感染性休克 (1)課件

感染性休克

(septicshock)[概述]

感染性休克(septicshock)是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭的危重綜合征。

感染性休克是微生物因子與宿主防御機(jī)制間相互作用的結(jié)果，因此微生物的毒力和數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。

[病因](一)致病菌

⑴常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如①腸桿菌科細(xì)菌；②銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬；③腦膜炎球菌；④類(lèi)桿菌等。

⑵少數(shù)革蘭陽(yáng)性菌也可引起休克，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等。

⑶某些病毒性疾病病程中也易發(fā)生休克，如流行性出血熱。

易并發(fā)休克的感染性疾病有：革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌?。ㄓ變海┑取?三)特殊類(lèi)型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxicshocksyndrome，TSS)是由非侵襲性金葡菌的外毒素引起的一種休克綜合征。多見(jiàn)于應(yīng)用陰道塞的經(jīng)期婦女，與噬菌體1組金葡菌產(chǎn)生的中毒休克毒素(TSST-1)有關(guān)。TSST-1為腸毒素F(SEF)和致熱原性外毒素(PEC)的統(tǒng)稱(chēng)。經(jīng)期病例白種人多，年齡輕，多有陰道填塞史；非經(jīng)期病例男女比例接近，種族差異較小，與手術(shù)創(chuàng)口或非創(chuàng)口感染灶有關(guān)。可從感染灶可分離出金葡菌，但血培養(yǎng)則常陰性。臨床表現(xiàn)為急起高熱、頭痛、神志模糊、猩紅熱樣皮疹、2周后皮膚脫屑(足底尤著)，嚴(yán)重低血壓或直立性暈厥。常有3個(gè)以上的多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

約3%復(fù)發(fā)，僅見(jiàn)于與經(jīng)期有關(guān)的病例。復(fù)發(fā)者體內(nèi)無(wú)高滴度抗中毒休克毒素（TSST-1）抗體形成。

除金葡菌外，有報(bào)道A組鏈球菌和緩癥鏈球菌也可引起TSS。

[發(fā)病機(jī)制與病理生理]發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。60年代的微循障礙學(xué)說(shuō)獲得多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)。目前的研究已深入到細(xì)胞代謝障礙及分子水平的異常等方面。使我們了解到：微生物及其毒素和胞壁成分激活機(jī)體的細(xì)胞系統(tǒng)和體液防御系統(tǒng)及ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)，產(chǎn)生多種內(nèi)源性遞質(zhì)，尤其是細(xì)胞因子在宿主反應(yīng)中起主要作用。感染性休克是多因素互為因果的綜合結(jié)果。其中革蘭陰性細(xì)菌的內(nèi)毒素為最強(qiáng)力的激活劑。(一)微循環(huán)障礙在休克的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，微血管的容積變化可經(jīng)歷痙攣、擴(kuò)張和麻痹三個(gè)階段：

①缺血缺氧期：通過(guò)神經(jīng)反射、病因的直接作用等引起體內(nèi)多種縮血管的體液因素共同作用，使微血管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣(α受體興奮)，內(nèi)毒素本身亦具擬交感作用，致微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧。體液因素有兒茶酚胺、活化的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血栓素A2(TXA2)和血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸代謝物白三烯（LT）以及內(nèi)皮素等因子。

(二)休克的細(xì)胞機(jī)制細(xì)胞代謝障礙可繼發(fā)于血流灌注減少，也可為原發(fā)性。內(nèi)毒素可釋放入血或直接作用于多種效應(yīng)細(xì)胞（單巨、中性粒、內(nèi)皮）產(chǎn)生炎癥因子，初始為腫瘤壞死因子(TNF-α)與IL-1。進(jìn)一步引起其他多種炎癥因子（IL-6.8.12,IFN及其他脂質(zhì)介質(zhì)等）的釋放，放大炎癥反應(yīng)。這是一雙相反應(yīng)，一旦啟動(dòng)，代償性抗炎反應(yīng)也被激活，包括抗炎介質(zhì)。若兩者不能平衡，過(guò)度的炎癥反應(yīng)將導(dǎo)致休克和多臟器功能衰竭。其中細(xì)胞膜功能障礙出現(xiàn)最早，胞膜損傷而抑制膜上的Na+／K+-ATP酶，致細(xì)胞Na+多

