傳染病學(xué)-艾滋病

艾滋病

AcquiredImmunodeficiencySyndrome,AIDS病例湯XX，男，31歲，因“間斷胸悶、氣短20余天，加重伴呼吸困難1周”于2014年1月11日入我院心內(nèi)科，1月14日轉(zhuǎn)入我科。體溫37.0°C，呼吸34次/分，脈搏124次/分，血壓110/70mmHg。雙肺可聞及濕啰音。心界不大，心率124次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹部質(zhì)地柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。

病例急檢血?dú)夥治觯篜H7.48，pCO234mmHg，pO239mmHg，K+3.9mmol/l，Lac1.5mmol/l，Glu5.3mmol/l。血常規(guī)(急)：白細(xì)胞(WBC)13.18×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比(NE%)0.81，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NE#)10.69×10^9/L；艾滋病抗體（膠體金法）待復(fù)查，梅毒螺旋體抗體(膠體金法）陽(yáng)性；病例心電圖、心彩未見明顯異常。肺動(dòng)脈CTA成像：1、肺動(dòng)脈CTA未見明確異常；2、雙肺炎癥，考慮并有間質(zhì)性炎變，請(qǐng)結(jié)合臨床，治療后復(fù)查；3、左肺下葉鈣化灶。病例臨床診斷：

雙肺肺炎（不除外間質(zhì)性肺炎）

I型呼吸衰竭病例入院后給予磺芐西林聯(lián)合拜復(fù)樂，甲強(qiáng)龍（40mgQ12h）靜點(diǎn)；艾滋病患者易出現(xiàn)卡氏肺孢子蟲肺炎，加用復(fù)方新諾明口服；無創(chuàng)呼吸輔助通氣中：血?dú)夥治觯篜H7.48，pCO235mmHg，pO2102mmHg。EB病毒衣殼抗原IgM抗體1.55s/co，加用更昔洛韋口服抗病毒治療。1月24日出院

概述又稱獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）由HIV（Humanimmunodeficiencyvirus）引起的慢性傳染病通過性接觸、血液及母嬰垂直傳播

HIV主要侵犯和破壞CD4＋T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞和（或）功能受損乃至缺陷，繼發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染（opportunisticinfection）和腫瘤傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高病原學(xué)HIV為單鏈RNA病毒屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科（Retroviridae）、慢病毒屬（

Lentivirius）中的人類慢病毒組病原學(xué)HIV呈球形，直徑100～120nm電鏡下的HIV外膜核病原學(xué)gp120外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白雙層脂質(zhì)膜p17基質(zhì)蛋白P24核心蛋白逆轉(zhuǎn)錄酶RNAHIV結(jié)構(gòu)示意圖病原學(xué)HIV-1和HIV-2兩個(gè)型HIV為高變異病毒HIV-1可分為M（A-K11個(gè)亞型）、N（N亞型）和O（O亞型）三個(gè)亞型組13個(gè)亞型；HIV-2至少有A-G

7個(gè)亞型存在流行重組型（circulatingrecombinantforms,CRF)HIV-1基因組長(zhǎng)9181bp，HIV-2基因組長(zhǎng)10359bp。HIV基因除包括兩端長(zhǎng)末端重復(fù)序列（LTR）外，中間有9個(gè)開放讀碼框（ORF）DDDHIV基因與編碼的病毒蛋白及其功能病原學(xué)HIV對(duì)外界抵抗力低，對(duì)熱敏感75%乙醇、0.2%次氯酸鈉及含氯石灰滅活0.1%甲醛、紫外線和γ射線均不能滅活HIVHIV侵入人體后可產(chǎn)生抗體，但并非中和抗體，無保護(hù)作用，血清同時(shí)存在抗體和病毒時(shí)仍有傳染性流行病學(xué)傳染源：HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的傳染源傳播途徑：性接觸：約占95%以上血液接觸：藥癮者共用針頭，輸注含HIV的血制品母嬰傳播：胎盤、產(chǎn)程中及哺乳易感人群：15-49歲發(fā)病者占80%。高危人群為男性同性戀、靜脈藥物依賴者、性亂者、反復(fù)接受血制品者傳染的危險(xiǎn)性:與血漿病毒載量有正相關(guān)性，與T4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)性。流行狀況艾滋病人數(shù)2014年最新數(shù)據(jù)根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署2014年報(bào)告，截至2013年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS（艾滋病病毒感染者/艾滋病人）3500萬名全球平均每天有6000人感染艾滋病，其中男男同性戀成主要傳播途徑截至2011年底全球估計(jì)共有3400萬名艾滋病病毒感染者2011年全球新增艾滋病病毒感染者250萬，HIV感染相關(guān)的死亡人數(shù)約為170萬全球15-49歲人群約0.8%感染HIV1985年1989年1995年1998年我國(guó)艾滋病病毒感染流行范圍逐年擴(kuò)大流行狀況中國(guó)現(xiàn)存艾滋病人數(shù)居全球第12位總體感染率維持在低水平，估計(jì)為0.058%截至2011年底，估計(jì)共有78萬名成人和兒童艾滋病病毒感染者為改善HIV/AIDS的生存狀況，10年間，中央財(cái)政艾滋病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)增加3.8倍，通過擴(kuò)大檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了更多感染者。符合治療標(biāo)準(zhǔn)的病人接受抗病毒治療的比例從2005年的25%升至2013年的87%，同期病死率從17.9%降至6.6%。HIV感染與復(fù)制CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙

