抗感染藥物及其運(yùn)用課件

抗感染藥物及其臨床運(yùn)用南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院呼吸科崔小川

2010-06-092022/12/21FreePowerPointTemplatefrom內(nèi)容抗感染藥物的基本概念及基礎(chǔ)理論病原微生物的分類抗感染藥物的分類如何合理使用抗感染藥物2022/12/22FreePowerPointTemplatefrom基本概念抗微生物藥物(antimicrobialagents)來源:●由微生物生物合成---抗生素(antibiotics)

青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等?！褚晕⑸锷锖铣傻目股貫榛A(chǔ)對其結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造---半合成抗生素(Semisyntheticantibiotics)

氨芐西林、頭孢唑啉、二甲胺四環(huán)素、利福平、阿米卡星●完全由人工合成---抗菌藥(antibacterialdrug)磺胺類，喹諾酮類2022/12/23FreePowerPointTemplatefrom多重耐藥

（multipleantibioticresistance，Mar）

—細(xì)菌同時對多種結(jié)構(gòu)無關(guān)的抗生素耐藥2022/12/25FreePowerPointTemplatefromESBLs的基本概念ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee（ESBLs），即超廣譜β-內(nèi)酰胺酶該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制代表菌株為肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性14%~16%肺克耐藥對頭霉素多敏感，對碳青霉烯類敏感2022/12/26FreePowerPointTemplatefrom什么是AmpC酶？AmpCβ內(nèi)酰胺酶(簡稱AmpC酶)是由腸桿菌科細(xì)菌或和綠膿假單胞菌的染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的一類β內(nèi)酰胺酶,屬β內(nèi)酰胺酶Ambler分子結(jié)構(gòu)分類法中的C類和BushJacobyMedeiros功能分類法中第一群,即作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶。故AmpC酶又稱作為頭孢菌素酶。

類型—誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型常見菌：腸桿菌屬(陰溝、產(chǎn)氣)、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、摩根變形菌、普羅威登斯菌2022/12/27FreePowerPointTemplatefrom抗菌活性參數(shù)MIC：最小抑菌濃度MBC：最小殺菌濃度：藥物對病原體殺滅能力，不表明殺菌時間AUC（藥時曲線下面積）：藥物吸收程度生物利用度：24hAUC/MIC血藥濃度>MIC時間（TimeabovetheMIC，%）PAE（抗生素后效應(yīng)）：血藥濃度<MIC或遠(yuǎn)離與抗生素接觸，細(xì)菌生長仍受抑制的時間。2022/12/28FreePowerPointTemplatefrom抗菌藥的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)

藥代動力學(xué)：藥物溶解、吸收、分布、代謝及清除，決定血藥濃度和組織濃度的時間。藥效學(xué)：血藥濃度與藥物治療作用及毒副作用的關(guān)系（時間依賴性滅菌、濃度依賴性滅菌、抗生素后效應(yīng)等）?？咕钚缘某掷m(xù)時間：與藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)兩者相關(guān)。2022/12/210FreePowerPointTemplatefromQuestion病原微生物是怎么分類的?2022/12/212FreePowerPointTemplatefrom20世紀(jì)細(xì)菌演變的主導(dǎo)1920~1960G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）1960~1980G-桿菌（銅綠假單胞菌等）1980~1990G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）1990~2000G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-桿菌（ESBL、Ampc）2022/12/214FreePowerPointTemplatefrom細(xì)菌分類按形狀分:

a球菌b桿菌c螺旋菌按革蘭氏染色特征：

a革蘭陽性菌，呈紫色

b革蘭陰性菌，呈紅色按生長是否需氧：

a需氧菌

b厭氧菌

2022/12/215FreePowerPointTemplatefrom革蘭氏染色反應(yīng)呈紫色（復(fù)染顏色）的細(xì)菌稱為革蘭氏陽性細(xì)菌，用G＋表示。

革蘭氏陽性菌：主要成分為肽聚糖，許多抗生素主要抑制細(xì)胞壁上的肽聚糖的合成而起抗菌作用。

革蘭氏染色反應(yīng)呈紅色（復(fù)染顏色）的細(xì)菌稱為革蘭氏陰性細(xì)菌，用G-表示。

革蘭氏陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁中肽聚糖含量低，而脂類物質(zhì)含量高。2022/12/216FreePowerPointTemplatefrom革蘭陽性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬常見：腸球菌屬

糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……2022/12/217FreePowerPointTemplatefrom革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………特點

引起院內(nèi)感染免疫缺陷病人感染

耐藥性特別強(qiáng)多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少ESBLsAmpC2022/12/218FreePowerPointTemplatefrom分枝桿菌結(jié)核桿菌：人型、牛型麻風(fēng)桿菌：非結(jié)核分枝桿菌（NTM）

2022/12/220FreePowerPointTemplatefrom深部真菌念珠菌類

念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑隱球菌屬：新型曲菌類曲霉菌屬…雙相型真菌

組織胞漿屬毛霉目

毛霉菌屬…提示真菌感染的線索：有真菌生長習(xí)性形成的臨床表現(xiàn)通常存在廣譜抗生素應(yīng)用、免疫功能低下等誘因正規(guī)抗炎治療無效突然發(fā)生原因不明的消化道出血或失明2022/12/221FreePowerPointTemplatefrom抗感染藥物分類

2022/12/223FreePowerPointTemplatefrom分類一按生物活性分類抗革蘭陽性細(xì)菌抗革蘭陰性細(xì)菌廣譜抗菌藥物抗真菌藥物抗結(jié)核分支桿菌抗厭氧菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2022/12/225FreePowerPointTemplatefrom分類二按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類β--內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其它β--內(nèi)酰胺類）氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類四環(huán)素類氟喹諾酮類磺胺，抗菌增效劑硝基呋喃類抗結(jié)核分支桿菌類2022/12/226FreePowerPointTemplatefrom分類三按作用機(jī)制分類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁：β-內(nèi)酰胺類，萬古霉素作用于細(xì)菌細(xì)胞膜：多肽類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抑制細(xì)菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類2022/12/227FreePowerPointTemplatefrom分類四時間依賴性：殺菌作用與血藥濃度超過MIC值以上的時間相關(guān)，血藥濃度達(dá)MIC4-5倍，殺菌率飽和；殺菌率及范圍取決于接觸時間，而與峰濃度無關(guān)

代表藥：-內(nèi)酰胺類、萬古濃度依賴性：血藥濃度越高，殺菌率及殺菌范圍越大，有持續(xù)PAE

代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類

2022/12/228FreePowerPointTemplatefrom（1）氨基苷類①鏈霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②慶大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿貝卡星異帕米星（2）鹽肽類多粘菌素B

2、靜止期殺菌藥2022/12/230FreePowerPointTemplatefrom3、快速抑菌藥

（1）大環(huán)內(nèi)酯類①14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素②15元環(huán)：阿奇霉素③16元環(huán)：麥迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類①鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素金霉素土霉素去甲金霉素②半含成：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）甲烯土霉素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）2022/12/231FreePowerPointTemplatefrom（3）氯霉素類①氯霉素 ②甲砜霉素（4）林可霉素類①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類①利福霉素 ②利福平 ③利福噴丁 ④利福布?。?）磷霉素類磷霉素3、快速抑菌藥

2022/12/232FreePowerPointTemplatefrom（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明）復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。4、慢效抑菌藥2022/12/233FreePowerPointTemplatefrom

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類

β—內(nèi)酰胺類碳青霉烯類單環(huán)菌素類抗菌藥大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類抗感染

四環(huán)素類藥物

利福霉素類糖肽類合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類法（分類2+5）2022/12/234FreePowerPointTemplatefrom繁殖期殺菌之β-內(nèi)酰胺類（1）青霉素類

a、青霉素Gb、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林

c、廣譜青霉素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。2022/12/235FreePowerPointTemplatefrom頭孢菌素第一代第二代第三代第四代頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）頭孢拉定（先鋒Ⅵ、泛捷復(fù)）頭孢呋辛（西力欣、力復(fù)樂）頭孢丙烯（施復(fù)捷）頭孢克羅（希刻勞）頭孢噻肟（凱復(fù)?。╊^孢曲松（羅氏芬、菌必治）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）頭孢吡肟（馬斯平）頭孢匹羅（2）頭孢菌素類2022/12/236FreePowerPointTemplatefrom各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代+++-/+第二代+++第三代++++第四代+++++2022/12/237FreePowerPointTemplatefrom各種頭孢菌素臨床適應(yīng)證革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代2022/12/238FreePowerPointTemplatefrom（3）碳青霉烯類亞胺培南美羅培南（4）單環(huán)類氨曲南（5）氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢繁殖期殺菌藥之β-內(nèi)酰胺類2022/12/239FreePowerPointTemplatefrom特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者碳青霉烯類2022/12/240FreePowerPointTemplatefrom碳青霉烯類已在國內(nèi)上市者亞胺培南/西司他丁Imipenem/cilastatin,