K+低，出現(xiàn)水腫。線粒體是休克時(shí)最先受損的細(xì)胞器，結(jié)構(gòu)破壞，溶酶體膜通透性增高，造成溶酶釋出，細(xì)胞自溶死亡。[診斷]休克發(fā)生的可能征象：

①體溫的兩個(gè)極端(過(guò)高熱，>40.5℃；或過(guò)低溫，<36℃)；②非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；③呼吸加快伴低氧血癥，和(或)出現(xiàn)代謝性酸中毒，而胸部X線攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；④血壓偏低或體位性血壓降低(>4.0kPa)；心率明顯增快(與體溫升高不平行)或出現(xiàn)心律失常；⑤尿量減少；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板和白細(xì)胞(主要為中性粒細(xì)胞)減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等。

3．休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭，表現(xiàn)為：頑固性低血壓，廣泛出血(皮膚粘膜、內(nèi)臟)，少尿或無(wú)尿，呼吸增快、發(fā)紺，心率或心律失常，亦有心率不快或呈相對(duì)緩脈，出現(xiàn)面色灰暗，中心靜脈壓和(或)肺動(dòng)脈楔壓升高，心電圖可示心肌損害、心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無(wú)節(jié)律不整；肺底可聞濕鳴音，呼吸音減低；X線攝片示散在小片狀浸潤(rùn)影，逐漸擴(kuò)展、融合；血?dú)夥治鯬02<9.33kPa。腦功能障礙可引起昏迷、一過(guò)性抽搐、肢體癱瘓，及瞳孔、呼吸改變等。肝功能衰竭引起肝性腦病、黃疸等。胃腸功能紊亂表現(xiàn)為鼓腸、出血等。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1．血象：WBC增高，在1萬(wàn)-3萬(wàn)／L間，N增多伴核左移現(xiàn)象?？捎醒簼饪s的標(biāo)志。并發(fā)DIC時(shí)血小板進(jìn)行性減少。2．病原學(xué)檢查：在抗菌藥物治療前進(jìn)行血(體液、滲出物)和膿液培養(yǎng)/厭氧菌培養(yǎng)。并作藥敏試驗(yàn)。鱟試驗(yàn)(LLT)有助于內(nèi)毒素的檢測(cè)。3．尿常規(guī)和腎功能檢查：發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)，尿比重轉(zhuǎn)為固定、尿/血肌酐值>15，尿/血毫滲量之比<1.5，尿鈉排泄量>40mmol／L等可資與功能性少尿或無(wú)尿相鑒別。4．酸堿平衡的血液生化檢查：常測(cè)C02CP，但存在呼吸衰竭或混合性酸中毒時(shí)，應(yīng)同時(shí)作血?dú)夥治觥Ｑ樗嵩趪?yán)重休克多明顯升高。5．血清電解質(zhì)測(cè)定：血鈉偏低，血鉀高低不一，取決于腎功能情況。6．血清酶測(cè)定：血清ALT、CPK、LDH測(cè)定能反映臟器、組織損害情況。7．血液流變學(xué)檢查和有關(guān)DIC的檢查：休克時(shí)血液粘度增加，初期呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)轉(zhuǎn)為低凝。發(fā)生DIC時(shí)，血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低，凝血酶原時(shí)間及凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多；凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽(yáng)性。8．心電圖、X線檢查等按需進(jìn)行。[治療]

包括積極控制感染和抗休克治療兩方面（擴(kuò)容、糾酸、抗感染；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）。(一)病因治療(中心是抗感染)：①可根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等推斷最可能的病因，選用強(qiáng)有力的、抗菌譜較廣的殺菌劑進(jìn)行治療，待致病菌獲知后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。②劑量要大，首次可加倍，靜脈給藥，以聯(lián)用兩藥為宜。③在有效抗菌藥物治療下，為減輕毒血癥，可給予短程腎上腺皮質(zhì)激素。④抗內(nèi)毒素血清治療未見(jiàn)有肯定的療效。

(二)抗休克治療

1．補(bǔ)充血容量：有效循環(huán)血量的不足是感染性休克的突出表現(xiàn)，故擴(kuò)容治療是根本。選用液體應(yīng)包括膠體和晶體的合理組合。