破壞增加HIV病毒對(duì)受感染細(xì)胞溶解破壞和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡產(chǎn)生減少，HIV可感染骨髓干細(xì)胞功能障礙HIV感染的免疫發(fā)病機(jī)制其他免疫細(xì)胞的變化單核吞噬細(xì)胞功能異常B細(xì)胞功能異常NK細(xì)胞異常，易出現(xiàn)腫瘤異常免疫激活病理解剖

病理特點(diǎn)：組織炎癥反應(yīng)少，機(jī)會(huì)性感染病原體多。病變常見于淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官。淋巴結(jié)病變可以為反應(yīng)性腫瘤：卡波西肉瘤（Kaposisarcoma,KS），廣泛分布于體表任何部位或體內(nèi)任何器官，是AIDS的標(biāo)記性病變非霍奇金淋巴瘤，分化低，惡性度高胸腺可萎縮、退行性變或炎性病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘

HIVinfectionJ.Coffin,XIInternationalConf.onAIDS,Vancouver,1996艾滋病的病程就象一列迫近懸崖的火車病毒載量=火車的速度CD4計(jì)數(shù)=離懸崖的距離臨床表現(xiàn)

潛伏期：平均9年，數(shù)月-15年急性期無癥狀期艾滋病期

HIV感染的自然史

CD4細(xì)胞(cell/mm3）800400

急性感染期

無癥狀期

艾滋病前期和艾滋病期

CD4

病毒載量抗HIV的CTLHIV抗體臨床表現(xiàn)-急性期初次感染HIV的2-4周左右病毒血癥：發(fā)熱最常見，可伴有周身不適、惡心、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹等非特異性癥狀淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等血清可檢出HIVRNA及p24抗原HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過性減少病變輕微，持續(xù)1～3周，無需特異性治療可自行緩解急性感染期的軀干斑丘疹急性感染期的口瘡臨床表現(xiàn)-無癥狀期從HIV急性期進(jìn)入此期，或是急性期缺如直接進(jìn)入本期持續(xù)6～8年一般情況較好，無臨床癥狀

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降此期有傳染性臨床表現(xiàn)-艾滋病期

感染HIV后的最終階段CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，多少于200/mm3臨床表現(xiàn)-艾滋病期

HIV相關(guān)癥狀持續(xù)1個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、乏力體重減輕10%以上頭痛、性格改變、記憶力減退、表情淡漠、乃至癡呆的神經(jīng)精神癥狀全身廣泛的持續(xù)淋巴結(jié)腫大：直徑大于1cm，無壓痛、無粘連；兩個(gè)或兩個(gè)以上部位淋巴結(jié)腫大（腹股溝除外）；淋巴結(jié)腫大持續(xù)3個(gè)月以上

臨床表現(xiàn)-艾滋病期：機(jī)會(huì)性感染和腫瘤呼吸系統(tǒng)：人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎（Pneumocystis

cariniipneumonia，PCP），巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV）、MTB、鳥分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacteriumaviumcomplex,MAC）、念珠菌及隱球菌等引起肺結(jié)核、真菌性肺炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：新隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎消化系統(tǒng)：體重下降、腹痛和腹瀉等口腔皮膚眼部：CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波西肉瘤等口腔白念珠感染卡波濟(jì)肉瘤卡波濟(jì)肉瘤毛狀白斑皮膚單皰病毒感染

