頸內(nèi)動脈海綿竇瘺

關(guān)于頸內(nèi)動脈海綿竇瘺第1頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六概述外傷性頸動脈海綿竇瘺

（ＴＣＣＦ）是指位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈及其分支，因外傷破裂而與海綿竇交通形成直接瘺道，從而使動脈血直接經(jīng)瘺道進入海綿竇，造成一系列的循環(huán)紊亂和相應(yīng)的臨床癥候群。盡管其發(fā)生率在顱腦創(chuàng)傷中不足2%，但卻是外傷后最常見的顱內(nèi)血管異常。第2頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六海綿竇的解剖位于蝶鞍兩旁的靜脈腔隙人體唯一的一處，動脈位于靜脈的結(jié)構(gòu)第3頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六第4頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的機制ＴＣＣＦ受傷機制一般認為是由于顱底、頜面部及下頜骨骨折刺傷海綿竇段頸內(nèi)動脈的結(jié)果。海綿竇是全身惟一的一處動脈通過靜脈結(jié)構(gòu)，ＴＣＣＦ發(fā)生后，動脈血涌入海綿竇，使竇內(nèi)壓力升高，血液從一條或多條靜脈逆流，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。第5頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的機制頸內(nèi)動脈由海綿竇的內(nèi)側(cè)壁通過，只要頸內(nèi)動脈壁一方破裂就可形成動靜脈瘺。因為匯入海綿竇內(nèi)的靜脈均無瓣膜，因此當發(fā)生TＣＣＦ時，頸內(nèi)動脈本身或其分支破裂，動脈血流入海綿竇，使竇內(nèi)壓力增高，逆流入眼上靜脈，使眼上靜脈逆向充盈，明顯增粗擴張，回流受限，進而引起眼眶內(nèi)組織腫脹，眼肌增厚，導(dǎo)致搏動性突眼、結(jié)膜充血等一系列癥狀。由于瘺口的盜血，使頸內(nèi)動脈所屬各支血液逆流，造成有關(guān)的腦組織缺血。第6頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六Ｂａｒｒｏｗ將ＣＣＦ分為四型：Ａ型（直接型）：頸內(nèi)動脈和海綿竇之間存在分流；Ｂ型（間接型）：頸內(nèi)動脈腦膜支和海綿竇之間存在分流；Ｃ型（間接型）：頸外動脈腦膜支和海綿竇之間存在分流；Ｄ型（間接型）：頸內(nèi)動脈腦膜支、頸外動脈和海綿竇之間存在分流。相關(guān)文獻表明ＴＣＣＦ常為ＢａｒｒｏｗＡ型，屬于高流量瘺。第7頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的臨床表現(xiàn)患者傷后均有昏迷，頸內(nèi)動脈海綿竇漏癥狀可在傷后立即出現(xiàn)，或在傷后數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)月之后出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與頸內(nèi)動脈損傷形成的動靜脈瘺口大小有關(guān)。1、局部癥狀(1)搏動性眼突：傷后24h之內(nèi)，即有患側(cè)眼球結(jié)合膜充血水腫、外翻，眼球前突并伴有與心律一致的搏動，額顳頭皮靜脈怒張。(2)震顫與雜音：病人可自己聽到的連續(xù)性雜音，隨心臟的收縮而增強，觸診眼球有震顫，聽診于眼球、額眶部及顳部可聞吹風樣雜音及貓喘樣震顫，二者與脈搏一致，雜音顯著可使患者失眠。壓迫同側(cè)頸總動脈可使雜音減弱或消失。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的臨床表現(xiàn)(3)視力障礙：因眼靜脈壓升高，視網(wǎng)膜水腫、出血，視盤水腫，或因擴大的海綿竇壓迫視神經(jīng)而發(fā)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，造成視力障礙。(4)海綿竇與眶上裂綜合征：約有70%的病人眼球運動受限，特別是展神經(jīng)和動眼神經(jīng)的受累，可引起復(fù)視，嚴重時可導(dǎo)致結(jié)合膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓青光眼及視神經(jīng)萎縮，甚至失明。偶爾病人有三叉神經(jīng)眼支癥狀，如患側(cè)額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱。此外，尚有部分病人，可因海綿竇間較大，兩側(cè)交通甚易，而有出現(xiàn)雙側(cè)眼部的癥狀和體征者。第9頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的臨床表現(xiàn)2.全腦癥狀乃因腦缺血引起。頸內(nèi)動脈海綿竇瘺時，動脈與海綿竇之間形成短路血液循環(huán)，影響瘺口遠側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈血流灌注，相應(yīng)的分布區(qū)發(fā)生腦供血不足，長期的腦缺血引起腦的功能損害。有時顱內(nèi)壓可能增高。3.此外，如果頸動脈破裂與蝶竇相通，可造成大量鼻出血。一般出現(xiàn)于傷后早期或幾天以后。如果竇口較大，可出現(xiàn)代償性心臟擴大。第10頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六影像學(xué)檢查第11頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六影像學(xué)檢查第12頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六影像學(xué)檢查第13頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六臨床診斷

