普外科護(hù)理-結(jié)直腸疾病的護(hù)理（課件ppt）

結(jié)、直腸癌Contents學(xué)習(xí)目標(biāo)2能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，對結(jié)、直腸癌的病人實(shí)施整體護(hù)理。31熟悉結(jié)、直腸癌的病因、病理轉(zhuǎn)移途徑和治療原則。掌握結(jié)、直腸癌的癥狀、體征和護(hù)理措施。結(jié)、直腸癌病人的護(hù)理第一節(jié)情景導(dǎo)入1993年1月20日結(jié)腸癌吞噬了永遠(yuǎn)的“公主”奧黛麗·赫本情景導(dǎo)入男性，40歲，6個(gè)月前開始，無明顯誘因下不時(shí)出現(xiàn)糞便表面帶血及粘液的現(xiàn)象伴大便次數(shù)增多，每日3-4次，時(shí)有排便不盡感，但無腹痛，發(fā)病以來體重下降3KG。請思考：1、該患者還應(yīng)做哪些檢查？2、如考慮手術(shù)，怎樣進(jìn)行術(shù)前護(hù)理？大腸解剖1、組成盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管1、吸收水分、維生素、無機(jī)鹽。2、將食物殘?jiān)纬杉S便排出體外。功能2、解剖生理解剖生理1、結(jié)腸癌、直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤。在我國以直腸癌最為多見，乙狀結(jié)腸癌次之。概述結(jié)腸癌好發(fā)年齡：41-50歲；好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸。有逐年上升趨勢。腺癌占結(jié)腸癌的大多數(shù)。直腸癌

直腸癌是乙狀結(jié)腸交界處至齒狀線之間的癌，在消化道惡性腫瘤中發(fā)病率居第二位。僅次于胃癌。2、概述從結(jié)、直腸癌的病因尚不清楚，可能與以下有關(guān)。病因病因1、飲食和運(yùn)動(dòng)2、遺傳易感性3、癌前病變腸道蠕動(dòng)功能下降家族性腸息肉病潰瘍性結(jié)腸炎等。一

大體形態(tài)根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)分為1、腫塊型腫瘤向腸腔內(nèi)生長、轉(zhuǎn)移遲、惡性程度低，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其是盲腸。2、侵潤型腫瘤沿腸壁血流浸潤，易致腸腔狹窄和腸梗阻，好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差3、潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長，轉(zhuǎn)移早、惡性程度高，是最常見的類型。病理分期病理分期二

分期據(jù)癌腫浸潤范圍分，多采用Ducks改良分期法A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)B期：癌腫侵及腸壁以外，無淋巴轉(zhuǎn)移D期：癌腫已廣泛浸潤或轉(zhuǎn)移C期：癌腫侵及腸壁任何層，有淋巴轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移多見于肝，其次是肺和骨等；也可直接浸潤臨近器官和腹腔種植。①直接浸潤；②淋巴轉(zhuǎn)移：是直腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑；③血行轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌直腸癌轉(zhuǎn)移途徑一

結(jié)腸癌身體狀況1、排便習(xí)慣、糞便性狀改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、便中帶血、膿和粘液。2、腹痛：是早期癥狀之一。持續(xù)性隱痛，定位不明確3、腹部腫塊：大多堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)一

結(jié)腸癌身體狀況4、腸梗阻癥狀：腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛5、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱，晚期肝大、腹水。一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主；左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、腹瀉、便秘、便血等癥狀為顯著。早期僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，易被忽視。當(dāng)病程發(fā)展并伴感染時(shí)，才出現(xiàn)顯著癥狀。二

直腸癌身體狀況1、直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不適、排便不盡感，肛門下墜脹感2、腸狹窄癥狀：腸腔狹窄，大便變細(xì)、變形，不完全性腸梗阻。直腸癌臨床表現(xiàn)二

