子宮內(nèi)膜異位癥的診治規(guī)范草案

22/22子宮內(nèi)膜異位癥的診治規(guī)范（草案）GuidelineofDiagnosisandTreatmentofEndometriosis(Draft)郎景和一﹑定義:子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)﹑生長(zhǎng)﹑侵潤(rùn)﹑反復(fù)出血，或者引發(fā)疼痛﹑不育及結(jié)節(jié)包塊等。二﹑內(nèi)異癥的臨床病理類型：腹膜型或腹膜子宮內(nèi)膜異位癥（PeritonealEndometriosis,PEM）卵巢型或卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（OvarianEndometriosis,OEM）陰道直腸隔型或者陰道直腸子宮內(nèi)膜異位癥（Recto-VaginalEndometriosis,RVEM其它型或其它部位的子宮內(nèi)膜異位癥（OtherEndometriosis,OtEM）：I（腸道）類，U(泌尿道)類﹑L（肺）類﹑S（瘢痕）類—A（腹壁）&P(會(huì)陰)類腹膜型或腹膜子宮內(nèi)膜異位癥：指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植灶，要緊包括紅色病變（早期病變）；棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊病變）。又依照侵潤(rùn)的程度分為表淺型及深部侵潤(rùn)型，后者表現(xiàn)子宮直腸窩的封閉。卵巢型或卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(OEM):又依照囊腫的大小以及囊壁的粘連以及侵潤(rùn)程度分成I型，II型。I型囊腫多小于3cm,囊壁多有粘連，手術(shù)不易剝離；II型囊腫又分為ABC三種。IIA，卵巢囊壁無(wú)明顯侵潤(rùn)但合并生理性囊腫如黃體囊腫或?yàn)V泡囊腫，手術(shù)易剝離；IIB囊壁有侵潤(rùn)，手術(shù)仍較易剝離；IIC囊腫明顯侵潤(rùn)或多房，手術(shù)不易剝離。陰道直腸隔型或者陰道直腸隔內(nèi)異癥：病灶位于陰道直腸之間，在腹腔下陰道直腸窩無(wú)粘連或僅有輕度變形。腹腔鏡對(duì)其診斷意義有限。三合診檢查更明顯。其它部位的內(nèi)異癥：包括腸道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕內(nèi)異癥（腹壁切口及會(huì)陰切口），以及其它少見的內(nèi)異癥。三﹑內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，以Sampson經(jīng)血逆流種植及體腔上皮化生學(xué)講為主導(dǎo)理論。子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附﹑侵襲﹑血管性形成過程得以種植﹑生長(zhǎng)﹑發(fā)生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用。機(jī)體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素及細(xì)胞因子和酶亦起重要作用。內(nèi)異癥有家族聚攏性。外界環(huán)境污染(如二惡英，Dioxin)有一定阻礙。不同類型內(nèi)異癥其發(fā)病機(jī)制可能不同1.腹膜型內(nèi)異癥：經(jīng)血逆流種植。卵巢型內(nèi)異癥：種植學(xué)講及卵巢間皮化生。陰道直腸隔內(nèi)異癥：苗勒氏管殘跡化生。瘢痕內(nèi)異癥﹑腹膜外內(nèi)異癥：種植或血液淋巴轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處內(nèi)異癥：血液淋巴轉(zhuǎn)移或化生。四﹑臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法盆腔疼痛：70%-80%不同程度的盆腔疼痛,與病變程度不完全平行痛經(jīng)–多為繼發(fā)性非經(jīng)期疼痛–慢性盆腔疼痛(CPP)性交痛及大便困難疼痛不育：40%～50%的患者合并不育盆腔包塊：17%～44%的患者合并盆腔包塊(巧囊)專門部位異位癥I(消化道)類–便血,消化道癥狀U(泌尿道)類--尿痛,尿血,泌尿系梗阻,腎功能障礙L(肺)類--經(jīng)期咯血,氣胸S(瘢痕)類--腹壁(A)-通常于CS后結(jié)節(jié),疼痛會(huì)陰(P)-通常于側(cè)切后結(jié)節(jié),疼痛五﹑檢查方法盆腔檢查:雙側(cè)宮骶韌帶﹑子宮直腸窩或后穹隆觸痛結(jié)節(jié)?？赏瑫r(shí)有子宮后位﹑活動(dòng)度差,附件囊性不活動(dòng)的包塊血CA125檢查：CA125(目前以>35u/ml為標(biāo)準(zhǔn)值)升高更多見于重度內(nèi)異癥﹑盆腔有明顯嚴(yán)峻反應(yīng)﹑盆腔深部侵潤(rùn)﹑合并巧囊破裂或腺肌癥者影像學(xué)檢查：超聲波--要緊對(duì)巧囊的診斷有價(jià)值，典型的巧囊的超聲波影像為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)；CT及MR--對(duì)卵巢巧囊﹑盆腔外內(nèi)異癥的診斷以及對(duì)深部病變的估價(jià)有意義。六﹑診斷：腹腔鏡檢是診斷的準(zhǔn)確方法。診斷的依據(jù)要緊基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，70%左右可得到病理證實(shí)。