大學課程婦產科學產后出血課件

產后出血協(xié)和醫(yī)院婦產科產后出血協(xié)和醫(yī)院婦產科定義

胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml;剖宮產時超過1000ml者稱產后出血。

居我國孕產婦死亡首要原因，占總分娩數2~3%。預后:與失血量、失血速度及產婦體質有關。

Sheehan’s綜合征：產婦短時大量失血，長期休克引起的腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退。定義胎兒娩出后24小時內出血量超病因

子宮收縮乏力是引起產后出血最常見的原因.

子宮收縮乏力全身因素:產婦精神緊張；體質虛弱或合并慢性全身性疾病產科因素：產程過長；前置胎盤、胎盤早搏、宮腔感染等并發(fā)癥子宮因素：子宮肌纖維過度伸展；子宮肌壁損傷；子宮病變藥物因素：臨產后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。病因子宮收縮乏力是引起產后出血最常見的原病因

胎盤因素：胎盤滯留：胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。膀胱充盈：使已剝離胎盤滯留宮腔

胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當，粗暴按摩。胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜。病因胎盤植入：根據侵入深度：粘連、植入、穿透根據植入面積：部分性、完全性植入原因：子宮內膜受損附著部位異常子宮手術史經產婦兇險型前置胎盤胎盤植入：病因

軟產道損傷宮縮過強

產程過快

胎兒過大助產不當

凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾?。涸僬?、肝病妊娠并發(fā)癥：羊水栓塞、胎盤早搏、死胎病因臨床表現及診斷產后出血量評估1、稱重（容積）法：

失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)

臨床表現及診斷產后出血量評估1、稱重（容積）法：臨床表現及診斷產后出血量評估2、面積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測算??！臨床表現及診斷產后出血量評估2、面積法:臨床表現及診斷產后出血量評估3、血紅蛋白、紅細胞壓積測定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計>1000ml

下降1g約失血400ml-500ml

臨床表現及診斷產后出血量評估3、血紅蛋白、紅細胞壓積測定產后出血量評估4、休克指數:脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0,5無休克

SI=1.0<20%（500-750ml)SI=1.0-1.520-30%(1000-1500ml)SI=1.5-2.030-50%(1500-2500ml)SI>2.0>50%(2500ml以上)臨床表現及診斷產后出血量評估臨床表現及診斷臨床表現及診斷

明確病因.

子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。臨床表現及診斷臨床表現及診斷

胎盤因素

胎盤娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤因素粘連或部分植入時,已剝離部分出血不止剝離不全或宮腔滯留時,常伴子宮收縮乏力

副胎盤臨床表現及診斷臨床表現及診斷

軟產道裂傷

胎兒娩出后,出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝宮頸裂傷多發(fā)生于兩側,嚴重者延及子宮下段陰道裂傷多在側壁、后壁和會陰會陰裂傷分4度

I度：會陰皮膚粘膜撕裂，未達肌層

II度：裂傷達會陰肌層，

III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷,IV度：陰道、肛門、直腸完全貫通，腸腔外露臨床表現及診斷臨床表現及診斷

凝血功能障礙孕前或妊娠期亦有易出血傾向；子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝；血小板計數、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查有助于診斷。臨床表現及診斷凝血功能障礙治療治療原則：

迅速止血、補充血容量糾正休克，預防感染

胎盤因素的處理胎盤已剝離:排空膀胱,牽拉臍帶,協(xié)助胎盤娩出.胎盤剝離不全或粘連:徒手剝離胎盤胎盤植入的處理:保守治療/切除子宮殘留胎盤胎膜組織,清宮術胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán),全麻下收手取胎盤治療治療原則：迅速止血、補充血容量糾正休克，預防感染大學課程婦產科學產后出血課件

宮縮乏力按摩子宮.應用宮縮劑:催產素、麥角新堿、前列腺素類填塞宮腔：紗條、球囊子宮壓縮縫合：B-Lynch縫合，縮窄縫合，豆腐塊縫合結扎盆腔血管髂內動脈或子宮動脈栓塞術切除子宮治療宮縮乏力治療按摩子宮縫合子宮按摩子宮縫合子宮治療軟產道裂傷宮頸裂傷縫合.陰道裂傷縫合:會陰裂傷縫合治療軟產道裂傷治療