商品名：泰能Tienam

帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron,

商品名：克倍寧Carbenin美羅培南Meropenem,

商品名：美平Mepem碳青霉烯類2022/12/241FreePowerPointTemplatefrom美羅培南(Meropenem，美平)對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性無明顯中樞毒性可以靜推！碳青霉烯類2022/12/242FreePowerPointTemplatefrom對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對G-菌作用強(qiáng)對各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應(yīng)少

單環(huán)類抗生素2022/12/243FreePowerPointTemplatefrom單環(huán)菌素類抗生素進(jìn)展單環(huán)菌素類抗生素(Monobactam)90年代以前：氨曲南(Aztreonam)，卡蘆莫南(Carumonm)特點對G-,綠膿桿菌↑↑≥三代頭孢對β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對厭氧菌作用弱，G+無作用90年代→至今，未見新品種上市結(jié)構(gòu)↗抗菌活性↘β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性2022/12/244FreePowerPointTemplatefrom單環(huán)菌素類抗生素進(jìn)展抗菌外新用途β--內(nèi)酰胺酶增強(qiáng)劑氧青霉烷：

有強(qiáng)大抗癌作用2022/12/245FreePowerPointTemplatefrom頭霉素類

1.抗菌譜似第2代頭孢菌素2.對產(chǎn)ESBL菌有效3.對一些厭氧菌有效頭孢美唑頭孢西丁

2022/12/246FreePowerPointTemplatefromβ－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++2022/12/247FreePowerPointTemplatefromβ-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性的主要原因是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，水解β-內(nèi)酰胺環(huán)所致。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護(hù)與其組合的β-內(nèi)酰胺抗生素，使其不被β-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。目前臨床常用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種，其本身也屬非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，但單獨使用只有很弱的殺菌作用，主要應(yīng)用價值在于保護(hù)與其組合的藥物不被β-內(nèi)酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用

2022/12/248FreePowerPointTemplatefrom其他β-內(nèi)酰胺類氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星2022/12/249FreePowerPointTemplatefrom大環(huán)內(nèi)酯類

不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素2022/12/250FreePowerPointTemplatefrom沿用大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素*克拉霉素clarithromycin白霉素*羅紅霉素roxithromycin麥迪霉素地紅霉素dirithromycin交沙霉素氟紅霉素fluorithromycin螺旋霉素*阿奇霉素azithromycin乙酰螺旋霉素羅他霉素rokitamycin*米歐卡霉素miocamycin2022/12/251FreePowerPointTemplatefrom新大環(huán)內(nèi)酯類特性對胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素半衰期長:阿奇霉素,地紅霉素,羅紅霉素組織濃度高:阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍。抗菌譜擴(kuò)大，覆蓋G+/G-球菌,嗜血桿菌，厭氧菌，部分G-桿菌，非細(xì)菌微生物PAE長，約4小時。不良反應(yīng)少。2022/12/252FreePowerPointTemplatefrom新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證院外獲得的上、下呼吸道感染由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生物所致者皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、龜?shù)?、鼠弓形體等其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lymedis)2022/12/253FreePowerPointTemplatefrom

新大環(huán)內(nèi)酯類藥物新用途

肺部和呼吸道炎癥：直接抗菌，對哮喘廣泛細(xì)支氣管炎治療作用抗腫瘤作用：凋亡與免疫，腫瘤與免疫間相互作用逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥：預(yù)防化療期間感染發(fā)生2022/12/254FreePowerPointTemplatefrom氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強(qiáng)體外活性要客觀評價2022/12/255FreePowerPointTemplatefrom氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染2022/12/256FreePowerPointTemplatefrom不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強(qiáng)可一天一次給藥氨基糖甙類藥物幾點說明2022/12/257FreePowerPointTemplatefrom氨基糖甙類使用注意事項堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）2022/12/258FreePowerPointTemplatefrom

