外科學(xué)-第六章麻醉

第一節(jié)緒論2目的要1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉和麻醉后管2、掌握麻醉的分類，了解全麻的基本理論和常用全麻藥常見(jiàn)并發(fā)癥及處理。3、掌握氣管插管的適應(yīng)癥4、掌握常用局麻藥的使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過(guò)敏、毒性反應(yīng)的常見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥 癥常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處4 5麻醉顧名思義，麻為麻木。因此麻醉的含義是用藥物或其他 6世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦；

分散注意 麻8就有莨菪子、、烏頭、附子、椒等具有鎮(zhèn)9全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)。即醉無(wú)所覺(jué)，因破服背，抽割積聚；若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，縛以神膏，四、五日創(chuàng)（瘡）愈，一月之間皆平復(fù)”。說(shuō)明在１8００多年以前，古埃及：將阿片（即）（莨菪堿和東莨菪堿）合用作為，美洲印加人：外科醫(yī)師咀嚼葉，然后將口水（可能含有）吐在創(chuàng)口1818年Faraday發(fā)現(xiàn)乙醚的麻醉的作1842年鄉(xiāng)村醫(yī)生Long使用乙醚吸入麻醉給做頸部腫物手術(shù)成功，是試用乙醚作臨床麻醉的開(kāi)創(chuàng)者，只是因?yàn)榈靥幤б恢钡?849年才予。 ，牙醫(yī)Dr.WilliamT.Morton于麻省總醫(yī)院給GilbertAbbott施行乙醚吸入麻醉，外科醫(yī)師從下頜部成師、醫(yī)科學(xué)生及，不下四五十人。第二天《BostonDailyJournl》登載了“etherdemonstration”乙醚示范的消息，EtherEtherDay:1846,10,WilliamT.G.(1819-的使用的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)端,迄今168吸1853年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師Dr.JohnSnow應(yīng)用氯仿（chloroform）給女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英國(guó)得到1414Dr.JohnsnowDr.Johnsnowbegantogivechloroformatintervalat11.30a.m.Thiscontinuedfor2hours,andtheanaestheticagentperfectlysucceededintheobjectdesired 斷上述由于手術(shù)造成的對(duì)機(jī)體的；同時(shí)麻醉麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要學(xué)科（科室），醫(yī)學(xué)和生物工程等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)綜合發(fā)展而形成的。在圍術(shù)期，麻醉醫(yī)師使吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)功在術(shù)中進(jìn)行呼吸管理包括機(jī)械通氣、多種血管活性藥術(shù)中喚醒等。 安 是否以最小的代價(jià)，達(dá)到滿意的麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用一、麻醉前病情評(píng)估（圍手術(shù)期潛在的手術(shù)引起的和失血可使的生理功能處于應(yīng)各種麻醉方法和藥物對(duì)的生理功能也有一定的科疾患（含隱匿的）所導(dǎo)致的功能改變，都是圍術(shù)期潛在的?！爸挥行∈中g(shù)，沒(méi)有小麻醉從法律上將手術(shù)室麻醉史、過(guò)敏史、生活習(xí)性評(píng)估———————————————————————————類級(jí)全身情 外科病 重要臟 麻醉耐———————————————————————————較 局限，不影響全 無(wú)器 良Ⅰ 影響，易糾 早期病變，代償期 較 明顯影 明顯病變，早期失代 Ⅱ很 嚴(yán)重影 嚴(yán)重病變，失代償 需經(jīng)常內(nèi)科支持—Ⅰ級(jí)：的重要、系統(tǒng)功能正常。對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒(méi)有什風(fēng)險(xiǎn)（率：0.06～0.1%）Ⅱ級(jí)：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要有輕可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較?。?.2～0.4%）。 損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn) 率1.8～4.3 重，功能代償不全，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?，生命?（7.8～23%） Ⅵ級(jí)：確診為 ， 擬用 植手術(shù)供二、麻醉前準(zhǔn)備（一）糾正或改善病理生理狀空腹血糖＜8.3mmol/L；尿糖＜（++）； 糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡治療藥物術(shù)前準(zhǔn)不主張術(shù)前停術(shù)前停吸煙者術(shù)前停止吸煙2周以上（二）心理方面的術(shù)前訪視，請(qǐng)心理 會(huì)（三）胃腸道8h，禁水2-3h。 （四）知情同意麻醉（五）麻醉設(shè)備、用具及藥品麻醉全能麻醉 希望不要在圍術(shù)期中出現(xiàn)這三、麻醉前用緒，增強(qiáng)效果、減少副作用，對(duì)不（二）藥物選全 藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥椎管內(nèi)麻醉 藥＋抗膽堿藥冠心病和高血 藥用量可適當(dāng)增。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿 （三）常用藥全身麻