凝血功能障礙排除宮縮乏力、胎盤及軟產道因素補充壓積紅、血漿、冷沉淀、血小板等治療凝血功能障礙積極處理第三產程產后2h內出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量500-1500ml抗休克治療病因治療處理線：二級急救處理預警線：一級急救處理圖一產后出血的處理流程積極處理第三產程產后2h內出血＞400ml求助出血量500-擴容給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等宮縮乏力凝血功能障礙胎盤因素產道損傷按摩子宮、使用宮縮劑宮腔水囊或紗布填塞B-Lnych及其他子宮縫合術子宮血管結扎補充凝血因子新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血酶原復合物、血小板等人工剝離刮宮等縫合裂傷清除直徑＞3cm血腫恢復子宮解剖位置病因治療抗休克治療出血量＞1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理、容量管理DIC的治療、使用血管活性藥物糾正酸中毒、應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心腦肺腎重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）危重線：三級急救處理擴容給氧監(jiān)測出血宮縮乏力凝血功能障礙胎盤因素產道損傷按摩子宮預測全國產后出血防治協(xié)作組：產后出血預測評分產前、產時兩部分

累積評分>5分產后出血

累積評分>7分者做好產后出血的急救準備。

預測全國產后出血防治協(xié)作組：產前評分0分1分2分3分妊高病無輕中重宮底高度（cm）<3232～35～≥40刮宮史（次）無12≥3合并影響凝血機制的疾病無輕中重前置胎盤及胎盤早剝無－－有血小板數（×109/L）≥8<80<50<20產前評分0分產時評分

0分1分2分3分產程（依產程圖）正常

潛伏期或伴活躍期延長停滯分娩方式順產陰道手術產第三產程（min）<1010～15～≥20產時評分

0分1分2前置胎盤產前評分李笑天等預測產后出血≥

35歲

≥

2次以上流產史剖宮產史前壁的前置胎盤、完全性前置胎盤有產前出血史無產前檢查、有妊娠合并癥或并發(fā)癥，有1項者為1分，。

總評分≥3分，可能產后出血；總評分≥4分，可能嚴重產后出血前置胎盤產前評分李笑天等預測產后出血總評分≥3分，可能產后出預防產前預防對于合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜妊娠.積極治療各種血液系統(tǒng)疾病及各種并發(fā)癥,及時處理產程

產時預防第一產程,防止產程延長.第二產程,適時行會陰側切,陰道手術操作正規(guī),產后及時給予縮宮素第三產程:嚴密觀察產后出血量；如胎兒娩出后30分鐘胎盤仍未娩出或出血過多，及時宮腔探查。產后預防:80%發(fā)生在產后2h，失血多及時補充血容量，及時排空膀胱，早期哺乳。預防產前預防產后出血協(xié)和醫(yī)院婦產科產后出血協(xié)和醫(yī)院婦產科定義

胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml;剖宮產時超過1000ml者稱產后出血。

居我國孕產婦死亡首要原因，占總分娩數2~3%。預后:與失血量、失血速度及產婦體質有關。

Sheehan’s綜合征：產婦短時大量失血，長期休克引起的腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退。定義胎兒娩出后24小時內出血量超病因

子宮收縮乏力是引起產后出血最常見的原因.

子宮收縮乏力全身因素:產婦精神緊張；體質虛弱或合并慢性全身性疾病產科因素：產程過長；前置胎盤、胎盤早搏、宮腔感染等并發(fā)癥子宮因素：子宮肌纖維過度伸展；子宮肌壁損傷；子宮病變藥物因素：臨產后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。病因子宮收縮乏力是引起產后出血最常見的原病因

胎盤因素：胎盤滯留：胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。膀胱充盈：使已剝離胎盤滯留宮腔

胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當，粗暴按摩。胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜。病因胎盤植入：根據侵入深度：粘連、植入、穿透根據植入面積：部分性、完全性植入原因：子宮內膜受損附著部位異常子宮手術史經產婦兇險型前置胎盤胎盤植入：病因

軟產道損傷宮縮過強

產程過快

胎兒過大助產不當

凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病：再障、肝病妊娠并發(fā)癥：羊水栓塞、胎盤早搏、死胎病因臨床表現及診斷產后出血量評估1、稱重（容積）法：