(1)膠體液：

①低右(分子量為2萬(wàn)-4萬(wàn))：可提高血漿滲透壓、拮抗血漿外滲，降低血液粘滯度，疏通微循環(huán)，防止DIC。宜以較快速度滴人，每日不超過(guò)1000ml。有腎功能不全、出血傾向者勿用，偶可引起過(guò)敏反應(yīng)。②白蛋白、血漿、全血：適用于有低蛋白血癥者，如肝硬化、腎病綜合征、急性胰腺炎等病例。無(wú)貧血者不必輸血，有DIC者輸血也應(yīng)審慎。血細(xì)胞壓積以維持在35％-40％為宜；③羥乙基淀粉(代血漿)：亦可提高血容量，少用。

(2)晶體液：碳酸氫鈉或乳酸鈉林格液等可糾正酸中毒。葡萄糖液主要供給水分和能量，減少蛋白和脂肪的分解。25％-50％高滲糖液還有短暫擴(kuò)容和滲透性利尿作用，但休克早期不宜用。一般先給低右(或平衡鹽液)，有明顯酸中毒者可先輸給5％碳酸氫鈉，在特殊情況下可給血漿或白蛋白。輸液宜先快后慢，先多后少，力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。補(bǔ)液量宜視患者的具體情況和心、腎功能狀況而定。補(bǔ)液過(guò)程中宜注意有無(wú)肺水腫征象出現(xiàn)?？蓽y(cè)定中心靜脈壓和(或)肺動(dòng)脈楔壓，或測(cè)肺動(dòng)脈楔壓與血漿膠體滲透壓的梯度作為監(jiān)護(hù)。

擴(kuò)容須達(dá)到的目標(biāo)：①組織灌注良好，神清、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、紫紺消失；②收縮壓>12kPa，脈壓>4kPa；③P<100次/分；④尿量>30ml／h；⑤血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。

3．血管活性藥物的應(yīng)用(1)擴(kuò)血管藥：適用于低排高阻型休克(冷休克)，應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。常用者有：多巴胺具有多受體興奮作用，視劑量大小而定：劑量為每分鐘2-5μg／kg時(shí)，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟和腎血流量增加；劑量為每分鐘6-15μg／kg時(shí)，主要興奮β受體，起強(qiáng)擴(kuò)血管作用；當(dāng)每分鐘劑量>20μg／kg時(shí)，則主要興奮α受體。

常用劑量10-20mg／100ml，滴速2-5μg／(kg·min)。為目前應(yīng)用較多的血管活性藥物。①α受體阻滯劑：酚妥拉明，0.1-0.5mg／kg，靜脈滴注，亦可以1-5mg稀釋后靜推，余量靜滴。②抗膽堿能藥：山莨菪堿為首選。每次0.3-0.5mg／kg(兒童酌減)；每10-30min靜注1次。病情好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)給藥間隔，連續(xù)用藥10次而無(wú)效者可改用或加用其他藥物。青光眼患者忌用。③β受體興奮劑，以異丙腎上腺素為代表。應(yīng)用較少。

(2)縮血管藥物：下列情況下可考慮應(yīng)用：①冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時(shí)，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強(qiáng)心肌收縮；②應(yīng)用擴(kuò)血管藥病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者可伍用縮血管藥。常用者為去甲腎上腺素，劑量為0.5——lmg／100ml；間羥胺劑量為10-20mg／100ml；滴速為每分鐘20-40滴。

(2)維護(hù)呼吸功能，防治ARDS：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩間歇加壓吸氧，或氣管插管或切開(kāi)行輔助呼吸(間歇正壓)，保持氣道通暢，清除氣道分泌物以防治繼發(fā)感染；如仍不能使PO2達(dá)到≥9.33-10.66kPa水平，及早給予呼氣末正壓呼吸(PEEP)。血管解痙劑(酚妥拉明、山茛菪堿等)可降低肺循環(huán)阻力?？刂迫胍毫浚M量少用晶體液，輸注白蛋白和速尿可減輕肺水腫。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可促進(jìn)肺水腫消退，尤適用于幼兒。替補(bǔ)肺表面活性物質(zhì)(天然或人工合成者)有助于ARDS的逆轉(zhuǎn)。抗TNF抗體靜注或噴霧給藥已試用于ARDS病例。

(3)急性腎功能衰竭的防治：如血容量已補(bǔ)足，血壓基本穩(wěn)定，而尿仍少時(shí)，應(yīng)快速