胸悶的診斷及鑒別

胸悶的診斷及鑒別綜合內(nèi)一科：陶芳第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。定義胸悶（chestdistress）是一種主觀感覺(jué)，即呼吸費(fèi)力或氣不夠用。輕者若無(wú)其事，重者則覺(jué)得難受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼吸困難。它可能是身體器官的功能性表現(xiàn)，也可能是人體發(fā)生疾病的最早癥狀之一。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。簡(jiǎn)介胸悶是一種自覺(jué)胸部悶脹及呼吸不暢的感覺(jué)，輕者可能是神經(jīng)官能性的，即心臟、肺的功能失去調(diào)節(jié)引起的，經(jīng)西醫(yī)診斷無(wú)明顯的器質(zhì)性病變；重者為心肺二臟的疾患引起，可由冠心病、心肌供血不足，或慢支炎、肺氣腫、肺心病等導(dǎo)致，經(jīng)西醫(yī)診斷有明顯的器官性病變?！靶貝灐?，可輕可重，輕微的一般疾病，如胃食道逆流、呼吸道感染等；嚴(yán)重可能致命的病癥，如心肌梗塞、心絞痛、主動(dòng)脈剝離、肺栓塞、氣胸、上消化道破裂等。這些疾病的診斷由詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)后可做初步區(qū)分，但仍須借助西醫(yī)的檢查才能做出最后診斷，因此在臨床上須格外謹(jǐn)慎小心。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。簡(jiǎn)介整個(gè)胸腔的解剖構(gòu)造包含三大部分：第一部分為心血管系統(tǒng)，包括心臟、主動(dòng)脈血管系統(tǒng)；第二部分是呼吸系統(tǒng)的氣管、支氣管、肺臟；第三部分為腸胃系統(tǒng)的食道、胃。若胸悶的發(fā)作常在活動(dòng)、爬樓梯、用力排便時(shí)加重，同時(shí)伴見(jiàn)壓迫感、胸痛、喘、惡心、嘔吐、心悸、冒冷汗，休息后癥狀緩解，多與心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)。若胸悶的同時(shí)亦有感冒及呼吸道感染癥狀，如咳嗽、黃痰、胸痛、發(fā)燒、喘等，則多屬于呼吸系統(tǒng)問(wèn)題。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。簡(jiǎn)介若胸悶常在飯后發(fā)作，有時(shí)還會(huì)有燒灼感、吐酸水、上腹部悶脹痛感，在腸胃病癥處理后，胸悶也多會(huì)跟著緩解。若胸部曾受到外傷碰撞，或不慎吞服異物，可能導(dǎo)致氣胸，甚而食道破裂，須做立即的處置。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。簡(jiǎn)介然而，另有一類(lèi)族群，做遍了各種檢查后都被告知是正常，但胸悶卻是反覆不斷，常在緊張或壓力下加重，雖曾服用一些所謂的鎮(zhèn)定劑，但效果卻都不太明顯。這樣的情形，在中醫(yī)的觀點(diǎn)上認(rèn)為是“肝氣郁結(jié)”。中醫(yī)理論的“肝臟”與西醫(yī)在定義上是不同的，中醫(yī)肝的功能包含了控制情緒、調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)消化吸收、滋養(yǎng)筋膜、儲(chǔ)存血液等，緊張易怒的情緒會(huì)影響肝的正常生理功能，造成氣機(jī)無(wú)法正常分布，導(dǎo)致胸悶、打嗝、腹脹氣、頭暈等癥狀，因此可用中藥疏肝理氣藥?！靶貝灐笔莻€(gè)牽涉很廣的復(fù)雜病癥，因此須求助醫(yī)師，做謹(jǐn)慎的鑒別診斷及適當(dāng)?shù)奶幹貌藕谩５诹?yè)，共二十八頁(yè)。分類(lèi)功能性胸悶（即無(wú)器質(zhì)性病變的胸悶）：人們?cè)陂T(mén)窗密閉、空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長(zhǎng)時(shí)間，或遇到某些不愉快的事情，甚至與別人發(fā)生口角、爭(zhēng)執(zhí)，或處于氣壓偏低的氣候中，往往會(huì)產(chǎn)生胸悶、疲勞的感覺(jué)。經(jīng)過(guò)短時(shí)間的休息、開(kāi)窗通風(fēng)或到室外呼吸新鮮空氣、思想放松、調(diào)節(jié)情緒，很快就能恢復(fù)正常。像這一類(lèi)的胸悶可以說(shuō)是功能性的胸悶，不必緊張、也不必治療。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。分類(lèi)病理性胸悶（即有器質(zhì)性病變的胸悶）：胸悶不僅可以是生理性的，也可以是由于身體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的，即病理性的胸悶。如：1．呼吸道受阻：氣管支氣管內(nèi)長(zhǎng)腫瘤、氣管狹窄，氣管受外壓（甲狀腺腫大、縱隔內(nèi)長(zhǎng)腫瘤）；2．