非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛（痛經(jīng)﹑CPP﹑性交痛）﹑不育﹑盆腔檢查﹑超聲波檢查以及血清CA125檢測(cè)5項(xiàng)，任何3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性都有專門高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。七﹑臨床病理特點(diǎn)：生育年齡婦女的多發(fā)病，要緊引起疼痛及不育癥狀與體征及疾病的嚴(yán)峻性不成比例病變廣泛﹑形態(tài)多樣極富侵潤(rùn)性，形成廣泛、嚴(yán)峻的粘連激素依靠性，易于復(fù)發(fā)八﹑臨床分期：目前常用的內(nèi)異癥分期方法是1985年Buttram提出修訂后的AFS分期標(biāo)準(zhǔn)，即rAFS分期法。這種分期要緊依照腹膜﹑卵巢病變的大小及深淺，卵巢卵管粘連的范圍以及粘連的厚薄，以及子宮直腸窩的封閉程度進(jìn)行打分，共分為四期：I期（微小病變，minimal）：1～5分，II期(輕度，mild):6-15分，III期(中度，moderate):16-40,IV期(重度，severe):＞40分。評(píng)分方法見表rAFS評(píng)分表1﹑腹膜病變1﹑腹膜病變表層深層病灶<1cm12病灶1--3cm24病灶>1cm4612﹑卵巢病變左卵巢表層深層病灶<1cm121--51--5〉4016--406--5病灶1--3cm216Ⅰ期（）病灶>1cm420右卵巢表層深層21+2+3+4Ⅱ期（輕度）病灶<1cm14病灶1--3cm216Ⅲ期（中度）病灶>1cm4203﹑子宮直腸窩封閉Ⅳ期（重度）部分4完全404﹑附件粘連3左卵巢表層深層病灶<1/314病灶1/3-2/328病灶>2/3416右卵巢表層深層病灶<1/314病灶1/3-2/328病灶>2/3416左輸卵管表層深層病灶<1/314*4病灶1/3-2/328*病灶>2/3416右輸卵管表層深層病灶<1/314*病灶1/3-2/328*病灶>2/3416*假如輸卵管傘端完全粘連，計(jì)16分;假如這名患者只殘留一側(cè)附件，其卵巢輸卵管評(píng)分應(yīng)乘2九﹑治療（一）治療的目的：內(nèi)異癥的治療目的應(yīng)是：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和幸免復(fù)發(fā)。（二）治療的差不多考慮：治療時(shí)要緊考慮的因素：1.年齡;2.生育要求；3.癥狀的嚴(yán)峻性；4.既往治療史；5.病變范圍；6.病人的意愿。治療措施個(gè)體化。對(duì)盆腔疼痛﹑不育以及盆腔包塊的治療要分不對(duì)待。（三）治療的方法：可分為手術(shù)治療﹑藥物治療﹑介入治療﹑中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等。手術(shù)是第一選擇，特不是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)為首選。十﹑手術(shù)治療:手術(shù)目的:1.切除病灶；2.恢復(fù)解剖。分成保守性手術(shù)﹑半保守手術(shù)以及根治性手術(shù)。手術(shù)種類及選擇原則保守性手術(shù):保留患者的生育功能,手術(shù)盡量切除肉眼可見的病灶﹑剔除巧囊以及分離粘連。適合年齡較輕﹑病情較輕或者需要保留生育功能者。根治性手術(shù):切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大﹑無(wú)生育要求﹑癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。半保守手術(shù):切除子宮，但保留卵巢。要緊適合無(wú)生育要求﹑癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無(wú)效,但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。輔助性手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)（LUNA）以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN）,適合中線部緯的疼痛。手術(shù)前預(yù)備:充分的術(shù)前預(yù)備及評(píng)估充分的理解﹑認(rèn)知和知情同意﹑手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)﹑手術(shù)損傷特不是泌尿系以及腸道損傷的可能性,以及腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能。深部侵潤(rùn)的內(nèi)異癥或者陰道直腸內(nèi)異癥,應(yīng)做好充分的腸道預(yù)備。必要時(shí)泌尿外科以及一般外科的協(xié)助。手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn):首先分離盆腔粘連,以恢復(fù)解剖。腹膜型內(nèi)異癥盡量切除或破壞,達(dá)到減滅的目的。對(duì)較小以及較表淺的病灶,可進(jìn)行燒灼或汽化,深部侵潤(rùn)的病灶或直徑超過5mm的病灶,應(yīng)進(jìn)行切除。卵巢巧囊首選囊腫剔除術(shù)，術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連,吸盡巧囊液并將囊內(nèi)壁沖洗潔凈后,切除巧囊粘連處的纖維組織環(huán)并將囊內(nèi)壁完整剝除。創(chuàng)面以低功率的電凝或超聲刀等能量器械止血。一般不需要縫合止血。手術(shù)時(shí)要注意組織的解剖層面,愛護(hù)正常卵巢組織。痛經(jīng)特不是要緊為中線部位疼痛者可同時(shí)進(jìn)行盆腔神經(jīng)切除術(shù)包括LUNA以及PSN。