踝部損傷(2013)課件

踝部損傷解剖分類損傷診斷與評價(jià)治療解剖Lauge-Hansen分類（40年代末）旋后外旋（外翻）型、旋前外旋（外翻）型、旋后內(nèi)收型、旋前外展型、旋前背屈型

旋后:踝跖屈,足內(nèi)緣抬高，外緣降低，足尖朝內(nèi)。

旋前:踝背伸，足外緣抬高，內(nèi)緣降低，足尖朝外。旋后外旋（外翻）型

1度：下脛腓前聯(lián)合撕裂或撕脫骨折。

2度：1度+外踝螺旋或斜形骨折

3度：2度+后踝骨折。

4度：3度+內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。旋前外旋（翻）型

1度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。

2度：1度+下脛腓前聯(lián)合及骨間韌帶撕裂。

3度：2度+骨間膜撕裂及脛骨關(guān)節(jié)面上

5~6cm的腓骨螺旋骨折。

4度：3度+后踝撕脫骨折。旋后內(nèi)收型

1度：外踝橫斷或外側(cè)副韌帶撕裂。

2度：1度+內(nèi)踝骨折。旋前外展型

1度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。

2度：1度+下脛腓前后聯(lián)合撕裂及后踝骨折。

3度：2度+踝穴以上水平腓骨斜形骨折。旋前背屈型

1度：內(nèi)踝骨折。

2度：脛骨前緣骨折。

3度：踝穴以上水平腓骨骨折。

4度：后踝骨折。

AO分類(Danis-Weber)A:韌帶聯(lián)合下型A1-單純腓骨骨折A2-合并內(nèi)踝骨折A3-合并內(nèi)、后踝骨折B:經(jīng)韌帶聯(lián)合型B1-單純腓骨骨折B2-合并內(nèi)側(cè)損傷(踝或韌帶)B3-合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)損傷C:韌帶聯(lián)合上型C1-單純腓骨干骨折C2-復(fù)合性腓骨干骨折C3-腓骨近端骨折治療踝骨折脫位治療目的是恢復(fù)和維持踝穴正常對合關(guān)系。穩(wěn)定的移位骨折脫位（Ⅰ°Ⅱ°）可采用非手術(shù)療法，不穩(wěn)定骨折宜切開復(fù)位內(nèi)固定。閉合治療不能去除關(guān)節(jié)內(nèi)病灶。雙、三踝骨折多為不穩(wěn)定骨折，適合手術(shù)治療。后踝骨塊較小的三踝骨折可以按照雙踝骨折處理。對于移位明顯者均應(yīng)盡快初步閉合復(fù)位及臨時(shí)固定以防皮膚壓迫壞死。手術(shù)及復(fù)位宜在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，否則需待數(shù)日腫脹消退后進(jìn)行。外踝骨折多合并內(nèi)、后踝骨折。單純外踝骨折時(shí)應(yīng)確定：有無內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷--三角韌帶斷裂及下脛腓聯(lián)合損傷。（SERⅡ°/PAⅢ°/PERⅢ°

）單純外踝尖部撕脫骨折無明顯移位可以按外側(cè)副韌帶損傷處理，石膏固定后功能療法。旋后外旋型Ⅱ°骨折（SERⅡ°），移位<3mm可以保守治療。手術(shù)治療見雙踝骨折。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷踝部損傷時(shí)應(yīng)注意內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的潛在不穩(wěn)定。三角韌帶斷裂常伴有外踝骨折或下脛腓關(guān)節(jié)分離。三角韌帶斷裂的臨床評價(jià)：外傷史，踝內(nèi)側(cè)瘀血、壓痛、觸及韌帶缺損，踝穴位X線片內(nèi)側(cè)間隙增寬。內(nèi)翻應(yīng)力X線片：在踝關(guān)節(jié)屈伸中立位下拍攝旋后外旋位X線片，表現(xiàn)為距骨外移、傾斜，踝穴內(nèi)側(cè)間隙超過4-5mm。單純?nèi)琼g帶斷裂極為少見，可保守治療，石膏制動4—6周，支具固定4—6個(gè)月，如內(nèi)側(cè)踝穴間隙增寬無法復(fù)位，需行手術(shù)治療。單純內(nèi)踝無移位骨折(PA1/PER1)可采用石膏固定，尖端撕脫除非移位明顯一般不需內(nèi)固定。三角韌帶斷裂外踝骨折伴三角韌帶斷裂通常由足部旋后外旋所致，由于三角韌帶斷裂同時(shí)外踝骨折，距骨外移，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，閉合治療困難，宜手術(shù)治療。治療方法：精確整復(fù)固定腓骨，同時(shí)探查修補(bǔ)三角韌帶。如只修補(bǔ)三角韌帶，距骨仍可向外移位，如只固定腓骨，三角韌帶斷端等組織可能嵌入內(nèi)踝與距骨之間而影響骨折準(zhǔn)確復(fù)位或造成韌帶愈合后松弛。下脛腓聯(lián)合損傷伴三角韌帶斷裂

