急性胸痛的診斷流程和處理專題講義課件

XX市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院急性胸痛的診斷流程和處理XX市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

胸痛是常見的臨床癥狀，國內資料：急性胸痛為主訴的病人占急診內科病人的5％~20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％~30％。美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain概述本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

臨床表現各異，病情千變萬化病種繁多，30種疾病嚴重者危及生命時間依賴性：診斷越早，治療越及時，預后越好胸痛的臨床特點本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低?；颊?，降低醫(yī)療費用

急性胸痛的處理對策本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital疼痛部位與放射部位疼痛性質疼痛時限誘發(fā)因素和緩解因素伴隨癥狀胸痛的初步判斷胸痛的五個特征本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital疼本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital放射到頸部、下頜、左臂尺側的胸痛——心臟缺血性胸痛的典型癥狀放射到背部的胸痛——主動脈夾層、急性心肌梗死放射到右肩的胸痛——肝膽或是膈下的病變

疼痛的部位放射部位胸骨后的胸痛——心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層心前區(qū)疼痛——心絞痛、急性心包炎、左側肋間神經炎胸部側面疼痛——急性胸膜炎、肋間肌炎局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛——心神經官能癥本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital放本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”——心肌缺血性胸痛刀割樣銳痛——心包炎、胸膜炎和肺栓塞撕裂樣劇痛——主動脈夾層針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛——功能性胸痛、肋間神經炎胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位疼痛性質

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital壓本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital一瞬間或不超過15秒的胸痛——心肌缺血性胸痛基本除外；可能是肌肉骨骼相關的神經性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛持續(xù)2至10分鐘的胸痛——穩(wěn)定型勞累性心絞痛

10到30分鐘的胸痛——不穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)30分鐘以上甚至數小時的胸痛——急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層以及帶狀皰疹等疼痛時限心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別診斷本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital一本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心肌缺血性胸痛——勞力或是情緒激動誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內即可以明顯緩解食管痙攣的胸痛——進食冷液體時誘發(fā)，有時也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢急性胸膜炎引起的胸痛——呼吸和胸部運動有關，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕肌肉骨骼和神經性胸痛——觸摸或胸部運動時加重功能性胸痛——情緒低落有關，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)誘發(fā)和緩解因素本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克——急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性大塊肺栓塞咯血——肺栓塞、支氣管肺癌發(fā)熱——大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等明顯的呼吸困難——病變嚴重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況吞咽困難的胸痛——食管疾病的存在焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀——心神經官能癥等功能性胸痛伴隨癥狀本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital皮

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital懷疑主動脈夾層——測四肢血壓心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰——頸靜脈充盈或怒張懷疑肺栓塞——下肢有無腫脹懷疑張力性氣胸——氣管有無偏移、胸廓有無單側隆起必要的體格檢查本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學、動脈血氣分析、胸部X線檢查、心臟超聲、主動脈螺旋CT和冠狀動脈造影必要的輔助檢查本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)主動脈夾層張力性氣胸本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital危急性冠脈綜合征（ACS）的急診處理本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital急性冠脈綜合征（ACS）的急診處理本溪市中心醫(yī)院BenxiACS的治療目標減少梗死病人的心肌壞死預防嚴重不良心臟事件（死亡、非致死性心梗、需要急診血管重建）發(fā)生室顫（VF）時快速除顫本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的治療目標減少梗死病人的心肌壞死本溪市中心醫(yī)院Benx脂質斑塊表面的纖維帽破裂內皮下炎癥血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的發(fā)病機制脂質斑塊表面的纖維帽破裂本溪市中心醫(yī)院BenxiCentr血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導致血栓形成本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導致血栓形成本斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞本溪市中心醫(yī)院Be急性心肌梗死病人在30天內的死亡率分布本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的院前處理急性心肌梗死病人在30天內的死亡率分布本溪市中心醫(yī)院Benx早期除顫

除顫成功率和除顫時間02040608010012345678910minutes

toshock%survival

rate本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital早期除顫除顫成功率和除院前溶栓AHA急診心臟監(jiān)護組織、證據評估委員會和2000年國際指南制定委員會推薦只有內科醫(yī)生在場及轉運時間≥60分鐘時(IIa)才行院外溶栓治療院外溶栓試驗的結果表明EMS系統(tǒng)的主要任務是早期診斷及快速轉運患者，而非開展治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital院前溶栓AHA急診心臟監(jiān)護組織、證據評估委員會和2000年國病史:包括AMI的表現，有無溶栓禁忌等生命體征及有針對性的查體18導聯(lián)心電圖，隨時復查心電圖（當有ST段進行性抬高或再次發(fā)作胸痛時）胸片（最好是立位）心電監(jiān)測本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的院內處理病史:包括AMI的表現，有無溶栓禁忌等本溪市中心醫(yī)院Benx基本治療嗎啡