合并不育者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)。陰道直腸隔內(nèi)異癥。即使有直腸壁侵潤(rùn),一般不主張切除腸段,以病灶切除為宜。膀胱內(nèi)異癥依照病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。輸尿管內(nèi)異癥依照病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術(shù)。其它部位內(nèi)異癥，手術(shù)治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或者肛門括約肌,手術(shù)難以切除潔凈或者有損傷重要組織可能時(shí),術(shù)前可用藥物如GnRH-a治療3月。分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時(shí),要注意輸尿管解剖。必要時(shí)術(shù)前輸尿管內(nèi)放置Double-J作為指示。術(shù)后可應(yīng)用防粘連制劑。十一﹑藥物治療治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長(zhǎng)，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。選擇原則：1應(yīng)用于差不多確診的病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療”；2尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案；3各種方案療效差不多相同，但副作用不同，因此選擇藥物要考慮藥物的副作用；4患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。可供選擇的藥物：要緊分為分為口服避孕藥﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。常用的藥物治療方案﹑作用機(jī)理以及副作用1）口服避孕藥:用法:連續(xù)或周期用藥,共6個(gè)月。作用機(jī)理：抑制排卵。副作用:較少,偶有消化道癥狀或肝功能異常。2)安宮黃體酮(medroxyprogesterone,MPA)：用法：每天20－30mg,分2-3次口服，連用6月。作用機(jī)理：合成高效孕激素,引起內(nèi)膜組織蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致萎縮，同時(shí)可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：要緊是突破出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常。3）丹那唑(Danazol):用法:每天600－800mg,分次口服,共6月。作用機(jī)理：是一種雄激素甾體衍生物，可抑制月經(jīng)中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排卵；還可抑制參與類固醇合成的多種酶并增加血液中游離睪酮的水平。副作用:要緊是男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。此外還可能阻礙脂蛋白代謝、肝功能損害以及體重增加等。4)孕三烯酮(Gastrinone):用法:2.5mg,2-3次/周,共6月作用機(jī)理：是合成的19－去甲睪酮衍生物－三烯炔諾酮，為一種抗孕激素的甾體激素。要緊作用機(jī)理為減少雌孕激素受體濃度、降低血中雌激素水平、降低性激素結(jié)合蛋白水平。副作用:要緊是抗雌激素及雄激素作用。差不多同丹那唑。5)GnRH-a:用法:依不同的制劑有皮下注射或肌肉注射,每月一次，用3-6個(gè)月。作用機(jī)制:下調(diào)垂體功能，造成藥物臨時(shí)性去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。:副作用:要緊是低雌激素血癥引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長(zhǎng)期應(yīng)用(如超過6個(gè)月)則有增加骨質(zhì)丟失的可能。6)GnRH-a+反向添加方案(Add-back):理論基礎(chǔ):窗口劑量學(xué)講:不同組織對(duì)雌激素的敏感性不一樣,將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍,則不阻礙治療效果,又可減輕副作用?？裳娱L(zhǎng)治療時(shí)刻。Add-back方案:a)雌孕激素聯(lián)合方案:每日結(jié)合雌激素(CEE):0.3mg-0.625mg+安宮黃體酮(MPA)2.5-5mg或醋酸炔諾酮5mg;每日經(jīng)皮17-?雌二醇25ug+MPA5mg口服;每周兩次炔雌醇25ug+MPA5mg口服;b)單用孕激素方案:每日醋酸炔諾酮1.25-2.5mg;c)利維愛療法:每日利維愛1.25mgAdd-back注意事項(xiàng):應(yīng)用GnRH-a3個(gè)月以上,必須應(yīng)用Add-back何時(shí)開始Add-back尚無(wú)定論,多主張應(yīng)用GnRH-a第2個(gè)月時(shí)應(yīng)用治療劑量個(gè)體化,有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。十二﹑痛經(jīng)的治療：治療原則：1.合并不育以及附件包塊者，首選手術(shù)治療；2.無(wú)合并不育以及無(wú)附件包塊者，首選藥物治療；3.藥物無(wú)效可考慮手術(shù)治療。治療方法：手術(shù)治療：依照患者的具體情況選擇保守性手術(shù)﹑半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。