喹諾酮類抗菌素

氟喹諾酮類：抗菌譜廣，對G-G+包括綠膿、葡萄球菌有良好作用對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌也有良好活性與其它抗生素?zé)o交叉耐藥口服吸收好，對細(xì)胞的滲透力強(qiáng)，能透入前列腺和腦脊液對部分細(xì)菌有PAE主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮膚過敏2022/12/259FreePowerPointTemplatefrom氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥2022/12/260FreePowerPointTemplatefrom新氟喹諾酮類藥物品種：

左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星優(yōu)點突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng)一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

2022/12/261FreePowerPointTemplatefrom糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對難辨梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌2022/12/262FreePowerPointTemplatefrom萬古霉素(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、難辨梭狀芽胞桿菌等所致的系統(tǒng)感染和腸道感染，如心內(nèi)膜炎、敗血癥、偽膜性腸炎等。去甲萬古霉素(Norvancomycin)：對多數(shù)革蘭陽性菌均有良好抗菌作用，為目前治療耐甲西林金葡菌的首選藥物。替考拉寧(Teicoplanin)：耐青霉素、頭孢菌素菌及青霉素過敏的革蘭陽性菌感染。2022/12/263FreePowerPointTemplatefrom林可霉素類對革蘭陽性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性包括革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌(磷鏈球菌除外)、肺炎鏈球菌、微球菌屬等；

對厭氧菌有良好的抗菌作用

包括破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。

與大環(huán)內(nèi)酯類有部分交叉耐藥

可引起偽膜性腸炎，肝功能損害，血栓性靜脈炎

林可霉素、克林霉素：抗菌譜相同,但克林霉素抗菌作用更強(qiáng),口服吸收好,且毒性較低2022/12/264FreePowerPointTemplatefrom林可霉素類—克林霉素

適用范圍：(1)扁桃體炎、化膿性中耳炎、鼻竇炎等。(2)支氣管炎、肺炎、肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張合并感染等。(3)皮膚和軟組織感染：癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后感染等。(4)泌尿系統(tǒng)感染：急性尿道炎、急性腎盂腎炎、前列腺炎等。（5）腹內(nèi)感染：腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫。（6）女性盆腔及生殖器感染。（7）其它：骨髓炎、敗血癥和口腔感染等。用法用量：靜脈滴注：濃度小于6mg/ml，每分鐘不超過20mg

輕中度感染：成人一日0.6～1.2g，分2～4次給藥重度感染：成人一日1.2～2.7g，分2～4次給藥2022/12/265FreePowerPointTemplatefrom化學(xué)合成類藥物對耐藥菌有效與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對常見致病菌具良好作用毒性低肝腎功能不全者安全使用價廉磷霉素2022/12/266FreePowerPointTemplatefrom抗真菌類抗生素抗真菌類抗生素多烯類：變曲霉素,制霉菌素,兩性霉素,曲古霉素非多烯類：灰黃霉素,癬可寧咪唑類：克霉唑,咪康唑,異康唑,酮康唑三氮唑類：氟康唑,伊曲康唑,奈替芬其他：氟胞嘧啶.90年代咪唑類外用：塞化康唑(Sertaconaxole)、奈替康唑(Neticonazole)、拉諾康唑(Lanoconazole)口服,吸收好,能很好向皮膚組織轉(zhuǎn)運(yùn)：特比萘芬(Terbinafine)、丁萘芬(Butenafine)2022/12/267FreePowerPointTemplatefrom二性霉素B