2-4mg，5-10分鐘可重復給藥至疼痛緩解吸氧

4L/min，如果氧飽和度小于90%持續(xù)吸氧硝酸甘油舌下含或噴霧如果癥狀無緩解可靜脈給藥阿司匹林

160-325mg(咀嚼或吞服)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital基本治療嗎啡2-4mg，5-10分鐘可重復給藥至疼痛缺血性胸痛冠心病危重程度分層高危（≥1個下列特點）中危（無高危特點加下列1個）低危（無高危或中危特點加下列1個）有過梗死或致命性心律失常發(fā)作已知冠心病明確的臨床心絞痛伴有胸痛癥狀的動態(tài)ST段變化胸前導聯(lián)明顯的T波變化年齡較輕的明確的臨床心絞痛老年人的可疑心絞痛可能的心絞痛糖尿病3個其他危險因素ST段壓低≤1mmT波導致≥1mm（R波為主的導聯(lián))可能心絞痛1個危險因素，無糖尿病T波導致<1mm正常心電圖缺血性胸痛冠心病危重程度分層高危中危（無高危特點加下列1個）臨床研究表明早期溶栓治療是ST段抬高的心?；颊叩臉藴手委煟?lt;75歲患者I級，>75歲患者IIa級）GISSI-1發(fā)現鏈激酶溶栓組比安慰劑組的21天死亡率明顯降低，該組患者10年死亡率也明顯降低ISIS-2研究表明，單獨應用阿司匹林抗血小板治療，或單獨應用鏈激酶行溶栓治療可以降低心?；颊叩乃劳雎省烧呗?lián)用的效果更好，死亡率降低42%

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital溶栓治療ST段抬高的心肌梗死臨床研究表明早期溶栓治療是ST段抬高的心梗患者的標準治療（<盡早行再灌注治療早期、持久的開通梗塞相關血管，并有正常的血流（TIMI3級）正常的微血管灌注本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital決定心肌存活和遠期預后因素ST段抬高的心肌梗死盡早行再灌注治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralH溶栓的獲益美國最初推薦所有的ST段抬高的患者在發(fā)病6小時內行溶栓治療，進一步研究發(fā)現在12小時內行溶栓治療也可使患者獲益溶栓治療早期獲益是心肌存活，心肌存活是取快速血管開通和完全恢復灌注的結果（時間就是心?。┤芩ㄖ委煹耐砥讷@益是血管再通可以改善左室功能，可以降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成，減少心室擴張和心肌重構

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死溶栓的獲益美國最初推薦所有的ST段抬高的患者在發(fā)病6小時內行溶栓治療的風險獲益比大量證據表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現，有兩個相鄰導聯(lián)的ST段抬高>0.1mv，并且發(fā)病12小時內的患者，溶栓治療有最大獲益

GISSI研究發(fā)現無論哪一壁的心梗、有多少個導聯(lián)ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對獲益減低，75歲以上患者行溶栓治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也無明顯的增加

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死溶栓治療的風險獲益比大量證據表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現，有兩顱內出血

臨床危險因素包括年齡(>65歲)、低體重、高血壓(180/110mmHg)和使用tPA本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital溶栓治療的局限性ST段抬高的心肌梗死溶栓的時間限制發(fā)病>12小時的患者不采用溶栓治療，但發(fā)病>12小時的大面積心梗并有持續(xù)的胸痛的患者，可以考慮溶栓治療(IIb級)，對于胸痛持續(xù)24小時以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治療也是無益處甚至是有害處的顱內出血臨床危險因素包括年齡(>65歲)、低體重、高溶栓藥物的評價應用tPA對于年輕、發(fā)現早、有較大面積梗塞的患者可以有最好的治療效果，且ICH的發(fā)現率也較低。對于老年、心梗面積不大、發(fā)現較晚以及發(fā)生ICH危險性較大的患者，應用鏈激酶能取得更好的療效本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死溶栓藥物的評價應用tPA對于年輕、發(fā)現早、有較大面積梗塞的患PCI治療

冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在90%的患者中獲得成功，且較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死PCI治療冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在初期治療措施抗凝血酶和抗血小板藥物高危病人的治療阿司匹林

GPIIb/IIIa抑制劑肝素無禁忌癥者使用β受體阻滯劑患者反復心絞痛發(fā)作可使用硝酸酯類鈣通道阻滯劑適用于β受體阻滯劑禁忌或難治患者ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital初期治療措施抗凝血酶和抗血小板藥物ST段壓低的心肌梗死本溪市GPIIb/IIIa抑制劑