1、臨床表現(xiàn)ＴＣＣＦ患者常有典型的，診斷一般不困難，但是對于瘺口較小、顱內(nèi)原發(fā)傷較重的患者由于受到其他癥狀的掩蓋早期亦有漏診病例；

2、頭顱ＣＴ可發(fā)現(xiàn)患側(cè)眼球不同程度突出；

3、頭顱ＭＲＩ除了眼球突出外，可發(fā)現(xiàn)海綿竇不同程度擴張并迂曲成團，甚至可發(fā)現(xiàn)高流量瘺口，同時也可發(fā)現(xiàn)供血動脈來源、引流靜脈以及吻合支的開放程度；

4、ＤＳＡ是診斷ＴＣＣＦ的金標準，表現(xiàn)為患側(cè)海綿竇均于動脈期早顯影，范圍擴大，造影劑呈團狀聚集。患側(cè)眼上靜脈、眼下靜脈、巖上竇、巖下竇、蝶頂竇和側(cè)裂靜脈可不同程度的早期顯影且迂曲擴張，且可評估瘺口血流速度以及“盜血”程第14頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六鑒別診斷1、海綿竇段動脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音，但無搏動，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫。2、框內(nèi)動靜脈畸形：可有與TCCF完全相似的癥狀，最難鑒別，需DSA檢查鑒別。3、海綿竇血栓性靜脈炎：可引起眼結(jié)膜充血、水腫，突眼，但無波動，更無雜音。第15頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機會不多，僅有5%～10%，偶爾可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗(Mata’sTest)減少瘺口血流促其愈合而獲成功。絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療，手術(shù)的目的在于恢復(fù)海綿竇的正常生理狀態(tài)，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，使突出的眼球得以回復(fù)，挽救視力，消除雜音，防止腦缺血。手術(shù)治療：1、手術(shù)栓塞治療

2、血管內(nèi)栓塞治療第16頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的手術(shù)栓塞治療1.手術(shù)栓塞治療系指采用開顱手術(shù)施行瘺孔的孤立術(shù)、鋼絲栓塞術(shù)及直接瘺口填塞修補術(shù)。不論何種手術(shù)均須于術(shù)前作好Mata訓(xùn)練，行腦血管的交叉充盈檢查，確保側(cè)支循環(huán)已建立之后，始能施術(shù)，否則，一旦阻斷頸內(nèi)動脈，即有癱瘓、失語的危險。(1)孤立栓塞術(shù)：孤立術(shù)，先結(jié)扎頸部動脈，繼之開顱夾閉床突上段，有效率59.6%。不過此術(shù)完全阻斷了頸內(nèi)動脈的供血，故只有在側(cè)支循環(huán)已建立，健側(cè)單眼視力良好的情況下，始能考慮，因為患側(cè)眼動脈的供血往往不能保留，故有失明的危險。(2)海綿竇瘺銅絲栓塞術(shù)：即利用裸帶有正電，經(jīng)開顱手術(shù)將之插入海綿竇漏孔區(qū)，使帶負電的血球及纖維蛋白附著栓塞。此法的優(yōu)點是不影響頸內(nèi)動脈的通暢，無遠端缺血之虞，故適于雙側(cè)海綿竇瘺患者。第17頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的血管內(nèi)栓塞治療由于開顱手術(shù)的繁瑣和并發(fā)癥給患者帶來的痛苦以及難以達到理想的臨床效果或解剖治愈，自１９７２年首次使用可脫性球囊栓塞頸動脈海綿瘺成功以來，經(jīng)血管內(nèi)可脫性球囊栓塞處理目前仍被認為是ＴＣＣＦ最好的治療方法。治愈率高達90%以上。第18頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的血管內(nèi)栓塞治療1.血管內(nèi)栓塞治療系通過血管直接注入栓子或采用介入神經(jīng)放射學(xué)，通過特殊導(dǎo)管栓塞瘺口。(1)頸內(nèi)動脈栓子注入術(shù)：即經(jīng)頸部暴露頸內(nèi)動脈，在暫時阻斷頸總、頸內(nèi)及頸外動脈的情況下，于頸外動脈起端處作小切口，將稍小于頸內(nèi)動脈橫徑的肌肉栓，用剝離子推入頸內(nèi)動脈，然后夾閉頸外動脈切口之近心端，開放頸總和頸內(nèi)動脈，則肌栓被沖至瘺孔區(qū)。如此重復(fù)2～3次常能堵塞瘺孔。由于此法有閉塞頸內(nèi)動脈或肌栓逸入遠端之弊，現(xiàn)已少用。(2)可脫性球囊栓塞法：目前最常用方法。第19頁，共24頁，2022年，5月20日，15點47分，星期六TCCF的血管內(nèi)栓塞治療第20頁，共2