發(fā)生.②靜脈抽血時有紅細胞自凝現(xiàn)象。③輕度貧血及黃疸。④Coombs試驗陽性，幾乎均為C3型.⑤冷凝集素試驗陽性，效價可達1：1000甚至1：16000.第85頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【CAS的診斷與鑒別診斷】CAS的鑒別診斷1.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥

冷熱溶血試驗陽性。而冷凝集素試驗陰性2.溫抗體型自身免疫性溶血性貧血冷凝集素的效價低，IgG溫抗體效價高3.雷諾綜合征(Raynaud)

發(fā)病不一定在寒冷季節(jié)，冷凝集素試驗和Coombs試驗均陰性4.冷球蛋白血癥患者血漿黏滯性增高，冷凝集素試驗和Coombs試驗均陰性

冷熱溶血試驗陽性，而冷凝素試驗陰性

冷凝素的效價低，IgG溫抗體效價高

發(fā)病不一定在寒冷季節(jié)，冷凝集試驗和coombs試驗均陰性

患者血漿粘滯性增高，冷凝集試驗和coombs試驗均陰性第86頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六（三）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥PCH

PCH是全身或局部受寒后突然發(fā)生的以血紅蛋白尿為特征的一種罕見疾病.又稱：陣發(fā)性寒冷性/冷性血紅蛋白尿.自免溶貧中的少見類型,分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性：病因不明。

繼發(fā)性：常見于兒童時期，伴發(fā)于一些感染。如麻疹、水痘、傳單、先天梅毒等。

抗體：主要是IgG，為冷反應（或稱“雙相”性抗體）低溫時抗體和補體結(jié)合于紅細胞表面但不發(fā)生溶血，溫度再升到37℃時在補體的作用下發(fā)生血管內(nèi)溶血。概述第87頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【

PCH實驗室檢查】①血液檢查;紅細胞大小不一、畸形、并有球形紅細胞、紅細胞碎片、嗜堿性點彩紅細胞、骨髓象：幼紅細胞增生。②尿液檢查：反復發(fā)作者有含鐵血黃素尿；發(fā)作時尿潛血陽性。③其他檢查：冷熱溶血試驗陽性和抗人球蛋白試驗陽性，為確診試驗。第88頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【PCH的診斷與鑒別診斷】診斷：①患者受寒出現(xiàn)短暫的寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等癥狀②有嚴重貧血及血紅蛋白尿③冷熱溶血試驗陽性--④Hb尿發(fā)作時Coombs試驗陽性鑒別診斷：①PNH多為慢性病程,反復出現(xiàn)的血紅蛋白尿.實驗室檢查酸化血清溶血試驗（Ham試驗）為陽性。②溫抗體型自身免疫性溶血性貧血誘因不同，冷熱溶血試驗陰性。第89頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六

新生兒同種免疫性溶血性貧血，絕大多數(shù)是由于母子血型不合引起，母親的同種免疫抗體通過胎盤絨毛膜進入胎兒血循環(huán)與胎兒紅細胞凝集，使之破壞而出現(xiàn)溶血，繼而導致貧血等癥狀。主要原因：ABO或RH母子血型不合（四）新生兒同種免疫性溶血性貧血IHDN

概述第90頁，共98頁，2022年，5月20日，8點10分，星期六【IHDN實驗室檢查】①血型及血型抗體測定：先查孕婦和丈夫血型，再檢測孕婦血型抗體。必要時再做特殊性抗體，如果連續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)效價明顯上升，