肺部疾?。悍螝饽[、支氣管炎、哮喘、肺不張、肺梗塞、氣胸3．心臟疾?。耗承┫忍煨孕呐K病風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、心臟腫瘤4．膈肌病變：膈肌膨升癥、膈肌麻痹癥；5．體液代謝和酸堿平衡失調(diào)等。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。分類(lèi)胸悶伴憋氣病理性胸悶可以突然發(fā)生，也可以緩慢發(fā)生。突然發(fā)生的多數(shù)是由于急性外傷性或自發(fā)性氣胸，急性哮喘、急性氣管內(nèi)異物心臟病急性發(fā)作、急性肺梗塞等。緩慢性的胸悶則是隨著病程的延長(zhǎng)，癥狀逐漸加重。兒童發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有先天性心臟病或縱隔腫瘤；青年人發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、風(fēng)濕性心臟瓣膜?。焕夏耆税l(fā)生胸悶多數(shù)提示患有肺氣腫、冠心病等。對(duì)于病理性胸悶必須引起重視，以免延誤必要的治療?；颊邞?yīng)該到醫(yī)院去進(jìn)行胸部透視、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血液生化等檢查以及肺功能測(cè)定，以便臨床醫(yī)師進(jìn)一步確診。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。病因概況1．生理性因素。女性從青春期開(kāi)始卵巢等生殖系統(tǒng)開(kāi)始發(fā)育成熟，分泌雌激素，促發(fā)月經(jīng)按月來(lái)潮和形成明顯的女性性征。胸悶氣短與性激素分泌水平大有關(guān)系。年輕女性體內(nèi)的雌激素分泌旺盛，皮下脂肪增厚，脂肪組織的耗氧量比肌肉組織多，所以年輕女性會(huì)導(dǎo)致人體氧氣供應(yīng)不足，出現(xiàn)胸悶氣短。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。病因2．心理性因素。主要由郁悶、心情不舒暢等不愉快的情緒引起。女孩子往往情感細(xì)膩，遇到不順心的事容易生悶氣，情志不舒，常常使她們感到胸悶氣短。據(jù)心理學(xué)家統(tǒng)計(jì)，此種原因?qū)е碌男貝灇舛淌亲畛Ｒ?jiàn)的?？磥?lái)凡事都得想得開(kāi)；切勿太鉆牛角尖。3．病理性因素。女性常見(jiàn)的疾病的心肌炎和植物神經(jīng)功能失調(diào)。在各種心肌炎中，尤以病毒性心肌炎為最多見(jiàn)。女性在患感冒和上呼吸道感染疾病后，很容易并發(fā)病毒性心肌炎。此病的主要癥狀之一，就是胸悶氣短。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。病因分類(lèi)病因一、功能性胸悶(即無(wú)器質(zhì)性病變的胸悶)：人們?cè)陂T(mén)窗密閉、空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長(zhǎng)時(shí)間，或遇到某些不愉快的事情，甚至與別人發(fā)生口角、爭(zhēng)執(zhí)，或處于氣壓偏低的氣候中，往往會(huì)產(chǎn)生胸悶、疲勞的感覺(jué)。二、病理性胸悶1．呼吸道受阻：氣管支氣管內(nèi)長(zhǎng)腫瘤、氣管狹窄，氣管受外壓(甲狀腺腫大、縱隔內(nèi)長(zhǎng)腫瘤);第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。病因2．肺部疾?。悍螝饽[、支氣管炎、哮喘、肺不張、肺梗塞、氣胸;3．心臟疾病：某些先天性心臟病風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、心臟腫瘤；4．膈肌病變：膈肌膨升癥、膈肌麻痹癥;5.體液代謝和酸堿平衡失調(diào)等。6.抽煙也能引起胸悶。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆冠脈缺血胸悶當(dāng)先好發(fā)人群：中老年人，有年輕化的趨勢(shì)。胸悶是一種癥狀，許多疾病都可能出現(xiàn)，但以?xún)?nèi)科疾病為主，最多見(jiàn)的是心血管疾病。寒冬時(shí)節(jié)，心臟病猝死的發(fā)病率較高，尤以12月份至次年2月份這段時(shí)間為甚，特別是在連續(xù)低溫、陰雨和大風(fēng)天氣，急性心梗發(fā)病率顯著增高，四五十歲的壯年人，更應(yīng)該加倍注意。