直腸癌身體狀況3、黏液血便：為癌腫破潰感染癥狀，表現(xiàn)為大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。是直腸癌最常見的早期癥狀。4、其他癥狀：侵犯膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿侵犯骶前神經(jīng)可持續(xù)性劇痛肝轉(zhuǎn)移時(shí)：腹水、肝大、惡病質(zhì)等。直腸癌臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查1、直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的方法。最重要、最簡便易行，可以發(fā)現(xiàn)70－80%以上的直腸癌。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：①大便隱血試驗(yàn)：發(fā)現(xiàn)早期結(jié)、直腸癌。用于高危人群初篩和普查。②CEA（血清癌胚抗原）測定：判斷療效及預(yù)后。輔助檢查3、影像學(xué)檢查：①X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影：結(jié)腸癌②B超和CT檢查：4、內(nèi)鏡檢查：①直腸鏡②乙狀結(jié)腸鏡③纖維結(jié)腸鏡等?？稍谥币曄氯』罱M織做病理學(xué)檢查，是診斷結(jié)、直腸癌最有效、可靠的方法。輔助檢查處理原則處理原則1、結(jié)腸癌根治性手術(shù)右半結(jié)腸癌切除術(shù)左半結(jié)腸癌切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)大腸癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療。重視對高危人群的監(jiān)測。乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)處理原則處理原則2、直腸癌根治性手術(shù)局部切除術(shù)經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)大腸癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療。重視對高危人群的監(jiān)測。經(jīng)腹腔直腸癌切除近端造口遠(yuǎn)端封閉手術(shù)Miles手術(shù)：腹膜返折以下的直腸癌、永久性人工肛門Dixon手術(shù)：直腸癌下緣距肛門邊緣5cm以上保留正常肛門Hartmann手術(shù)最常用直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)范圍示意圖