LUNA以及PSN對(duì)痛經(jīng)的治療作用依照術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)酌情實(shí)施。常用的藥物治療方法：對(duì)癥處理：輕中度痛經(jīng)可先用非甾體抗炎藥（NSAIDS）;口服避孕藥:為治療內(nèi)異癥痛經(jīng)的一線用藥,建議連續(xù)用藥,觀看2-3月有效,可接著應(yīng)用,無(wú)效改用二線用藥;二線用藥方案:可選用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a,其中以GnRH-a+Add-back為首選,其長(zhǎng)期用藥的副作用可有效操縱;如二線藥無(wú)效,應(yīng)考慮手術(shù)治療;其它治療:可考慮中藥治療。術(shù)前藥物治療:不建議。但對(duì)病變較重，可能手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫用藥2-3月，可減少手術(shù)難度,但治療費(fèi)用增加。術(shù)后用藥:依照具體情況，假如病變較輕或者手術(shù)切除較完全，能夠臨時(shí)不用藥；假如盆腔病變嚴(yán)峻或者不能較完全切凈病灶，可用藥3-6月。十三﹑內(nèi)異癥不育的治療:1治療原則:1）全面的不育檢查,排除其它不育因素;2）單純藥物治療無(wú)效;3）臨床懷疑內(nèi)異癥,應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡診斷及治療;4）年輕，輕中度內(nèi)異癥者，術(shù)后不用藥，期待半年，并給予指導(dǎo)；4）有高危因素者(年齡35歲以上;不育時(shí)刻超過3年,尤其是原發(fā)不育者;重度內(nèi)異癥,盆腔粘連,病灶切除不完全者)可考慮GnRH-a3-6月再行輔助生育技術(shù),如COH/IUI或者IVF-ET，或者直接進(jìn)行輔助生育。2手術(shù)方法:1）保守性腹腔鏡手術(shù),盡量切除病灶,分離粘連恢復(fù)解剖。巧囊剔除時(shí)特不要注意愛護(hù)正常卵巢組織2）術(shù)中同時(shí)輸卵管通液,了解卵管的通暢情況;同時(shí)行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。3）手術(shù)完成后反復(fù)沖洗盆腹腔4）手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑3輔助生育技術(shù):COH/IUI,IVF/ET,依照患者的具體情況選擇。1)IUI指征: 輕度或中度EM輕度男性因素 宮頸因素不明緣故不育2)IVF/ET指征:重度EM其它方法失敗者十四﹑內(nèi)異癥患者激素替代問題：絕經(jīng)后或根治性手術(shù)后能夠進(jìn)行激素替代，以改善生活質(zhì)量；激素替代依照患者的癥狀，進(jìn)行個(gè)體化治療；即使子宮差不多切除，假如有殘存內(nèi)異灶，應(yīng)用雌激素替代時(shí)，同時(shí)應(yīng)用孕激素；有條件，應(yīng)檢測(cè)血E2水平。使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現(xiàn)癥狀，高于不引起骨質(zhì)的丟失，低到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)。十五﹑內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控概念：指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和/或藥物治療癥狀緩解，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)巧囊。治療：1﹑原則：差不多遵循初治的原則，但應(yīng)個(gè)體化2﹑囊腫的治療：可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后藥物治療3﹑痛經(jīng)的治療：藥物治療復(fù)發(fā)，應(yīng)手術(shù)治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)，可先用藥物治療，仍無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大﹑無(wú)生育要求且癥狀重者，可考慮全子宮切除或全子宮雙附件切除。4﹑合并不育的治療：如合并內(nèi)異囊腫則可進(jìn)行手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)穿刺，予GnRH-a3-6月后進(jìn)行IVF-ET;未合并內(nèi)異囊腫者，予GnRH-a3-6月后進(jìn)行IVF-ET。十六﹑內(nèi)異癥惡變問題：1﹑有以下情況警惕惡變：1）囊腫過大，直徑〉10cm或有明顯增大趨勢(shì)；2）絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)；3）疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性；4）影像檢查有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富；5）血清CA125明顯升高（）200iu/ml）。2﹑1925年Sampson提出的診斷標(biāo)準(zhǔn): ①癌組織與EM組織并存于同一病變中 ②兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血 ③排除其它原發(fā)腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于EM