2022年醫(yī)學(xué)專題-臨時(shí)血液透析導(dǎo)管置管術(shù)

頸內(nèi)靜脈(jìngmài)血液透析臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院血液(xuèyè)凈化中心張茜第一頁，共四十九頁。中心(zhōngxīn)靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管置入的指征1、需要血液透析但無血管通路(tōnglù)者2、中毒搶救3、急性腎衰竭4、單純超濾5、透析通路感染6、長期血透病人通路失功7、血漿交換療法8、臨時(shí)終止腹透治療9、人工肝治療第二頁，共四十九頁。臨時(shí)(línshí)血透導(dǎo)管的類型和選擇1、導(dǎo)管材料聚氨酯和聚乙烯材料2、單腔與雙腔

單腔：可減少(jiǎnshǎo)再循環(huán)和因負(fù)壓造成的流量不佳。

雙腔：無需再做周圍靜脈穿刺。3、導(dǎo)管尖端設(shè)計(jì)

動(dòng)靜脈兩個(gè)腔開口之間的最小距離應(yīng)達(dá)2cm。4、導(dǎo)管末端設(shè)計(jì)5、導(dǎo)管長度第三頁，共四十九頁。雙腔導(dǎo)管工作(gōngzuò)原理

將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將雙腔導(dǎo)管的其中一腔作為動(dòng)脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人體內(nèi)(tǐnèi)。靜脈腔開口于導(dǎo)管末端，動(dòng)脈腔開口于接近末端的導(dǎo)管側(cè)壁，這樣可以減少透析過程中的再循環(huán)。體外部分分別對(duì)動(dòng)靜脈腔用紅藍(lán)兩色作出標(biāo)記。第四頁，共四十九頁。中心靜脈(jìngmài)臨時(shí)血透導(dǎo)管置術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1、查看病人，了解病情

了解病人原發(fā)病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困難等危重情況；有無心臟病、肺氣腫、頸部腫塊；是否正在抗凝治療，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心靜脈(jìngmài)導(dǎo)管留置史。2、體格檢查

進(jìn)行心臟、肺部以及穿刺部位檢查3、評(píng)估

評(píng)估患者能否行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)以及可能發(fā)生的困難和問題。4、準(zhǔn)備器材和藥品5、通知護(hù)士計(jì)費(fèi)第五頁，共四十九頁。留置臨時(shí)導(dǎo)管穿刺靜脈(jìngmài)的選擇

留置導(dǎo)管常用的3條途徑(tújìng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈（個(gè)別采用頸外靜脈）第六頁，共四十九頁。

3種深靜脈留置導(dǎo)管(dǎoguǎn)比較第七頁，共四十九頁。

鎖骨下靜脈(jìngmài)優(yōu)點(diǎn)：管路可保留3—4周；病人可自由活動(dòng)；血流量較好。缺點(diǎn)：插管較困難；并發(fā)癥較兇險(xiǎn)鎖骨下靜脈血栓和狹窄發(fā)生率高。第八頁，共四十九頁。

股靜脈

優(yōu)點(diǎn)：相對(duì)容易插管；穿刺并發(fā)癥少且輕；病人有心衰、呼吸困難而不能平臥時(shí)。

缺點(diǎn)(quēdiǎn)：感染率高；置管側(cè)下肢活動(dòng)需受限；血流量欠佳；血栓發(fā)生率和管路不暢率很高。第九頁，共四十九頁。第十頁，共四十九頁。

頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：插管難度中等；插管風(fēng)險(xiǎn)較低；管路可保留3—4周；血流量較好；血管狹窄發(fā)生率低。缺點(diǎn)：頭部活動(dòng)輕微受限；血栓發(fā)生率同鎖骨下靜脈。第十一頁，共四十九頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺步驟穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)

擺體位

定位、消毒麻醉穿刺、進(jìn)導(dǎo)絲擴(kuò)皮插管、抽導(dǎo)絲、封管麻醉、縫合

第十二頁，共四十九頁。臨時(shí)(línshí)血液透析導(dǎo)管置管物品第十三頁，共四十九頁。第十四頁，共四十九頁。將穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮器以及(yǐjí)導(dǎo)管肝素化第十五頁，共四十九頁。準(zhǔn)備穿刺(chuāncì)的醫(yī)生第十六頁，共四十九頁?；颊咂脚P于床位中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向(zhuǎnxiàng)穿刺對(duì)側(cè)，充分暴露穿刺位置。第十七頁，共四十九頁。用洞巾適當(dāng)縮小(suōxiǎo)術(shù)區(qū)范圍，