直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles手術(shù)）處理原則處理原則3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸根阻的手術(shù)：左半結(jié)腸發(fā)生梗阻是右半結(jié)腸的9倍右半結(jié)腸梗阻較適合做一期切除腸吻合術(shù)，若病人一般情況差，可先行切除腫瘤、腸道造瘺或短路手術(shù)，待病情穩(wěn)定后，再行二期手術(shù)。分期手術(shù)常適用于左半結(jié)腸致完全性梗阻的病人。4、姑息性手術(shù)：晚期直腸癌自我形象紊亂213焦慮潛在的并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮炎等。護(hù)理診斷1、護(hù)理措施一般護(hù)理術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的少渣飲食。糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，以提高手術(shù)耐受力。“術(shù)前準(zhǔn)備”“盡早康復(fù)”護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理2、護(hù)理措施腸道準(zhǔn)備護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理目的：便面術(shù)中污染、術(shù)后腹脹和切口感染等（1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：①控制飲食：術(shù)前3日進(jìn)半流飲食，術(shù)前2日進(jìn)流質(zhì)飲食②清潔腸道：術(shù)前2-3天服緩瀉劑，術(shù)前2日晚肥皂水灌腸及術(shù)日晨清潔洗腸③藥物使用：口服腸道抗生素，如卡那霉素、甲硝唑等。注意術(shù)前補(bǔ)充維生素K。2、護(hù)理措施腸道準(zhǔn)備護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理目的：便面術(shù)中污染、術(shù)后腹脹和切口感染等（2）全腸道灌洗：術(shù)前12-14小時(shí)起口服370C平衡鹽液，產(chǎn)生容量性腹瀉，總量不少于6000ml。（3）口服甘露醇：術(shù)前1日午餐后，口服5-10%的甘露醇1500ml。3、護(hù)理措施術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理若癌腫已侵犯女病人的陰道后壁，病人術(shù)前3日每晚行沖洗陰道直腸癌病人手術(shù)前2日每晚用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。4、心理護(hù)理1、護(hù)理措施一般護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理①體位：平臥→半臥位②飲食：術(shù)后禁食、胃腸減壓由靜脈補(bǔ)充?；謴?fù)肛門排氣或結(jié)腸造口開放后，約2-3日給予流質(zhì)，1周后少渣飲食，2周普食。食物以少渣飲食為主。2、護(hù)理措施病情觀察護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理3、引流管護(hù)理（1）生命體征（2）觀察切口滲出、感染（1）保持腹腔及骶前引流管通暢，妥善固定，避免扭曲；（2）觀察引流液的量、色、性狀（3）骶前引流管一般保持5-7日，引流量減少可拔除。（4）直腸癌根治術(shù)后，導(dǎo)尿管一般放置1～2周。4、護(hù)理措施排便護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（1）大腸癌手術(shù)后尤其是Dixon手術(shù)后病人，可出現(xiàn)排便次數(shù)增多或排便失禁，應(yīng)指導(dǎo)病人調(diào)整飲食。（2）進(jìn)行肛門括約肌舒縮練習(xí)。（3）便后清潔肛門，并在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏以保護(hù)肛周皮膚。5、護(hù)理措施造口護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（1）造口觀察：一般術(shù)后2-3日，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放。有無腸粘膜顏色變暗、發(fā)黑、發(fā)紫等，放置造口腸管壞死、感染。（2）造口開放前護(hù)理：術(shù)后早期勤換藥。外敷凡士林或生理鹽水紗布，觀察腸造口有無回縮、出血5、護(hù)理措施造口護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（3）造口開放護(hù)理：病人取造口側(cè)臥位，常取左側(cè)臥位，防止流出的稀薄糞便污染腹部切口。用塑料薄膜隔開造口與腹壁切口，保護(hù)切口。（4）造口開放初期護(hù)理：保護(hù)造口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚。每次排便，以凡士林紗布覆蓋外翻的腸粘膜，外蓋厚敷料，起保護(hù)作用。5、護(hù)理措施造口護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（5）正確使用人工肛門袋：1）使用前清潔造口及周圍皮膚。2）將便袋尾端包住夾子再與外夾相扣，再關(guān)閉夾子的一端。3）將使袋兩旁的扣洞用腰帶扣上，穩(wěn)固便袋。4）便袋內(nèi)容物超過三分之一時(shí)應(yīng)將便袋取下清洗替換5、護(hù)理措施造口護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（6）注意飲食：飲食衛(wèi)生，防止腹瀉、避免進(jìn)食脹氣性、刺激性、腐敗和引起便秘的食物。（7）造口并發(fā)癥：1）造口狹窄造口處拆線后，每日進(jìn)行擴(kuò)肛1次，防止造口狹窄2）腸梗阻3）便秘：術(shù)后1周，下床活動(dòng)，鍛煉定時(shí)排便。若進(jìn)食3-4天未排便可將粗尿管從造口插入灌腸，一般不得超過10cm，常用肥皂水或液體石蠟，壓力不過大，防止腸道穿孔。6、護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（1）切口感染：Miles手術(shù)后病人，下肢外展適當(dāng)限制，以免造成會(huì)陰部切口裂開；會(huì)陰部可于骶前引流管拔除后，開始用溫?zé)岬?：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日2次。（7）吻合口瘺：術(shù)后7-10日不能灌腸，以免影響吻合口愈合。1、護(hù)理措施知識(shí)宣教護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)2、造口指導(dǎo)3、飲食指導(dǎo)均衡飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生、冷、硬及辛辣刺激性食物；避免芹菜、玉米、核桃及煎的易引起便秘的食物；避免洋蔥、豆類、啤酒等易引起腹瀉的食物。指導(dǎo)病人出院后擴(kuò)張?jiān)炜凇Ｃ?-2周一次，持續(xù)2-3個(gè)月。4、護(hù)理措施活動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)5、復(fù)查指導(dǎo)定期復(fù)查，防止癌變，每3-6個(gè)月復(fù)查一次適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度，避免過度增加腹壓，導(dǎo)致人工肛門結(jié)腸粘膜脫出。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。6、篩查指導(dǎo)積極預(yù)防和治療血吸蟲病及大腸癌的癌前期疾病；積極參加防癌普查工作；高危人群應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查；對有家族史及癌前期疾病者，應(yīng)進(jìn)行篩選性及診斷性檢查。案例回顧男性，40歲，6個(gè)月前開始，無明顯誘因下不時(shí)出現(xiàn)糞便表面帶血及粘液的現(xiàn)象伴大便次數(shù)增多，每日3-4次，時(shí)有排便不盡感，但無腹痛，發(fā)病以來體重下降3KG。請思考：1、該患者還應(yīng)做哪些檢查？2、如考慮手術(shù)，怎樣進(jìn)行術(shù)前護(hù)理？達(dá)標(biāo)測試1、結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀是