整合蛋白GP/IIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同通道，該受體與循環(huán)中粘附性大分子如纖維蛋白原和VWF的結合，從而連接鄰近的血小板導致血小板的聚集本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段壓低的心肌梗死GPIIb/IIIa抑制劑整合蛋白GP/IIb/II在非ST段抬高的心梗病人以及高危險性的不穩(wěn)定心絞痛的病人中推薦應用GPIIb/IIIa抑制劑(IIa級)應用GPIIb/IIIa抑制劑合用于傳統(tǒng)的UFH和阿斯匹林治療有更好的療效(IIa級)GPIIb/IIIa抑制劑與LMWH可以合用ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital在非ST段抬高的心梗病人以及高危險性的不穩(wěn)定心絞痛的病人中推GPIIB/IIIA副作用GPIIB/IIIA抑制劑降低心臟不良事件方面超過阿斯匹林和肝素，應用GPIIB/IIIA抑制劑后出血發(fā)生率僅有輕微的增加大多數出血位于血管穿刺處，如果及早撤出血管鞘以及調整肝素的應用劑量可減少上述出血的發(fā)生合用于溶栓治療，不增加ICH的發(fā)生率

ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalGPIIB/IIIA副作用GPIIB/IIIA抑制劑降低心臟肝素目前只有應用選擇性溶栓藥物的患者中建議給予肝素(tPA/retaplase/tenectaplase)(IIa級)

推薦劑量是以給予60u/kg的負荷量后予12U/kg.h的維持量(對體重<70kg的患者，最大負荷量可達4000U/kg，并以1000U/h速率輸注)。APTT保持在50～70秒最佳治療非Q梗死和UAP，LMWH可以替代普通肝素心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肝素目前只有應用選擇性溶栓藥物的患者中建議給予肝素(tPβ腎上腺素受體阻滯劑

β受體阻滯劑可以減少那些沒有接受溶栓治療患者的梗塞的面積，它甚至還減少室早和室顫的發(fā)生對于接受溶栓藥物治病的患者，β受體阻滯劑減少梗塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死的發(fā)生在梗塞后短期即給予β受體阻滯劑的患者中可以觀察到死亡率和非致死性心肌梗死的發(fā)生率均有較小但卻很重要的下降

心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalβ腎上腺素受體阻滯劑β受體阻滯劑可以減少那些沒有接受溶栓治

除非患者存在禁忌癥，否則應在梗塞發(fā)生后的12小時內開始應用β受體阻滯劑，復發(fā)和持續(xù)心肌缺血同樣是應用β受體阻滯劑的指征。嗎啡的輔助用藥和房顫時控制心室率的效果顯著本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalβ腎上腺素受體阻滯劑

除非患者存在禁忌癥，否則應在梗塞發(fā)生后的12小時內開始應用硝酸甘油

除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療對復發(fā)性心肌缺血的患者，最初24至48小時可應用硝酸甘油硝酸甘油同時可能對高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁梗塞的患者有效果心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital硝酸甘油除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸鈣通道阻滯劑

短效硝苯地平無論在心肌梗死后早期或晚期給予都不能降低再梗塞的發(fā)生率和死亡率，特別是對于有低血壓和心動過速的患者，硝苯地平可能是有害的如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現心功能不全的證據，在心肌梗死后的幾天內早期應用維拉帕米可以降低再梗塞和死亡率心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital鈣通道阻滯劑短效硝苯地平無論在心肌梗死后早期或晚期給予都不

首次接受溶栓治療的患者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和頑固性缺血的發(fā)生率只有當β受體阻滯劑使用受限制時或已給予臨床最大用量后再給予鈣離子拮抗劑心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital鈣通道阻滯劑

首次接受溶栓治療的患者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死ACEI對普通的急性心?；颊呓涍^再評估（如左心室射血分數小于0.35）應給予ACEI治療（IIa級）；對合并臨床心功能不全或大面積心肌梗死的高?；颊?，選擇性給予ACEI治療心肌梗死發(fā)生后的第一天，只要患者穩(wěn)定以得到再灌注和初期的評價，且其他治療方法已經實施就應早期予ACEI治療如果存在低血壓（SBP<100mmHg）、臨床相關性腎衰、雙側腎動脈狹窄或有過敏史則要避免應用ACEI心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACEI對普通的急性心?；颊呓涍^再評估（如左心室射血分數小于葡萄糖-胰島素-鉀

GIK治療對急性心肌梗死患者是有幫助的，它便于實施且?guī)缀醪痪哂胁涣挤磻庵莒o脈用藥可導致2%的顯著脈管炎發(fā)生但無嚴重的代謝影響，即使對糠尿病患者也如此在GIK被廣泛推薦使用之前，仍需要行大規(guī)模的臨床試驗的進一步評價它對更廣泛的急性心肌梗死患者的作用，并明確可能獲得特殊收益的亞組人群心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital葡萄糖-胰島素-鉀GIK治療對急性心肌梗死患者是有幫助的，肺栓塞的急診處理策略本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞的急診處理策略本溪市中心醫(yī)院BenxiCentral肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)是歐美發(fā)達國家最常見致死性急癥，也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)概述本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)是在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%肺栓塞在我國一直被認為是少見病，近10年來有關臨床流行病學調查，發(fā)現病例數呈穩(wěn)步上升趨勢概述本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死癥狀、體征無特異性對此病的意識性不強缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設施PE容易誤診原因本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital癥狀、體征無特異性PE容易誤診原因本溪市中心醫(yī)院Benxi肺栓塞的臨床表現典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血（三聯(lián)癥）呼吸困難發(fā)生率高達60%，為勞力性呼吸困難，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%，多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致，少數病人表現為“心絞痛樣痛”，可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞的臨床表現典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血（三聯(lián)癥）本溪咯血發(fā)生率3%，血量不多，鮮紅色，數日后變?yōu)榘导t色，提示有肺梗死其他癥狀有咳嗽，多表現為干咳，可伴哮鳴音，驚恐，由胸痛或低氧血癥所致當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時，可引起一時性腦缺血，表現為暈厥(13%),可為肺梗死的首發(fā)癥狀應特別強調的是，臨床表現為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%