降低術(shù)區(qū)及手術(shù)器械受到污染風(fēng)險(xiǎn)。第十八頁，共四十九頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺定位

定位是關(guān)鍵(guānjiàn)

我們要穿的是頸內(nèi)靜脈，但首先要找的是動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈與之毗鄰，且位置相對(duì)固定，通常頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈前外側(cè)，但也有因血管變異、頸椎病、胸椎后凸等特殊原因?qū)е禄颊咴诖┐腆w位時(shí)頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈相對(duì)位置改變，或二者解剖位置均改變穿刺點(diǎn)定位困難穿刺難度的增加及頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)入路的選擇。

盲穿全憑蒙

看運(yùn)氣第十九頁，共四十九頁。頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈比鄰(bǐlín)關(guān)系頸總動(dòng)脈(dòngmài)

右頸內(nèi)靜脈(jìngmài)氣管and食道等第二十頁，共四十九頁。穿刺入路

不論是哪一種穿刺入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭體表標(biāo)志(biāozhì)線為參考，以與之相對(duì)位置命名。前位入路后位入路下位(xiàwèi)入路中位入路第二十一頁，共四十九頁。

第二十二頁，共四十九頁。中位入路第二十三頁，共四十九頁。下位(xiàwèi)入路第二十四頁，共四十九頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)中位入路法最常采用。進(jìn)針點(diǎn)位于胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)(dǐngdiǎn)，穿刺針與矢狀面平行，與冠狀面成角30-35°。穿刺針穿刺針在頸內(nèi)靜脈中下段交點(diǎn)或稍下方進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，一般進(jìn)針1.5—2.5cm即可探及靜脈。第二十五頁，共四十九頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)下位入路法進(jìn)針(jìnzhēn)點(diǎn)在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)的下方。進(jìn)針(jìnzhēn)方向：針體與中線平行，與冠狀面成角30°~40°。一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。第二十六頁，共四十九頁。頸內(nèi)靜脈高位(ɡāowèi)后路法進(jìn)針點(diǎn)定于頸外靜脈與胸鎖乳突(rǔtū)肌后緣的交點(diǎn)稍上方，穿刺針體與矢狀面呈15°~20°，與冠狀面呈10°~15°，針尖指向胸骨上切跡，進(jìn)針深度一般4~5cm。第二十七頁，共四十九頁。下面(xiàmian)開始說：具體操作步驟第二十八頁，共四十九頁。局部(júbù)浸潤麻醉負(fù)壓逐層麻醉。書上說探針與冠狀面成角30-35°。但如果(rúguǒ)遇到肥胖+頸短+浮腫的患者，那么5ml注射器的針頭長度就未必能夠探到頸內(nèi)靜脈。因此建議可略加大探針與冠狀面成角。第二十九頁，共四十九頁。當(dāng)探針(tànzhēn)探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針(tànzhēn)的進(jìn)針位置、進(jìn)針方向以及進(jìn)針深度。第三十頁，共四十九頁。進(jìn)穿刺針穿刺針于探針進(jìn)針處穿刺，沿著(yánzhe)探針的入針方向，進(jìn)針深度等于探針深度，感到針尖有落空感時(shí)回抽有血，或回抽無血，在保持注射器負(fù)壓退針時(shí)有回血。此時(shí)只需確保回抽血流通暢便可將帶血注射器取下，請(qǐng)別將注射器內(nèi)血液推入血管。第三十一頁，共四十九頁。注意(zhùyì)：穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一平面。一是待針刺入皮膚(pífū)后明確針尖切面方向；二是抽取藥物時(shí)方便。第三十二頁，共四十九頁。第三十三頁，共四十九頁。第三十四頁，共四十九頁。放入導(dǎo)絲在將注射器從穿刺針上取下時(shí)，此時(shí)觀察血液是從穿刺針中涌出還是噴出？取下注射器及放入導(dǎo)絲時(shí)請(qǐng)一定(yīdìng)保持穿刺針靜止?fàn)顟B(tài)，否則針尖在血管內(nèi)的位置變化，甚至偏出血管，那么導(dǎo)絲。。。。。。第三十五頁，共四十九頁。導(dǎo)絲預(yù)置(yùzhì)導(dǎo)絲長度手執(zhí)導(dǎo)(zhídǎo)絲第三十六頁，共四十九頁。擴(kuò)皮