氟康唑伊曲康唑伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈

常用的抗真菌藥物2022/12/268FreePowerPointTemplatefrom三唑類抗真菌劑抗真菌譜：包括念珠菌屬(主要為白念珠菌,對光滑念珠菌的活性逐步降低,對克柔念珠菌幾乎無活性)和隱球菌屬,對曲霉感染無效。用法與用量:侵襲性念珠菌病:200~400mg/d（氟康唑治療5d后,患者仍不能退熱,或出現(xiàn)其他癥狀,則應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物）。念珠菌病的預(yù)防:50~400mg/d,療程不宜超過3周。注意事項:胃腸道反應(yīng),長期治療者需監(jiān)測肝功能?？拐婢幬铩颠?022/12/269FreePowerPointTemplatefrom抗真菌藥物——二性霉素B多烯類抗真菌劑抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)用法與用量：靜脈給藥,0.5~1mg/kg。開始先以1~5mg(或0.02~0.10mg/kg)給藥,視耐受情況每日或隔日增加5mg。避光、緩慢靜滴（4~6h以上）嚴(yán)重的腎臟毒性注意輸液中的反應(yīng),可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素2022/12/270FreePowerPointTemplatefrom甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌2022/12/271FreePowerPointTemplatefrom甲硝唑與替哨唑：對厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用口服吸收好可通過血腦屏障細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥與其它抗菌藥無相互作用替硝唑半衰期長，血藥濃度高，不良反應(yīng)較甲硝唑少不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，暫時白細(xì)胞減少甲硝唑有致畸作用，孕婦不宜應(yīng)用2022/12/272FreePowerPointTemplatefrom抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期藥代/藥效模式β內(nèi)酰胺類低，可大劑量短時間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環(huán)類酯類高新品長時間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h濃度依賴2022/12/273FreePowerPointTemplatefrom半衰期長的抗菌藥頭孢三嗪6-8h羅紅霉素11.9h阿奇霉素41h洛美沙星6.81-7.45h氟羅沙星10h1-2次/日半衰期短的抗菌藥大多數(shù)青霉素1h泰能1h±個別三代頭孢四代頭孢1-2h

宜一日量分多次給2022/12/274FreePowerPointTemplatefrom易通過血腦屏障磺胺類青霉素頭孢呋辛氨曲南林可霉素磷霉素萬古霉素甲硝唑氟喹諾酮類

能穿透細(xì)胞膜氟喹諾酮異煙肼吡嗪酰胺2022/12/275FreePowerPointTemplatefrom組織分布濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠2022/12/276FreePowerPointTemplatefrom

2022/12/277FreePowerPointTemplatefrom抗

感染

藥

物

應(yīng)

用

現(xiàn)

狀1、抗菌藥物應(yīng)用指征太松2、過度應(yīng)用重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4．受不良社會風(fēng)氣影響2022/12/278FreePowerPointTemplatefrom廣譜抗生素的濫用破壞了人體的微生態(tài)環(huán)境，殺滅了對人體有益的共生菌，造成菌群失調(diào)和機(jī)會性感染，同時在抗生素選擇性壓力下，選擇出耐藥菌給臨床治療造成很大困難2022/12/279FreePowerPointTemplatefrom醫(yī)院重癥感染時常見細(xì)菌革蘭陰性菌

革蘭陽性菌大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌克雷伯菌 凝固酶陰性葡萄球菌腸桿菌屬糞腸球菌枸櫞酸桿菌屬 鏈球菌群綠膿桿菌

棒狀桿菌群鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌2022/12/280FreePowerPointTemplatefrom臨床如何選用抗感染藥物2022/12/281FreePowerPointTemplatefrom主要根據(jù)1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重2022/12/282FreePowerPointTemplatefrom合理用藥基本原則及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學(xué)特性、不 良反應(yīng)等)病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)合用藥)正確的給藥方案(品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥)2022/12/283FreePowerPointTemplatefrom一、根據(jù)部位：（一)橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素2022/12/284FreePowerPointTemplatefrom社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療1、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：

常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。

抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素，第1或2代頭孢菌素，新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)2022/12/285FreePowerPointTemplatefrom2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌藥物選擇：第2代頭孢菌素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療2022/12/286FreePowerPointTemplatefrom3、需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等。抗菌藥物選擇：(1)第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(3)新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；(4)

青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療2022/12/287FreePowerPointTemplatefrom4、重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：(1)大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；(2)具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

(3)碳青霉烯類。

(4)

青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療2022/12/288FreePowerPointTemplatefrom說明：(1)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(2)疑有吸入因素時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。2022/12/289FreePowerPointTemplatefrom醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗性抗菌治療輕中癥HAP常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。

抗菌藥物選擇：(1)第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者)(2)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(3)青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2022/12/290FreePowerPointTemplatefrom重癥HAP

常見病原體：銅綠假單胞菌，MRSA，不動桿菌，腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌等。抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(如亞胺培南)(4)必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)(5)當(dāng)估計真菌感染可能時應(yīng)選用有效抗真菌藥物。2022/12/291FreePowerPointTemplatefrom

(二）橫隔以下的感染：可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物2022/12/292FreePowerPointTemplatefrom二、根據(jù)病原菌1、腦膜炎雙球菌：青霉素頭孢三嗪2022/12/293FreePowerPointTemplatefrom2、肺炎鏈球菌：首選：青霉素G替換：頭孢呋辛 頭孢克羅 頭孢羥氨芐 頭孢氨芐2022/12/294FreePowerPointTemplatefrom