失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)

臨床表現及診斷產后出血量評估1、稱重（容積）法：臨床表現及診斷產后出血量評估2、面積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測算??！臨床表現及診斷產后出血量評估2、面積法:臨床表現及診斷產后出血量評估3、血紅蛋白、紅細胞壓積測定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計>1000ml

下降1g約失血400ml-500ml

臨床表現及診斷產后出血量評估3、血紅蛋白、紅細胞壓積測定產后出血量評估4、休克指數:脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0,5無休克

SI=1.0<20%（500-750ml)SI=1.0-1.520-30%(1000-1500ml)SI=1.5-2.030-50%(1500-2500ml)SI>2.0>50%(2500ml以上)臨床表現及診斷產后出血量評估臨床表現及診斷臨床表現及診斷

明確病因.

子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。臨床表現及診斷臨床表現及診斷

胎盤因素

胎盤娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤因素粘連或部分植入時,已剝離部分出血不止剝離不全或宮腔滯留時,常伴子宮收縮乏力

副胎盤臨床表現及診斷臨床表現及診斷

軟產道裂傷

胎兒娩出后,出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝宮頸裂傷多發(fā)生于兩側,嚴重者延及子宮下段陰道裂傷多在側壁、后壁和會陰會陰裂傷分4度

I度：會陰皮膚粘膜撕裂，未達肌層

II度：裂傷達會陰肌層，

III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷,IV度：陰道、肛門、直腸完全貫通，腸腔外露臨床表現及診斷臨床表現及診斷

凝血功能障礙孕前或妊娠期亦有易出血傾向；子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝；血小板計數、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查有助于診斷。臨床表現及診斷凝血功能障礙治療治療原則：

迅速止血、補充血容量糾正休克，預防感染

胎盤因素的處理胎盤已剝離:排空膀胱,牽拉臍帶,協(xié)助胎盤娩出.胎盤剝離不全或粘連:徒手剝離胎盤胎盤植入的處理:保守治療/切除子宮殘留胎盤胎膜組織,清宮術胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán),全麻下收手取胎盤治療治療原則：迅速止血、補充血容量糾正休克，預防感染大學課程婦產科學產后出血課件

宮縮乏力按摩子宮.應用宮縮劑:催產素、麥角新堿、前列腺素類填塞宮腔：紗條、球囊子宮壓縮縫合：B-Lynch縫合，縮窄縫合，豆腐塊縫合結扎盆腔血管髂內動脈或子宮動脈栓塞術切除子宮治療宮縮乏力治療按摩子宮縫合子宮按摩子宮縫合子宮治療軟產道裂傷宮頸裂傷縫合.陰道裂傷縫合:會陰裂傷縫合治療軟產道裂傷治療

凝血功能障礙排除宮縮乏力、胎盤及軟產道因素補充壓積紅、血漿、冷沉淀、血小板等治療凝血功能障礙積極處理第三產程產后2h內出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量500-1500ml抗休克治療病因治療處理線：二級急救處理預警線：一級急救處理圖一產后出血的處理流程積極處理第三產程產后2h內出血＞400ml求助出血量500-擴容給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等宮縮乏力凝血功能障礙胎盤因素產道損傷按摩子宮、使用宮縮劑宮腔水囊或紗布填塞B-Lnych及其他子宮縫合術子宮血管結扎補充凝血因子新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血酶原復合物、血小板等人工剝離刮宮等縫合裂傷清除直徑＞3cm血腫恢復子宮解剖位置病因治療抗休克治療出血量＞1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理、容量管理DIC的治療、使用血管活性藥物糾正酸中毒、應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心腦肺腎重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）危重線：三級急救處理擴容給氧監(jiān)測出血宮縮乏力凝血功能障礙胎盤因素產道損傷按摩子宮預測全國產后出血防治協(xié)作組：產后出血預測評分產前、產時兩部分

累積評分>5分產后出血

累積評分>7分者做好產后出血的急救準備。

預測全國產后出血防治協(xié)作組：產前評分0分1分2分3分妊高病無輕中重宮底高度（cm）<3232～35～≥40刮宮史（次）無12≥3合并影響凝血機制的疾病無輕中重前置胎盤及胎盤早剝無－－有血小板數（×109/L）≥8<80<50