少見，無明顯移位者可試行保守治療，密切隨訪；因內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)與下脛腓聯(lián)合同時(shí)受損關(guān)節(jié)不穩(wěn)，多需手術(shù)治療。三角韌帶斷裂手術(shù)方法:

（1）前內(nèi)側(cè)（或后內(nèi)側(cè)）入路，保護(hù)大隱靜脈。（2）探查三角韌帶淺層損傷情況，切斷脛后肌腱腱鞘移位脛后肌腱，探查三角韌帶深層，此層多在距骨附著點(diǎn)處斷裂，以雙O號不吸收線穿過韌帶斷端掛線后經(jīng)距骨鉆孔引到踝前外側(cè)跗骨竇區(qū)備用。（3）做踝前外側(cè)切口，暴露外踝和跗骨竇。（4）整復(fù)固定后、外踝，檢查踝穴間隙正常后抽緊縫線打結(jié)固定。（5）還納脛后肌腱縫合腱鞘，用不吸收線修補(bǔ)三角韌帶淺層。（6）術(shù)后石膏固定，骨折愈合后應(yīng)用內(nèi)翻鞋墊數(shù)月。術(shù)中注意（1）內(nèi)踝處可能有多重組織卷曲卡壓，應(yīng)徹底松解。（2）韌帶縫線在外踝固定后打結(jié)以防外踝復(fù)位后縫線松弛。

下脛腓聯(lián)合損傷常見于旋前外旋、旋前外展型損傷，也見于旋后外旋型（WeberB和C型）損傷（距骨外展、外旋）。損傷可造成單純前側(cè)，或前后同時(shí)損傷；損傷部位可以是韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂、附著點(diǎn)撕脫或撕脫骨折，脛骨前結(jié)節(jié)撕脫為Tillaux骨折，腓骨前緣骨折為Wagstaffe骨折，后踝撕脫為Volcmman骨折。局部腫脹、壓痛。擠壓試驗(yàn)，外旋應(yīng)力試驗(yàn)X線片顯示脛腓下聯(lián)合間隙增寬，腓骨內(nèi)緣到脛骨切跡距離≥4mm。固定方式：單純縫合，肌腱墊圈固定，螺釘固定。單純損傷可保守治療，非負(fù)重石膏或夾板固定4—6周，后部分負(fù)重6周。伴有內(nèi)、外、后踝骨折，距骨移位不穩(wěn)者需手術(shù)治療。

下脛腓聯(lián)合損傷伴內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷手術(shù)指征:

（1）韌帶聯(lián)合損傷伴不計(jì)劃內(nèi)固定的腓骨近側(cè)骨折和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。（2）踝關(guān)節(jié)近端超過5cm以上的腓骨骨折。（3）3—5cm之間的外踝骨折伴內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定者依術(shù)中探查而定（有爭論）。手術(shù)方法：（1）腓骨前外側(cè)切口，切開伸肌支持帶，探查前聯(lián)合、前關(guān)節(jié)囊、脛骨前后結(jié)節(jié)。（2）顯露探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷情況，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及骨塊解除韌帶、肌腱絞索。（3）整復(fù)腓骨、內(nèi)踝骨折并內(nèi)固定。（4）術(shù)中行Cotton試驗(yàn),當(dāng)腓骨外移超過3—4mm則需固定韌帶聯(lián)合。（5）脛距關(guān)節(jié)面以上1—3cm與關(guān)節(jié)面平行、由外向內(nèi)向前傾斜30度擰入4.5mm/3.5mm直徑螺釘，在踝背伸位擰緊。（6）術(shù)中拍片檢查螺釘位置，腓骨長短與對線及距骨復(fù)位情況，確保距骨恢復(fù)至緊靠內(nèi)踝的位置，否則探查內(nèi)踝。（7）術(shù)后非負(fù)重石膏或夾板固定4—6周，后部分負(fù)重6周。下脛腓聯(lián)合損傷伴內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷術(shù)中注意：（1）手術(shù)宜在直視下復(fù)位，觀察踝穴前外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、脛腓關(guān)系及腓骨骨折的對合關(guān)系。（2）手術(shù)應(yīng)在內(nèi)側(cè)損傷結(jié)構(gòu)顯露并松解后進(jìn)行外側(cè)及韌帶聯(lián)合操作。（3）要求腓骨精確復(fù)位，恢復(fù)其對線、長短、旋轉(zhuǎn)及與脛骨遠(yuǎn)端正常對合關(guān)系。（4）腓骨近側(cè)三分之一骨折可行閉合間接復(fù)位后下脛腓聯(lián)合螺釘貫穿固定。（5）腓骨粉碎骨缺損時(shí)，宜先整復(fù)踝穴各骨對位，克氏針等臨時(shí)固定拍片觀察復(fù)位情況無誤后永久固定并植骨，必要時(shí)拍攝健側(cè)片對比。下脛腓聯(lián)合損傷熱點(diǎn)問題修復(fù)方式：實(shí)質(zhì)部縫合—最生理，但不可靠；下脛腓聯(lián)合螺釘—最牢固但不生理。螺釘粗細(xì)：3.5—4.5mm皮質(zhì)或松質(zhì)骨螺釘，4.0mm踝螺釘固定強(qiáng)度均可。螺釘數(shù)量：1—2枚，兩枚螺釘固定性好，可用于身材高大或不配合的病人。螺釘通過幾層皮質(zhì)：三或四層皮質(zhì)，前者不影響踝關(guān)節(jié)正常力學(xué)機(jī)制，螺釘一般發(fā)生松動而不折斷，四層皮質(zhì)固定牢固，折斷后易取出。螺釘取出時(shí)間：術(shù)后12周，固定時(shí)間宜長，因?yàn)橥砥谝l(fā)的韌帶聯(lián)合分離的臨床問題更難處理。后踝后踝作用：（1）阻擋距骨后移，維持脛距關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定。（2）下脛腓后聯(lián)合附著點(diǎn)?？赡艿膿p傷機(jī)制：（1）下脛腓后聯(lián)合的張力與距骨頂?shù)膲毫ο嗷プ饔弥Y(jié)果。（2）旋后內(nèi)收機(jī)制。CT橫斷掃描可提供骨塊大小、位置、粉碎及移位情況。后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定指征存在爭論，一般認(rèn)為有三：（1）如后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面的25%-35%以上，側(cè)位X線片存在約三分之一或四分之一骨塊者。（2）持續(xù)存在的2-3mm臺階或間隙者。（3）持續(xù)存在后側(cè)不穩(wěn)者。后踝手術(shù)方法：（1）采用后內(nèi)側(cè)入路，切開脛后肌腱鞘，移位脛后肌腱，顯露內(nèi)踝及后踝骨塊。（2）整復(fù)后踝，在脛骨前唇上方1-3cm由前向后插入2枚克氏針進(jìn)入后踝骨塊臨時(shí)固定。（3）牽引足部，經(jīng)前內(nèi)側(cè)仔細(xì)檢查脛骨下關(guān)節(jié)面，證實(shí)已達(dá)解剖復(fù)位，選用合適鉆頭由前向后鉆孔貫穿骨塊，測量長度，擰入1-2枚松質(zhì)骨螺釘使骨塊加壓固定。（4）依次整復(fù)外踝內(nèi)踝。(5)術(shù)后石膏固定，6周后逐漸負(fù)重12周完全負(fù)重，固定欠牢固者延長固定至骨折愈合。后踝術(shù)中注意：（1）手術(shù)入路多樣，可結(jié)合內(nèi)外踝手術(shù)、骨塊位置等因素決定，后外側(cè)入路需俯臥位或健側(cè)臥位。（2）一般情況下關(guān)節(jié)面復(fù)位需要通過關(guān)節(jié)外骨折線來判斷，如有疑慮應(yīng)在臨時(shí)克氏針或鉗固定碎片后拍攝術(shù)中X線片，無誤后螺釘固定。（3）通常以兩枚半螺紋拉力螺釘由前向后固定于骨塊遠(yuǎn)段，骨塊較小時(shí)由后向前固定，也可支撐鋼板固定。（4）骨塊可以攜帶或不攜帶關(guān)節(jié)面。某些后踝骨塊可隨腓骨的復(fù)位而復(fù)位，無需直接整復(fù)。雙（三）踝骨折手術(shù)適應(yīng)癥：（1）非穩(wěn)定的移位性骨折（2）開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位（3）手法復(fù)位失敗者制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)：對骨包括關(guān)節(jié)軟骨和韌帶損傷要有全面充分的認(rèn)識。骨折和下脛腓聯(lián)合損傷的嚴(yán)重程度從A、B、C型依次加