A、排便習(xí)慣及糞便性狀改變

B、腹痛

C、腸梗阻癥狀

D、腹部包塊

E、全身中毒癥狀達(dá)標(biāo)測試2、直腸癌切除術(shù)能否保留肛門，主要取決于A、直腸癌的惡性程度

B、腫瘤距肛門的距離

C、腫瘤的病理類型

D、腫瘤的分期

E、腫瘤是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移達(dá)標(biāo)測試3、結(jié)腸癌術(shù)后護(hù)理不正確的是

A、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征

B、禁食胃腸減壓

C、記錄24h出入液量

D、腸蠕動(dòng)恢復(fù)可試飲食

E、灌腸以保持大便通暢達(dá)標(biāo)測試4、直腸癌術(shù)前護(hù)理最重要的是

A、充分的腸道準(zhǔn)備

B、術(shù)日晨放置尿管及胃管

C、輸血及糾正貧血

D、高熱、高蛋白飲食

E、備皮達(dá)標(biāo)測試5、結(jié)腸造瘺口的護(hù)理錯(cuò)誤的是

A、術(shù)后2—3天待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放

B、病人取左側(cè)臥位

C、病人應(yīng)取右側(cè)臥位

D、術(shù)后造瘺立即打開

E、打開瘺口與腸蠕動(dòng)無關(guān)達(dá)標(biāo)測試6、懷疑直腸癌患者，首先應(yīng)作的檢查是

A、大便潛血試驗(yàn)

B、乙狀結(jié)腸鏡

C、X線鋇餐灌腸

D、直腸指診

E、CEA課堂小結(jié)結(jié)腸癌和直腸癌，是胃腸道常見的惡性腫瘤，在我國以直腸癌最為多見，乙狀結(jié)腸癌次之。一、病因個(gè)人飲食、生活習(xí)慣、癌前病變、遺傳因素等大腸癌轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移是大腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑二、臨床表現(xiàn)：早期多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。1.結(jié)腸癌：一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身中毒癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)結(jié)腸癌則以慢性腸梗阻、便秘、腹瀉、血便等癥狀為顯著。（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變：最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘、糞便帶膿血或粘液等。（2）腹痛：腹痛也是早期癥狀之一。課堂小結(jié)二、臨床表現(xiàn)：2.直腸癌（1）直腸刺激癥狀：如便意頻繁及排便習(xí)慣改變，肛門墜脹、里急后重、排便不盡感，糞便表面帶血及粘液，甚至膿血便等。（2）粘液血便：癌腫侵犯腸管致狹窄時(shí)，可出現(xiàn)糞便變形、變細(xì)。三、輔助檢查1.直腸指檢是直腸癌的首選檢查方法。2.糞便隱血檢查可作為大規(guī)模普查時(shí)或?qū)Ω呶Ｈ巳鹤鳛榇竽c癌的初篩手段。3.內(nèi)鏡檢查是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。課堂小結(jié)四、治療原則大腸癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療。直腸癌根治術(shù)：1）腹會(huì)陰部聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：主要適用于腹膜返折以下的直腸癌。不保留肛門。2）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距肛緣5cm以上的直腸癌。保留正常肛門。3）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)，或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。課堂小結(jié)五、護(hù)理措施1、術(shù)前腸道準(zhǔn)備此項(xiàng)工作是為了減少手術(shù)中污染，防止手術(shù)后腹脹和切口感染，有利于吻合口愈合，是大腸癌手術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。一般通過控制飲食、口服腸