肺栓塞的臨床表現本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital咯血發(fā)生率3%，血量不多，鮮紅色，數日后變?yōu)榘导t色，提示有肺心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞或大塊肺栓塞栓子主要來源于下肢靜脈下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)對診斷肺栓塞有重要意義DVT可表現為雙下肢非對稱性腫脹、小腿或整個下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛肺栓塞的臨床表現本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞或大塊肺栓塞肺栓塞的急性肺栓塞規(guī)范化診療程序任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital急性肺栓塞規(guī)范化診療程序本溪市中心醫(yī)院BenxiCentr肺栓塞臨床可能性分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率>1001.5四周內有制動或外科手術史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計臨床可能性肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞臨床可能性分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0D-二聚體的再認識D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-Dimer就會升高急性肺栓塞時D-Dimer血漿含量增加，敏感性高，但特異性不強，應排除手術、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL，可排除急性肺栓塞診斷，不必作肺動脈造影本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalD-二聚體的再認識D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體

70%以上的PE

患者表現為心電圖異常，但無特異性，多在發(fā)病后即刻出現，并呈動態(tài)變化約50%的患者表現為V1～V4的ST-T

改變，其他有右束支傳導阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉位等，經典的SIQIIITIII

僅在10%的急性PE中出現心電圖本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心電圖本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospiX線胸片PE多在發(fā)病后12～36小時或數天內出現X線改變PE診斷的前瞻性研究資料顯示：80%PE患者胸片有異常，其中65%表現為肺實變或肺不張，48%表現為胸膜滲出。也可出現區(qū)域性肺血減少、中心肺動脈突出、右下肺動脈干增寬伴截斷征、肺動脈段膨隆及右心室擴大征、患側橫膈抬高等最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征)，但較少見本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalX線胸片PE多在發(fā)病后12～36小時或數天內出現X線改變本溪CT肺動脈造影對急性或慢性肺血栓作初步鑒定英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選CTPA不僅能證實肺栓塞，而且還能觀察到受累肺動脈內栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關系，以及右心房、右心室內有無血栓，心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalCT肺動脈造影對急性或慢性肺血栓作初步鑒定本溪市中心醫(yī)院Be超聲心動圖(UCG)UCG能發(fā)現PE引起的右心改變，在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價值常規(guī)超聲可發(fā)現右室壁局部運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，室間隔左移和運動異常，近端肺動脈擴張，三尖瓣返流速度增快等近年來研究證明經食管超聲(TEE)檢查對PE的診斷具有重要價值，在約80%PE患者中可見到心內或中心肺動脈的栓子以及右室負荷過重的征象本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital超聲心動圖(UCG)UCG能發(fā)現PE引起的右心改變，在提示診肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標準”敏感性98%，特異性95%～98%屬于有創(chuàng)檢查，應嚴格掌握適應證本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診肺栓塞治療原則搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通主要是抗凝和溶栓，只有少數急危而又不適合藥物治療的患者，可采用介入或手術治療抗凝治療為基本治療方法，通過抑制血栓的擴展，依靠內源性纖溶物質溶解血栓或栓子，從而有效地防止血栓再形成，達到降低病死率和復發(fā)率的作用本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞治療原則搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通本溪市中心醫(yī)院肺栓塞治療溶栓治療主要用于血流動力學不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥導管溶栓術、導管碎栓術、導管吸栓術等介入治療用于血流動力學不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者下腔靜脈濾器置入術用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高?；颊弑鞠兄行尼t(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞治療溶栓治療主要用于血流動力學不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓溶栓治療有效的主要指標癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動脈血氣分析，PaO2上升，PaCO2回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH回升心電圖示急性右心室擴張的表現減輕超聲心動圖表現：室間隔左移減輕；右心房室內徑變??；右心室運動機能改善本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital溶栓治療有效的主要指標癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉本溪市中心抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療，防止血栓蔓延和復發(fā)低分子肝素(LMWH)副作用小，療效好，適應證廣華法林(warfarin)Initialdose:3mg/d，但起效慢，抗凝療程要足夠長，抗凝強度的國際化比率(INR)應保持在2.5抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療，防止主動脈夾層的急診處理

ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital主動脈夾層的急診處理ThoracicaortaAbdomi概述主動脈夾層(AorticDissecctionAD)