重。根據(jù)病理解剖、固定類型、軟組織情況選擇手術(shù)切口并

相應(yīng)體位。理想手術(shù)時(shí)間為傷后6-8小時(shí)如患肢水腫則推遲4-6天。雙（三）踝骨折固定方式：

外踝：（1）遠(yuǎn)端橫斷性骨折（A型）可拉力螺釘或張力帶鋼絲固定，（2）長斜骨折（B、C型）可單用螺釘或行鋼板固定，鋼板可放于外側(cè)或后側(cè)，應(yīng)注意鋼板遠(yuǎn)側(cè)螺釘長度，防止進(jìn)入關(guān)節(jié)。

內(nèi)踝：（1）移位骨折應(yīng)行內(nèi)固定，通過2枚4mm松質(zhì)骨拉力螺釘垂直于骨折面固定，螺釘長40mm已足夠，（2）骨塊較小可用1枚螺釘和1枚克氏針或2枚克氏針加張力帶鋼絲固定，（3）延伸至干骺端并有皮質(zhì)粉碎之骨折可采用小型半管形支撐鋼板固定。雙（三）踝骨折手術(shù)步驟：（1）暴露內(nèi)外后踝骨折端，清除血腫，尤其后踝骨折間隙中碎塊，探查關(guān)節(jié)骨軟骨面損傷情況并予以處理。（2）整復(fù)、固定后踝，（3）整復(fù)固定內(nèi)、外踝。（4）評估下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定程度，進(jìn)行修復(fù)。（5）拍片無誤后關(guān)閉切口。術(shù)后處理：負(fù)壓吸引24-48小時(shí)，踝關(guān)節(jié)90度位石膏托固定，術(shù)后4-10天開始有限活動，6周后漸進(jìn)性負(fù)重，拄拐直到行走自如。對于固定欠理想、骨量減少、病人不合作、神經(jīng)病、糖尿病患者需特殊處理。術(shù)中注意：（1）應(yīng)在直視下解剖復(fù)位內(nèi)、外踝，注意恢復(fù)腓骨長度及15°外傾角，內(nèi)踝整復(fù)后要同時(shí)觀察骨端內(nèi)外側(cè)的對合情況。（2）按前述原則處理三角韌帶、下脛腓聯(lián)合損傷。中西醫(yī)結(jié)合治療踝部骨折改良AshurstandBrommer分型

(1922)(我院）

外旋型外翻型

內(nèi)翻型縱向擠壓型

側(cè)方擠壓型脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨折

踝上骨折分型外旋型

1度：腓骨斜形或螺旋形骨折，骨折線由前下至后上（聯(lián)合下）或腓骨斜形或螺旋形骨折（踝上5~6cm)伴下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂。

2度：1度+內(nèi)踝從中部撕脫骨折或三角韌帶斷裂。

3度：2度+后踝骨折。外翻型

1度：內(nèi)踝與關(guān)節(jié)面相平的橫斷或斜形骨折（撕脫）。

2度：1度+外踝橫斷或斜形骨折（可在中上段）或

+下脛腓聯(lián)合分離。

3度：2度+后踝骨折。內(nèi)翻型

1度：外側(cè)副韌帶扭傷；外踝尖部或平關(guān)節(jié)面骨折（撕脫）或內(nèi)踝近垂直骨折。

2度：雙踝骨折。

3度：2度+后踝?？v向擠壓型脛骨下端關(guān)節(jié)內(nèi)“T”“Y”形或粉碎骨折。脛骨下端前緣或后緣骨折。側(cè)方擠壓型多為雙踝粉碎形骨折，移位不顯著常合并皮膚損傷。脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨折足強(qiáng)力者屈（踢球）前緣撕脫骨折片小，不需特殊治療。高處墜下足強(qiáng)力背伸發(fā)生，骨塊大，移位明顯，手法復(fù)位及維持困難，多需手術(shù)治療。踝上骨折關(guān)節(jié)外骨折脛距關(guān)系正