第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆隆冬季節(jié)，由于寒冷對(duì)機(jī)體的刺激，機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，體內(nèi)兒苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢體血管發(fā)生收縮，心率加快，心臟工作負(fù)荷增大，耗氧量增多。此時(shí)，心肌就會(huì)缺血缺氧，引起心絞痛發(fā)生。交感神經(jīng)興奮和兒苯酚胺本身還可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，血液濃縮，使血小板易于凝聚，形成血栓，這也是導(dǎo)致心梗的重要原因。此外，由于在溫度低的情況下，血管收縮，血壓容易升高，加重了心臟負(fù)擔(dān)，這些都可能導(dǎo)致心梗猝死。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆急性心肌梗塞常伴有劇烈的胸部疼痛。但是，對(duì)老年人一般指65歲以上者卻不盡然。據(jù)資料分析，將近1/3的老年急性心肌梗塞病人不會(huì)產(chǎn)生劇烈的胸痛，而胸悶則是最常見(jiàn)的癥狀。由此可見(jiàn)，對(duì)于老年人，不宜將有無(wú)胸痛作為鑒別急性心肌梗塞的主要依據(jù)。絕大部分的急性心梗病人在發(fā)病前都會(huì)有先兆，當(dāng)感到胸悶，胸骨后疼痛，有時(shí)還會(huì)向左肩部和背部放射時(shí)，一定要考慮是否有心絞痛，及時(shí)去醫(yī)院診治。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆心肌受累胸悶相隨好發(fā)人群：兒童及青壯年。病毒性心肌炎多由感冒病毒引起，好發(fā)于兒童及青壯年，發(fā)病之初常以感冒癥狀為先驅(qū)，如惡寒發(fā)燒、全身酸痛、咽喉疼、咳嗽或吐瀉等?；颊咴?周左右如出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、心前區(qū)不適等尤其應(yīng)引起注意。由于病毒性心肌炎起病隱匿，易使人容易誤解為感冒未徹底痊愈而誤治。心肌受累明顯時(shí)，患兒常訴心前區(qū)不適、胸悶、心悸、頭暈及乏力等。重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，表現(xiàn)為煩躁不安、面色灰白、四肢冷濕及末梢發(fā)紺等，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生意外。頸心胸悶易誤診第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆好發(fā)人群：中老年人群。頸心綜合征患者年齡多偏大，多有血脂偏高動(dòng)脈硬化趨勢(shì)，一些醫(yī)生又多忽視職業(yè)、病史的采集和詳盡的全面體檢，過(guò)于依賴(lài)儀器等輔助檢查，尤其是當(dāng)影像學(xué)檢查有可能與臨床癥狀不符時(shí)，更易造成誤診或漏診。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆頸椎病反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心律失常，統(tǒng)稱(chēng)為“頸心綜合征”。除心前區(qū)疼痛外，還可有胸悶不適、心悸、氣促等表現(xiàn)。心電圖上可見(jiàn)有缺血性ST段與T波變化，有室性早搏或房性早搏。但頸心綜合征的心絞痛與冠心病中的心絞痛是有區(qū)別的。它與勞動(dòng)負(fù)荷增加、情緒激動(dòng)無(wú)關(guān)，服用硝酸甘油類(lèi)藥物及鈣離子拮抗劑不能緩解；而頸椎負(fù)荷增加卻常常是此類(lèi)心絞痛的誘發(fā)因素，如高枕臥位，長(zhǎng)時(shí)間維持過(guò)度仰頭、低頭的體姿，脊背受涼、扭傷、勞累等?！邦i心綜合征”根源是頸椎病，所以主要是治療頸椎病。在日常生活中要糾正高枕臥位，避免過(guò)度仰頭、低頭，注意頸部保暖；局部進(jìn)行理療，熱敷；適當(dāng)?shù)念i部體操以活動(dòng)頸部，可緩解或減輕“頸心綜合征”的各種癥狀。焦慮不安胸悶氣短第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆好發(fā)人群：青壯年人群，女性多于男性。焦慮癥在一般人群中發(fā)病率為5%，表現(xiàn)通常有三個(gè)方面：1．內(nèi)心體驗(yàn)：惶惶不可終日，煩躁不安2、植物神經(jīng)系統(tǒng)變化：胸悶，心跳加快，心悸，胃腸蠕動(dòng)下降，食欲下降等第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆3．運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)為無(wú)力，手腳發(fā)軟，細(xì)微震顫，發(fā)抖，多余動(dòng)作出現(xiàn)如眨眼、咬牙等，面肌緊張，坐立不安等等。在出現(xiàn)焦慮癥的各種癥狀以后，患者一定不要盲目亂用藥物，應(yīng)該到相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去咨詢(xún)，弄清自己到底是不是患了焦慮癥。