肺炎球菌肺炎的治療

肺炎球菌的級別

首選抗生素

替代抗生素

青霉素敏感

青霉素G或V頭孢唑林、頭孢噻肟 阿莫西林頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林、多西環(huán)素

青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml

青霉素G200~300MU,克林霉素，多西環(huán)素

IVQ4h頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林，氟喹諾酮類

青霉素高耐MIC>1ug/ml

萬古霉素，氟喹諾酮類

2022/12/295FreePowerPointTemplatefrom3、金葡菌：首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素

替代：頭孢唑林或頭孢呋辛，克林霉素，復(fù)方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類。2022/12/296FreePowerPointTemplatefromMRSA首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代(需經(jīng)體外藥敏試驗)：氟喹諾酮類碳青霉烯類壁霉素2022/12/297FreePowerPointTemplatefrom4、流感嗜血桿菌：首選：第2，3代頭孢菌素，新大環(huán)內(nèi)酯類復(fù)方磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類。替代：

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

2022/12/298FreePowerPointTemplatefrom5、腸球菌：(1)尿道感染:首選—氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換---萬古霉素、氟喹諾酮類。(2）傷口感染，腹腔感染：首選—氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換---萬古霉素、亞胺培南（糞腸球菌感染）。2022/12/299FreePowerPointTemplatefrom(3）心內(nèi)膜炎：首選—青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素。替換---萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。(4）萬古霉素耐藥株的治療：首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁某些菌株對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾酮 類敏感，但臨床結(jié)果不定。替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥）

新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素呋喃妥因（尿道感染）氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素2022/12/2100FreePowerPointTemplatefrom6、肺炎克雷伯菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：亞胺培南

3代頭孢菌素

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥氟喹諾酮氨曲南替換：氨基糖苷類磺胺甲惡唑-甲氧芐啶哌拉西林頭孢吡肟2022/12/2101FreePowerPointTemplatefrom7、大腸桿菌（敗血癥，腹腔感染，傷口感染）首選：3代頭孢菌素磺胺甲惡唑-甲氧芐啶替換：亞胺培南氨基糖苷類氟喹諾酮（耐藥株多）第1代或2代頭孢菌素氨曲南哌拉西林

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥2022/12/2102FreePowerPointTemplatefrom大腸桿菌（泌尿道感染）首選：氨芐西林（只限敏感株）磺胺甲惡唑-甲氧芐啶氨基糖苷類頭孢菌素類抗假單胞青霉素類替換：亞胺培南氨曲南氟喹諾酮（耐藥株增多）2022/12/2103FreePowerPointTemplatefrom8、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥頭霉素類4代頭孢菌素，如頭孢吡肟2022/12/2104FreePowerPointTemplatefrom9、鮑曼不動桿菌（肺炎，全身感染）

首選：亞胺培南氟喹諾酮+/-阿米卡星氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦

替換：頭孢吡肟哌拉西林2022/12/2105FreePowerPointTemplatefrom10、銅綠假單胞菌（敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類或-頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟或環(huán)丙沙星2022/12/2106FreePowerPointTemplatefrom銅綠假單胞菌（尿道感染）首選：氨基糖苷類哌拉西林氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類或頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟2022/12/2107FreePowerPointTemplatefrom11、軍團(tuán)菌：首選：紅霉素或聯(lián)合利福平，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平2022/12/2108FreePowerPointTemplatefrom12、厭氧菌：首選：甲硝唑克林霉素

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：替硝唑氨芐西林阿莫西林頭孢西丁2022/12/2109FreePowerPointTemplatefrom13、真菌：首選：氟康唑，兩性霉素B（新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌）替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隱球菌)

伊曲康唑(曲霉菌，組織胞漿菌，隱球菌屬，部分念珠菌)2022/12/2110FreePowerPointTemplatefrom三、根據(jù)病情嚴(yán)重程度1、敗血癥：聯(lián)合治療，常用β-內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合。2、粒細(xì)胞缺乏伴感染：使用廣譜抗生素，如頭孢他定，亞胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使用廣譜、強(qiáng)效抗生素。2022/12/2111FreePowerPointTemplatefrom1抗菌效果分類：