系主動脈內膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內，導致血管壁分層率發(fā)?。粒牡钠骄臧l(fā)病率為0.5～1例/10萬人口ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性，男女性別比約3:140歲以下的比較罕見，此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital概述主動脈夾層(AorticDissecction本病主要表現為主動脈中層的退行性變

主要易患因素高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70%～90%主動脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等發(fā)病機制本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本病主要表現為主動脈中層的退行性變發(fā)病機制本溪市中心醫(yī)院B

對受累主動脈的部位及范圍進行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型病理分型本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital對受累主動脈的部位及范圍進行定義病理分型本溪市中心DeBakey分型Ⅰ型夾層起自升主動脈，累及主動脈弓以及主動脈弓以遠Ⅱ型夾層起自升主動脈，僅累及升主動脈Ⅲ型夾層起自降主動脈，并向遠端擴展，罕有逆行累及主動脈弓本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalDeBakey分型Ⅰ型夾層起自升主動脈，累及主動脈弓以及主動解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型本溪市中心醫(yī)院Stanford分型

StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動脈的夾層為Ｂ型本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalStanford分型StanfordＡ和Ｂ型本溪市中病程分類

急性期：起病2周以內為急性期亞急性期：主動脈夾層2周－2月以內慢性期：起病超過2月為慢性期發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約1%，半數以上一周內死亡70%二周內死亡90%一年內死亡AD死亡率本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital病程分類發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約1臨床表現

特點：多樣性，復雜性，易漏診，易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital臨床表現特點：多樣性，復雜性，易漏診，易誤診本溪市中心醫(yī)74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛胸痛持續(xù)不緩解，與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同，AD的疼痛往往有遷移的特征，提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ疼痛本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital疼痛本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospita

主動脈瓣關閉不全突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累，或撕裂的內膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital主動脈瓣關閉不全本溪市中心醫(yī)院BenxiCentra急性心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71%

因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital急性心肌梗塞本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHos心包填塞休克神經系統(tǒng)病變：神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭其它臨床表現本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心包填塞其它臨床表現本溪市中心醫(yī)院BenxiCentral影像學診斷

胸部平片僅有輔助診斷價值目前常用的診斷方法主動脈造影術計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經胸或經食管的超聲心動圖(UCG)血管內超聲。本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital影像學診斷胸部平片僅有輔助診斷價值本溪市中心醫(yī)院Benx主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法，早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查，有潛在危險性，且準備及操作費時，已少用于急診本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital主動脈造影本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospCT：敏感性為83%～94%，特異性為87%～100%MRI：敏感性和特異性均為98%，目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準經胸腔超聲心動圖：敏感性僅為59%～85%，特異性為77%食管超聲心動圖(TEE)：敏感性高達到98%～99%，特異性達77%～97%其他影像學檢查本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalCT：敏感性為83%～94%，特異性為87%～100%其他影幾種影像檢查對AD實用性的評估本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital幾種影像檢查對AD實用性的評估本溪市中心醫(yī)院BenxiCe治療

藥物治療手術介入治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital治療藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralH藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進行的治療對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確，不亞于外科治療可以改善慢性夾層的長期預后ＡＤ的藥物治療的主要目標降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動脈壁壓力盡可能低抑制心臟左室收縮，降低ｄｐ/ｄｔ，使搏動性張力下降本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性本溪市中心醫(yī)院BenxiΒ受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物抗高血壓作用的藥物鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHo

藥物治療指征:無并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實施手術藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital藥物治療指征:藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCe介入治療主要用于無介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者優(yōu)點導管介入手術創(chuàng)傷小、恢復快，多數患者能耐受避免了一些外科手術并發(fā)癥本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital介入治療主要用于無介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者本溪市中心醫(yī)院Be張力性氣胸的急診處理

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital張力性氣胸的急診處理本溪市中心醫(yī)院BenxiCentra臨床表現極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息傷側胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出，抽氣后，癥狀好轉，但不久又見加重本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital臨床表現極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現紫紺、煩躁不張力性氣胸的X線表現本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital張力性氣胸的X線表現本溪市中心醫(yī)院BenxiCentral張力性氣胸的急救處理，是立即排氣，降低胸腔內壓力張力性氣胸的正規(guī)處理，是在積氣最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋間鎖骨中線)，連接水封瓶如胸膜腔插管后，漏氣仍嚴重，病人呼吸困難未見好轉，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應及早剖胸探查，修補裂口，或作肺段、肺葉切除術張力性氣胸的治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital張力性氣胸的急救處理，是立即排氣，降低胸腔內壓力張力性氣胸的