心理治療的重點(diǎn)是：1．解除精神緊張的原因（即改變認(rèn)識(shí)）。給予適當(dāng)?shù)闹С?，使之解除顧慮，放棄不合理的要求。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆2．端正對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。應(yīng)在醫(yī)生的幫助下，對(duì)自己各種癥狀的產(chǎn)生及自己的軀體狀況有正確、清楚的認(rèn)識(shí)。還有一種人，心臟沒(méi)有任何器質(zhì)性病變，但就是經(jīng)常感到胸前憋悶、心慌氣短、緊張恐懼，有一種頻臨死亡的感覺(jué)，好像必須馬上搶救。這實(shí)際是“心臟神經(jīng)官能癥”患者。這類(lèi)患者有一個(gè)特點(diǎn)就是愛(ài)思考，思慮多，對(duì)任何事情都要弄個(gè)究竟，也就是善于思慮的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮過(guò)頭了。膽囊傷心胸也悶好發(fā)人群：較肥胖的中年女性。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆膽心綜合征是種易與心臟病相混淆的疾病。在臨床上，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家早就注意到膽道系統(tǒng)疾患的病人，可出現(xiàn)類(lèi)似冠心病的癥狀、體征及心電圖改變，其中以中老年女性患者，特別是身體肥胖者發(fā)生率較高。膽心綜合征的發(fā)病機(jī)理可能涉及以下兩點(diǎn)：第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。疾病先兆①膽石癥與冠心病都與脂質(zhì)代謝障礙有一定關(guān)系，因此可能在病因與發(fā)病學(xué)上存在某種聯(lián)系。②膽道系統(tǒng)與心臟在神經(jīng)支配上有共同通路，可能通過(guò)神經(jīng)反射而發(fā)病。膽心綜合征患者主要表現(xiàn)為：胸悶、心絞痛、心律失常、心功能不全、心電圖改變，有的患者伴有右上腹部的疼痛，用心血管類(lèi)藥物治療后效果不佳。膽心綜合征的治療，主要是治療膽道疾患，控制膽道炎癥，去除膽道結(jié)石。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。小結(jié)一、功能性胸悶

經(jīng)過(guò)短時(shí)間的休息、開(kāi)窗通風(fēng)或到室外呼吸新鮮空氣、思想放松、調(diào)節(jié)情緒，很快就能恢復(fù)正常。像這一類(lèi)的胸悶可以說(shuō)是功能性的胸悶，不必緊張、也不必治療。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、病理性胸悶病理性胸悶可以突然發(fā)生，也可以緩慢發(fā)生。突然發(fā)生的多數(shù)是由于急性外傷性或自發(fā)性氣胸，急性哮喘、急性氣管內(nèi)異物心臟病急性發(fā)作、急性肺梗塞等。緩慢性的胸悶則是隨著病程的延長(zhǎng)，癥狀逐漸加重。兒童發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有先天性心臟病或縱隔腫瘤;青年人發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、風(fēng)濕性心臟瓣膜病;老年人發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有肺氣腫、冠心病等。對(duì)于病理性胸悶必須引起重視，以免延誤必要的治療?；颊邞?yīng)該到醫(yī)院去進(jìn)行胸部透視、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血液生化等檢查以及肺功能測(cè)定，以便臨床醫(yī)師進(jìn)一步確診。

第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。孕婦胸悶氣短：在懷孕后有可能出現(xiàn)胸悶氣短，感覺(jué)呼氣不舒服，難受的現(xiàn)象。排除心臟的問(wèn)題，是一種正常的現(xiàn)象。年輕女性心悸胸悶：最常見(jiàn)的因素是心理因素，心理性因素主要由郁悶、情欲不遂等不愉快的情緒引起。與性激素分泌水平也大有關(guān)系。還有心肌炎和植物神經(jīng)功能失調(diào)等病理因素。胸悶憋氣的原因比較多，它可能是身體器官的功能性表現(xiàn)，也可能是人體發(fā)生疾病的最早癥狀之一，最常見(jiàn)的是由于心臟和肺部的疾病造成的。心源性胸悶--特點(diǎn)為勞累后胸悶、呼吸困難，或夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者可從睡眠中憋醒，見(jiàn)于心臟病患者出現(xiàn)肺淤血、心功