水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染卡氏肺孢子菌病的X線改變（雙肺毛玻璃樣改變）PCPLXM治療前(PCP)霉菌球空氣半月征HIV合并肺部曲霉菌感染隱球菌感染弓型蟲腦病HIV/AIDS：腦淋巴瘤CMV視網(wǎng)膜炎舌毛狀白斑卡波西肉瘤侵犯皮膚：紫紅色結(jié)節(jié)卡波西肉瘤侵犯皮膚：深藍(lán)色結(jié)節(jié)免疫功能與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性

years200CD4counts白念菌Zona卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210實(shí)驗(yàn)室檢查

一般檢查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出現(xiàn)尿蛋白和肝功能或腎功能的異常免疫學(xué)檢查:CD4+T細(xì)胞減少，CD4+/CD8+﹤1.0

病毒及特異性抗原和（或）抗體檢測(cè)抗體檢測(cè)：診斷金標(biāo)準(zhǔn)，篩查試驗(yàn)（初篩和復(fù)檢）確證試驗(yàn)兩步，gp24及gp120抗體（篩查），蛋白印跡（Westernblot,WB）確證抗體檢測(cè)

初篩試驗(yàn)：通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、化學(xué)發(fā)光法或免疫熒光法在HIV感染后1～3月，可從血液、血清、口腔液、手指針刺或尿液中檢查到抗體。注意窗口期（2-6周）的存在

確認(rèn)試驗(yàn)：常采用免疫印跡試驗(yàn)（Westernblot）

抗原檢測(cè)

HIVgp24抗原檢測(cè)和HIV核酸檢測(cè)可于HIV感染后11日內(nèi)檢測(cè)到抗原檢測(cè)：gp24抗原可用于窗口期的檢測(cè)，敏感性近89%，特異性可達(dá)100%

。常用于HIV陽(yáng)性母親所生新生兒的早期輔助鑒別診斷病毒載量測(cè)定HIV核酸檢測(cè)：采用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)血漿中HIVRNA,敏感性為100%，特異性為97%。HIV核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可作為診斷HIV感染的輔助指標(biāo)，不能單獨(dú)用于HIV感染的診斷。可了解疾病進(jìn)展、提供抗病毒治療依據(jù)、評(píng)估治療效果、指導(dǎo)治療方案調(diào)整以及為早期診斷提供參考。診斷

診斷原則需結(jié)合流行病學(xué)史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性期患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合抗-HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。

無癥狀期有流行病學(xué)史，結(jié)合抗-HIV抗體陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查抗-HIV抗體陽(yáng)性即可診斷。艾滋病期原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，體溫＞38℃，時(shí)間＞1月慢性腹瀉，＞3次/日，持續(xù)時(shí)間＞1月6個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病深部真菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中青年出現(xiàn)癡呆活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染弓形蟲腦病青霉菌感染反復(fù)發(fā)生的敗血癥皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病學(xué)史、HIV抗體陽(yáng)性，結(jié)合以下任何一項(xiàng)即可診斷為艾滋?。篐IV抗體陽(yáng)性，雖無上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3，也可診斷艾滋病

預(yù)后

AIDS病死率很高，平均存活期12-18個(gè)月。合并卡波西肉瘤及肺孢子菌肺炎者病死率最高。病程1年病死率50%，3年為80%，5年幾乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病進(jìn)展加快，預(yù)后差。未接受HAART治療的HIV感染兒童約20%于第1年進(jìn)展為艾滋病，多數(shù)兒童于5年內(nèi)死亡。接受抗病毒治療的兒童10年存活率大于60%。HIV感染的成年患者，預(yù)后取決于HAART治療的早晚。治療以高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART，highactiveanti-retroviraltherapy）為主的綜合治療免疫重建治療機(jī)會(huì)性感染及腫瘤HAART治療