低危胸痛患者

1．消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管痙攣，消化性潰瘍等治療：制酸劑可能有效

2．骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄祝∪馓弁?，肋間神經痛等

3．帶狀皰疹

4．精神因素：恐懼，抑郁本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

胸痛處理程序與策略

胸痛

ECG

擬診ACS

yesno

ASPβ-blocker其他病因

ST段抬高血流動力學異常

yesnoyesno

再灌注ST段壓低影像學評價其他檢測方法

yesno

強化抗栓治療檢查TnI或TnT

﹢﹣

強化抗栓影像學評價（超聲、核素）胸痛處理程序與策略謝謝！謝謝！XX市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院急性胸痛的診斷流程和處理XX市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

胸痛是常見的臨床癥狀，國內資料：急性胸痛為主訴的病人占急診內科病人的5％~20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％~30％。美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain概述本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

臨床表現各異，病情千變萬化病種繁多，30種疾病嚴重者危及生命時間依賴性：診斷越早，治療越及時，預后越好胸痛的臨床特點本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低危患者，降低醫(yī)療費用

急性胸痛的處理對策本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital疼痛部位與放射部位疼痛性質疼痛時限誘發(fā)因素和緩解因素伴隨癥狀胸痛的初步判斷胸痛的五個特征本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital疼本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital放射到頸部、下頜、左臂尺側的胸痛——心臟缺血性胸痛的典型癥狀放射到背部的胸痛——主動脈夾層、急性心肌梗死放射到右肩的胸痛——肝膽或是膈下的病變

疼痛的部位放射部位胸骨后的胸痛——心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層心前區(qū)疼痛——心絞痛、急性心包炎、左側肋間神經炎胸部側面疼痛——急性胸膜炎、肋間肌炎局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛——心神經官能癥本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital放本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”——心肌缺血性胸痛刀割樣銳痛——心包炎、胸膜炎和肺栓塞撕裂樣劇痛——主動脈夾層針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛——功能性胸痛、肋間神經炎胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位疼痛性質

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital壓本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital一瞬間或不超過15秒的胸痛——心肌缺血性胸痛基本除外；可能是肌肉骨骼相關的神經性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛持續(xù)2至10分鐘的胸痛——穩(wěn)定型勞累性心絞痛

10到30分鐘的胸痛——不穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)30分鐘以上甚至數小時的胸痛——急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層以及帶狀皰疹等疼痛時限心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別診斷本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital一本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心肌缺血性胸痛——勞力或是情緒激動誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內即可以明顯緩解食管痙攣的胸痛——進食冷液體時誘發(fā)，有時也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢急性胸膜炎引起的胸痛——呼吸和胸部運動有關，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕肌肉骨骼和神經性胸痛——觸摸或胸部運動時加重功能性胸痛——情緒低落有關，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)誘發(fā)和緩解因素本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克——急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性大塊肺栓塞咯血——肺栓塞、支氣管肺癌發(fā)熱——大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等明顯的呼吸困難——病變嚴重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況吞咽困難的胸痛——食管疾病的存在焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀——心神經官能癥等功能性胸痛伴隨癥狀本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital皮

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital懷疑主動脈夾層——測四肢血壓心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰——頸靜脈充盈或怒張懷疑肺栓塞——下肢有無腫脹懷疑張力性氣胸——氣管有無偏移、胸廓有無單側隆起必要的體格檢查本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學、動脈血氣分析、胸部X線檢查、心臟超聲、主動脈螺旋CT和冠狀動脈造影必要的輔助檢查本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)主動脈夾層張力性氣胸本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital危急性冠脈綜合征（ACS）的急診處理本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital急性冠脈綜合征（ACS）的急診處理本溪市中心醫(yī)院BenxiACS的治療目標減少梗死病人的心肌壞死預防嚴重不良心臟事件（死亡、非致死性心梗、需要急診血管重建）發(fā)生室顫（VF）時快速除顫本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的治療目標減少梗死病人的心肌壞死本溪市中心醫(yī)院Benx脂質斑塊表面的纖維帽破裂內皮下炎癥血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的發(fā)病機制脂質斑塊表面的纖維帽破裂本溪市中心醫(yī)院BenxiCentr血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導致血栓形成本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導致血栓形成本斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞本溪市中心醫(yī)院Be急性心肌梗死病人在30天內的死亡率分布本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的院前處理急性心肌梗死病人在30天內的死亡率分布本溪市中心醫(yī)院Benx早期除顫

除顫成功率和除顫時間02040608010012345678910minutes

toshock%survival

rate本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital早期除顫除顫成功率和除院前溶栓AHA急診心臟監(jiān)護組織、證據評估委員會和2000年國際指南制定委員會推薦只有內科醫(yī)生在場及轉運時間≥60分鐘時(IIa)才行院外溶栓治療院外溶栓試驗的結果表明EMS系統(tǒng)的主要任務是早期診斷及快速轉運患者，而非開展治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital院前溶栓AHA急診心臟監(jiān)護組織、證據評估委員會和2000年國病史:包括AMI的表現，有無溶栓禁忌等生命體征及有針對性的查體18導聯(lián)心電圖，隨時復查心電圖（當有ST段進行性抬高或再次發(fā)作胸痛時）胸片（最好是立位）心電監(jiān)測本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的院內處理病史:包括AMI的表現，有無溶栓禁忌等本溪市中心醫(yī)院Benx基本治療嗎啡