殺菌劑：?-內(nèi)酰胺,氨基甙類，喹諾酮類

抑菌劑：四環(huán)素,磺胺,林可酰胺類,大環(huán)內(nèi)酯類

2聯(lián)合效應(yīng)一般原則

殺菌劑+殺菌劑：協(xié)同

殺菌劑+抑菌劑：拮抗

不同類別抗生素聯(lián)合效應(yīng)2022/12/2112FreePowerPointTemplatefrom抗菌素的聯(lián)合使用

當(dāng)出現(xiàn)以下某一情況時，應(yīng)該聯(lián)合使用抗生素1、病因末明的嚴(yán)重感染2、單一抗菌素不能控制的混合感染3、單一抗菌素不能控制的嚴(yán)重細(xì)菌感染4、較長時期用藥易產(chǎn)生耐藥者2022/12/2113FreePowerPointTemplatefromG+球菌感染：青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧G-桿菌感染：廣譜青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類2022/12/2114FreePowerPointTemplatefrom給藥方式對抗菌活性的影響

藥物溶解液四環(huán)素類，喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類溶于葡萄糖中，紅霉素溶于5%葡萄糖中，一定1mg/ml，不然易產(chǎn)生靜脈炎和胃腸道反應(yīng)。二性霉素B應(yīng)溶解在5%葡萄糖或脂肪乳中。

β-內(nèi)酰胺類，包括青霉素，頭孢菌素，碳青酶烯素，應(yīng)用生理鹽水溶解，否則不穩(wěn)定性增大。2022/12/2115FreePowerPointTemplatefrom兒童的劑量和用法通常對兒童和成年患者提供的等量劑量換算如下表：兒童患者成年患者

3mg/kg100mg6mg/kg200mg12*mg/kg400mg*一些年齡較大的兒童可能有和成人類似的清除率，建議計算出的劑量不得超出每天600mg。2022/12/2116FreePowerPointTemplatefrom抗生素使用的五個基本原則2022/12/2117FreePowerPointTemplatefrom一、針對特異性病原體的病因治療首先必須確定引起感染的特殊致病原，一旦確定致病原，即可選用可能覆蓋致病菌的敏感抗生素。根據(jù)感染部位或臨床病癥推測致病菌，選用可能敏感抗生素行經(jīng)驗治療；同時取相應(yīng)分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果改用窄譜抗生素。感冒或上呼吸道感染多為病毒感染，原則上不用抗生素，抗生素對病毒無效，無指征亂用會助長不良反應(yīng)發(fā)生率。2022/12/2118FreePowerPointTemplatefrom二、抗生素分布和藥代動力學(xué)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，將抗生素分為濃度依賴型抗生素和時間依賴型抗生素。對于濃度依賴型抗生素（如：氨基糖甙類、喹諾酮類和滅滴靈）血藥峰值濃度超過MIC8－10倍即可，推薦每日一次或兩次給藥；時間依賴型抗生素（如-內(nèi)酰胺類）要求血藥濃度高于MIC的時間/給藥間隔時間>0.4即可，增加藥物劑量或給藥次數(shù)并不一定提高臨床效果。2022/12/2119FreePowerPointTemplatefrom三、抗生素的不良反應(yīng)臨床醫(yī)師必須熟悉每種抗生素制劑的不良反應(yīng)，評估其潛在的利弊，如頭孢菌素腎毒性小，但聯(lián)合氨基糖苷類時會增加腎毒性發(fā)生。因人而異，因病而異。具體情況具體分析。2022/12/2120FreePowerPointTemplatefrom經(jīng)驗選擇抗生素時常需考慮下列問題：

1.年齡（老年、兒童）：不同年齡的患者常見病原菌的種類不同，此外老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇。2.感染部位：不同感染部位病原菌的種類不同。一般來說，膈以上的感染以G+菌為主，膈以下的感染以G-菌為主，皮膚和軟組織感染以G+球菌為主。3.并發(fā)癥：當(dāng)感染導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、ARDS、意識障礙、MOF、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥時選用有強(qiáng)抗菌活性的廣譜抗生素。4.妊娠期：應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素，避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類。

2022/12/2121FreePowerPointTemplatefrom5.院外感染/院內(nèi)感染院外感染與院內(nèi)感染的常見病原菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。院內(nèi)感染還應(yīng)區(qū)分普通病房的感染和ICU的感染。

2022/12/2122FreePowerPointTemplatefrom四、抗生素的協(xié)同和拮抗作用目前