先切皮

順血管方向、沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)皮器，避免使用蠻力(mánlì)。

為了保護(hù)導(dǎo)絲，避免打折、折斷。

第三十七頁，共四十九頁。插管透析管路靜脈端在外側(cè)一是拔導(dǎo)絲利索；二是避免動(dòng)脈端貼壁。如果患者靜脈壓高，為避免插管及拔導(dǎo)絲過程中血液不停的從導(dǎo)管(dǎoguǎn)涌出，可在插導(dǎo)管(dǎoguǎn)前將床鋪的頭側(cè)位搖高，減少出血量，心情特舒暢。注意啊第三十八頁，共四十九頁。整理(zhěnglǐ)好導(dǎo)絲第三十九頁，共四十九頁。測(cè)壓及封管將注射器與導(dǎo)管(dǎoguǎn)靜脈端相接，回抽、靜置，查看注射器是否被血液的壓力緩慢推出，以進(jìn)一步判斷是否靜脈血管。第四十頁，共四十九頁?？p合(fénghé)固定先在兩側(cè)固定翼處分別皮下麻醉，減少患者的疼痛感，以提高患者的依從性，手術(shù)(shǒushù)順利，心情舒暢。注意：雙4號(hào)線，不要用單線！要多打幾個(gè)結(jié)！第四十一頁，共四十九頁。針尾穿過(chuānɡuò)固定翼多打幾個(gè)結(jié)第四十二頁，共四十九頁。第四十三頁，共四十九頁。注意(zhùyì)

1、注射器保持負(fù)壓進(jìn)針，若回血壓力高且有搏動(dòng)感，可能誤穿入動(dòng)脈，必須立即退出穿刺針，進(jìn)血管部位持續(xù)壓迫至少10分鐘。2、進(jìn)針若未探及靜脈，切勿盲目繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)該緩慢退針，邊退針邊抽吸?？梢婌o脈回血。也可退針后稍改變進(jìn)針方向，即針尖指向外側(cè)5°~10°，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣進(jìn)針。3、穿刺針與皮膚夾角大小的差異可影響進(jìn)針深度4、頸外靜脈走行變異較多、粗細(xì)差異較大，影響準(zhǔn)確定位(dìngwèi)，不建議采用。5、穿刺時(shí)及穿刺中囑病人不要深吸氣或咳嗽。6、絕對(duì)禁止送入導(dǎo)引鋼絲遇阻力情況下，采用外力突破阻力強(qiáng)行送入鋼絲。7、若條件允許最好在B超引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈置管術(shù)，或者在B超定位后進(jìn)行穿刺。第四十四頁，共四十九頁。留置(liúzhì)臨時(shí)導(dǎo)管并發(fā)癥

臨時(shí)(línshí)性血管通路穿刺插管的并發(fā)癥可分為兩類，即大靜脈穿刺的一般并發(fā)癥和臨時(shí)(línshí)靜脈插管的特殊并發(fā)癥。第四十五頁，共四十九頁。一般(yībān)并發(fā)癥1、血腫形成2、穿刺失敗(shībài)3、留置導(dǎo)管血栓形成4、靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染第四十六頁，共四十九頁。特殊(tèshū)并發(fā)癥1、留置導(dǎo)管位置不佳2、喉部血腫和喉返神經(jīng)(shénjīng)損傷3、導(dǎo)管誤入動(dòng)脈4、氣管胸膜損傷5、氣胸、血胸6、空氣栓塞7、其他：個(gè)別作者報(bào)道深靜脈穿刺可以發(fā)生心包積氣和心包填塞等。第四十七頁，共四十九頁。謝謝大家悉心(xīxīn)聆聽蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院血液凈化(jìnghuà)中心張茜第四十八頁