2-4mg，5-10分鐘可重復給藥至疼痛緩解吸氧

4L/min，如果氧飽和度小于90%持續(xù)吸氧硝酸甘油舌下含或噴霧如果癥狀無緩解可靜脈給藥阿司匹林

160-325mg(咀嚼或吞服)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital基本治療嗎啡2-4mg，5-10分鐘可重復給藥至疼痛缺血性胸痛冠心病危重程度分層高危（≥1個下列特點）中危（無高危特點加下列1個）低危（無高?；蛑形Ｌ攸c加下列1個）有過梗死或致命性心律失常發(fā)作已知冠心病明確的臨床心絞痛伴有胸痛癥狀的動態(tài)ST段變化胸前導聯(lián)明顯的T波變化年齡較輕的明確的臨床心絞痛老年人的可疑心絞痛可能的心絞痛糖尿病3個其他危險因素ST段壓低≤1mmT波導致≥1mm（R波為主的導聯(lián))可能心絞痛1個危險因素，無糖尿病T波導致<1mm正常心電圖缺血性胸痛冠心病危重程度分層高危中危（無高危特點加下列1個）臨床研究表明早期溶栓治療是ST段抬高的心?；颊叩臉藴手委煟?lt;75歲患者I級，>75歲患者IIa級）GISSI-1發(fā)現鏈激酶溶栓組比安慰劑組的21天死亡率明顯降低，該組患者10年死亡率也明顯降低ISIS-2研究表明，單獨應用阿司匹林抗血小板治療，或單獨應用鏈激酶行溶栓治療可以降低心梗患者的死亡率。兩者聯(lián)用的效果更好，死亡率降低42%

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital溶栓治療ST段抬高的心肌梗死臨床研究表明早期溶栓治療是ST段抬高的心梗患者的標準治療（<盡早行再灌注治療早期、持久的開通梗塞相關血管，并有正常的血流（TIMI3級）正常的微血管灌注本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital決定心肌存活和遠期預后因素ST段抬高的心肌梗死盡早行再灌注治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralH溶栓的獲益美國最初推薦所有的ST段抬高的患者在發(fā)病6小時內行溶栓治療，進一步研究發(fā)現在12小時內行溶栓治療也可使患者獲益溶栓治療早期獲益是心肌存活，心肌存活是取快速血管開通和完全恢復灌注的結果（時間就是心?。┤芩ㄖ委煹耐砥讷@益是血管再通可以改善左室功能，可以降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成，減少心室擴張和心肌重構

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死溶栓的獲益美國最初推薦所有的ST段抬高的患者在發(fā)病6小時內行溶栓治療的風險獲益比大量證據表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現，有兩個相鄰導聯(lián)的ST段抬高>0.1mv，并且發(fā)病12小時內的患者，溶栓治療有最大獲益

GISSI研究發(fā)現無論哪一壁的心梗、有多少個導聯(lián)ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對獲益減低，75歲以上患者行溶栓治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也無明顯的增加

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死溶栓治療的風險獲益比大量證據表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現，有兩顱內出血

臨床危險因素包括年齡(>65歲)、低體重、高血壓(180/110mmHg)和使用tPA本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital溶栓治療的局限性ST段抬高的心肌梗死溶栓的時間限制發(fā)病>12小時的患者不采用溶栓治療，但發(fā)病>12小時的大面積心梗并有持續(xù)的胸痛的患者，可以考慮溶栓治療(IIb級)，對于胸痛持續(xù)24小時以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治療也是無益處甚至是有害處的顱內出血臨床危險因素包括年齡(>65歲)、低體重、高溶栓藥物的評價應用tPA對于年輕、發(fā)現早、有較大面積梗塞的患者可以有最好的治療效果，且ICH的發(fā)現率也較低。對于老年、心梗面積不大、發(fā)現較晚以及發(fā)生ICH危險性較大的患者，應用鏈激酶能取得更好的療效本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死溶栓藥物的評價應用tPA對于年輕、發(fā)現早、有較大面積梗塞的患PCI治療

冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在90%的患者中獲得成功，且較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死PCI治療冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在初期治療措施抗凝血酶和抗血小板藥物高危病人的治療阿司匹林

GPIIb/IIIa抑制劑肝素無禁忌癥者使用β受體阻滯劑患者反復心絞痛發(fā)作可使用硝酸酯類鈣通道阻滯劑適用于β受體阻滯劑禁忌或難治患者ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital初期治療措施抗凝血酶和抗血小板藥物ST段壓低的心肌梗死本溪市GPIIb/IIIa抑制劑