針對(duì)病原的特異治療目標(biāo)：-最大限度的抑制病毒復(fù)制，重建或者維持免疫功能-降低病死率和HIV相關(guān)疾病的罹患率，提高患者的生活質(zhì)量-減少免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征（immunereconstitutioninflammationsyndrome,IRIS）-減少艾滋病的傳播，預(yù)防母嬰傳播HAART藥物國(guó)際上抗反轉(zhuǎn)錄病毒（anti-retroviral,ARV）有六類30余種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）蛋白酶抑制劑（PIs）融合抑制劑（FIs）整合酶抑制劑（raltegravir）CCR5抑制劑（maraviroc）HAART治療方案高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）為主的綜合治療：聯(lián)合用藥2個(gè)NRTI為骨架的聯(lián)合1個(gè)NNRTI或PI方案各類藥物特點(diǎn)NRTI：選擇性抑制HIV反轉(zhuǎn)錄酶，摻入正在延伸的DNA鏈中，抑制HIV復(fù)制（1）疊氮胸苷（AZT）：又名齊多夫定（ZDV）：該藥不能與d4T合用（2）去羥肌苷（DDI）：可誘發(fā)周圍神經(jīng)炎、腹瀉、口腔炎或胰腺炎等。（3）拉米夫定（LAM）和司他夫定（d4T）:LAM又名3TC，用量150mg，2次/天，與AZT合用有協(xié)同作用各類藥物特點(diǎn)阿巴卡韋（ABC）：成人300mg/d，2次/天，可抑制HIV-1、HIV-2，對(duì)AZT、LAM、DDI和奈韋拉平（NVP）耐藥病例也有效，與AZT聯(lián)合有協(xié)同作用。替諾福韋酯（TDF）：成人每次300mg，1次/天與食物同服。恩曲他濱：成人0.2/次，1次/天與食物同服。齊多拉米雙夫定（AZT+3TC）：1片/次，2次/天。阿巴卡韋雙夫定（AZT+3TC+ABC）：1片/次，2次/天。各類藥物特點(diǎn)NNTRIs：主要作用于HIV反轉(zhuǎn)錄酶某位點(diǎn)使其失去活性。奈韋拉平（NVP）依非韋倫（EFV）依曲韋林（ETV）各類藥物特點(diǎn)蛋白酶抑制劑（PI）：抑制蛋白酶即阻斷HIV復(fù)制和成熟過程中必須的蛋白質(zhì)合成。利托那韋（RTV）茚地那韋（IDV）洛匹那韋/利托那韋（LPV與RTV的復(fù)合制劑）替拉那韋（TPV）地瑞那韋（DRV）各類藥物特點(diǎn)整合酶抑制劑：拉替拉韋（RAV）我國(guó)成人及青少年HARRT治療的指征和時(shí)機(jī)臨床分期CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)推薦意見急性感染期無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少建議治療無癥狀感染期

<350/ul

，無論血漿病毒載量的值為多少≥350/ul,

<500/ul建議治療考慮治療艾滋病期無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少進(jìn)行治療注：無法檢測(cè)CD4細(xì)胞數(shù)且出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，淋巴細(xì)胞總數(shù)≤1200/

ul

時(shí)可開始HAART以下情況建議治療：高病毒載量（>105copies/ml），CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低>100/ul），心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)，合并活動(dòng)性HBV/HCV感染，HIV相關(guān)腎臟疾病和妊娠。在開始HAART治療前，如果患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情待穩(wěn)定后再進(jìn)行抗病毒治療。我國(guó)嬰幼兒和兒童開始HARRT治療時(shí)機(jī)免疫學(xué)指標(biāo)<12個(gè)月12至35個(gè)月36至59個(gè)月>5歲CD4+T淋巴細(xì)胞百分比任何水平<20%<15%<15%CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)（/ul）任何水平<750<350<350嬰幼兒期，對(duì)于小于18個(gè)月嬰兒體內(nèi)有來自母體抗HIV抗體，應(yīng)首先用PCR法檢測(cè)HIVDNA，陽(yáng)性可早期診斷HIV感染，或PCR法，兩次檢測(cè)HIVRNA均陽(yáng)性者，也可診斷HIV感染。建議治療！我國(guó)推薦的一線抗病毒藥物治療方案成人及青少年TDF300mg＋3TC150mg＋基于NNRTI：EFV

或基于PI：LPV/r

或其他：RAV或ETV兒童AZT300mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/日）d4T30mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/日）AZT/d4T＋3TC＋EFV（用于3歲以上或體重大于10kg能夠吞服膠囊的兒童）AZT/d4T＋3TC＋NVP（用于3歲以下或體重小于10kg的兒童）對(duì)于基線CD4+T淋巴細(xì)胞<250/μl要盡量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP方案抗病毒治療哺乳期婦女：如進(jìn)行母乳喂養(yǎng)則必須堅(jiān)持抗病毒治療合并結(jié)核分枝桿菌感染：在抗結(jié)核治療兩周后開始抗病毒治療合并HBV感染：需同時(shí)治療推薦LAM聯(lián)合TDF，不需同時(shí)治療宜采用對(duì)HIV無作用的藥物合并HCV感染：避免使用NVP，如CD4+細(xì)胞大于350/ul時(shí)，先抗HCV治療；若<200/ul，先抗HIV治療；若<200/ul，同時(shí)有肝炎活動(dòng)，可考慮先抗HCV治療。

抗病毒治療監(jiān)測(cè)病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者在抗病毒治療4周內(nèi)病毒載量應(yīng)下降11g以上，在治療3-6個(gè)月后，病毒載量應(yīng)達(dá)到低