整合蛋白GP/IIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同通道，該受體與循環(huán)中粘附性大分子如纖維蛋白原和VWF的結合，從而連接鄰近的血小板導致血小板的聚集本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段壓低的心肌梗死GPIIb/IIIa抑制劑整合蛋白GP/IIb/II在非ST段抬高的心梗病人以及高危險性的不穩(wěn)定心絞痛的病人中推薦應用GPIIb/IIIa抑制劑(IIa級)應用GPIIb/IIIa抑制劑合用于傳統(tǒng)的UFH和阿斯匹林治療有更好的療效(IIa級)GPIIb/IIIa抑制劑與LMWH可以合用ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital在非ST段抬高的心梗病人以及高危險性的不穩(wěn)定心絞痛的病人中推GPIIB/IIIA副作用GPIIB/IIIA抑制劑降低心臟不良事件方面超過阿斯匹林和肝素，應用GPIIB/IIIA抑制劑后出血發(fā)生率僅有輕微的增加大多數出血位于血管穿刺處，如果及早撤出血管鞘以及調整肝素的應用劑量可減少上述出血的發(fā)生合用于溶栓治療，不增加ICH的發(fā)生率

ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalGPIIB/IIIA副作用GPIIB/IIIA抑制劑降低心臟肝素目前只有應用選擇性溶栓藥物的患者中建議給予肝素(tPA/retaplase/tenectaplase)(IIa級)

推薦劑量是以給予60u/kg的負荷量后予12U/kg.h的維持量(對體重<70kg的患者，最大負荷量可達4000U/kg，并以1000U/h速率輸注)。APTT保持在50～70秒最佳治療非Q梗死和UAP，LMWH可以替代普通肝素心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肝素目前只有應用選擇性溶栓藥物的患者中建議給予肝素(tPβ腎上腺素受體阻滯劑

β受體阻滯劑可以減少那些沒有接受溶栓治療患者的梗塞的面積，它甚至還減少室早和室顫的發(fā)生對于接受溶栓藥物治病的患者，β受體阻滯劑減少梗塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死的發(fā)生在梗塞后短期即給予β受體阻滯劑的患者中可以觀察到死亡率和非致死性心肌梗死的發(fā)生率均有較小但卻很重要的下降

心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalβ腎上腺素受體阻滯劑β受體阻滯劑可以減少那些沒有接受溶栓治

除非患者存在禁忌癥，否則應在梗塞發(fā)生后的12小時內開始應用β受體阻滯劑，復發(fā)和持續(xù)心肌缺血同樣是應用β受體阻滯劑的指征。嗎啡的輔助用藥和房顫時控制心室率的效果顯著本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalβ腎上腺素受體阻滯劑

除非患者存在禁忌癥，否則應在梗塞發(fā)生后的12小時內開始應用硝酸甘油

除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療對復發(fā)性心肌缺血的患者，最初24至48小時可應用硝酸甘油硝酸甘油同時可能對高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁梗塞的患者有效果心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital硝酸甘油除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸鈣通道阻滯劑

短效硝苯地平無論在心肌梗死后早期或晚期給予都不能降低再梗塞的發(fā)生率和死亡率，特別是對于有低血壓和心動過速的患者，硝苯地平可能是有害的如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現心功能不全的證據，在心肌梗死后的幾天內早期應用維拉帕米可以降低再梗塞和死亡率心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital鈣通道阻滯劑短效硝苯地平無論在心肌梗死后早期或晚期給予都不

首次接受溶栓治療的患者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和頑固性缺血的發(fā)生率只有當β受體阻滯劑使用受限制時或已給予臨床最大用量后再給予鈣離子拮抗劑心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital鈣通道阻滯劑

首次接受溶栓治療的患者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死ACEI對普通的急性心?；颊呓涍^再評估（如左心室射血分數小于0.35）應給予ACEI治療（IIa級）；對合并臨床心功能不全或大面積心肌梗死的高?；颊?，選擇性給予ACEI治療心肌梗死發(fā)生后的第一天，只要患者穩(wěn)定以得到再灌注和初期的評價，且其他治療方法已經實施就應早期予ACEI治療如果存在低血壓（SBP<100mmHg）、臨床相關性腎衰、雙側腎動脈狹窄或有過敏史則要避免應用ACEI心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACEI對普通的急性心?；颊呓涍^再評估（如左心室射血分數小于葡萄糖-胰島素-鉀

GIK治療對急性心肌梗死患者是有幫助的，它便于實施且?guī)缀醪痪哂胁涣挤磻庵莒o脈用藥可導致2%的顯著脈管炎發(fā)生但無嚴重的代謝影響，即使對糠尿病患者也如此在GIK被廣泛推薦使用之前，仍需要行大規(guī)模的臨床試驗的進一步評價它對更廣泛的急性心肌梗死患者的作用，并明確可能獲得特殊收益的亞組人群心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital葡萄糖-胰島素-鉀GIK治療對急性心肌梗死患者是有幫助的，肺栓塞的急診處理策略本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞的急診處理策略本溪市中心醫(yī)院BenxiCentral肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)是歐美發(fā)達國家最常見致死性急癥，也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)概述