靜吸復(fù)

麻醉方法分直腸麻椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻硬膜外腔阻腰麻硬膜外聯(lián)合局部麻 表面麻局部區(qū)域阻 頸叢阻坐骨神經(jīng)臂叢阻滯（鎖骨上、腋徑路基礎(chǔ)麻聯(lián)合麻膜外+全身麻醉腰麻+硬膜外聯(lián)合身麻（一）吸 揮發(fā)性吸 烴基醚：乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯氣體吸 氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷常用吸 的優(yōu)缺乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎性。麻醉維持期的吸入濃度常為0.5%--2.0%。顱內(nèi)壓異氟醚：麻醉性能較安氟醚強(qiáng)，常用于靜脈麻醉誘導(dǎo)后的麻醉維持，麻醉維持期的吸入濃度常為0.5%--2.0%。循環(huán)比較穩(wěn)定，蘇醒快。休克患者慎用；可用于顱內(nèi)壓高者、癲癇患者、惡性高熱過(guò)程平穩(wěn)，發(fā)生率低。單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛不均迅速， 發(fā)生率明顯低于其他吸入麻醉氧化亞氮（/VB2他全麻藥復(fù)合用于麻醉維持。吸入濃度為50%--70%。大于5%吸入時(shí)必須復(fù)合使用氧氣----麻醉醫(yī)生的 、悲劇 忘開(kāi)氧氣、錯(cuò)把笑氣當(dāng)氧氣（二）靜脈麻醉（注射針頭和注射器生產(chǎn)出來(lái)后1872年Gre用水合氯醛做靜脈注射產(chǎn)生全身麻1903 與Mering合成巴比妥（佛羅鈉）1909年Bier用普魯卡因作靜脈注射產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作1932年Weas和Scharff開(kāi)始用環(huán)乙巴比妥鈉靜脈1932年合成硫噴妥鈉，193年Lundy ：為苯環(huán)已哌啶的衍生物，易溶于水，劑量為1-2mg/kg靜注?？删S持麻醉30分鐘。單是目前唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈 依托咪脂：為短 藥，作用方式與巴比妥近。起效快，靜脈注射后約30秒患者意識(shí)即可，與年老體弱和危重患者的麻醉，一般劑量為0.3mg/kg是目前對(duì)循環(huán)影響最小的靜脈。主要副作用有：肌痙攣，對(duì)靜脈有刺激性，易發(fā)生惡心、、反復(fù)用藥或持續(xù)靜滴后可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能?；颊呱饔谩１捶赢惐?、普魯泊福）：、作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用。起效快，靜脈注射后30-40秒患者即可入睡，維持時(shí)間僅3-10分鐘，停藥后蘇醒快而安全。用于全麻靜脈誘導(dǎo)，劑量為1525mg/kg,反射的抑制較強(qiáng)，氣管內(nèi)插管的反應(yīng)較輕。目前最常用的物之一，休克患者、心功能不良必要時(shí)應(yīng)行人工輔助呼吸，、的發(fā)生率約為2%-（二）↑1（三）肌肉松弛起鉀升高，眼壓、顱內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛。非去極化肌松藥：以筒箭毒為代維庫(kù)溴胺（萬(wàn)可羅寧）：肌松作用強(qiáng)，為泮為2-3分鐘，臨床作用時(shí)間為25-30分鐘。臨床可用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松嚴(yán)重肝、腎不良者慎阿曲庫(kù)銨（卡肌寧）：1/5-1/43-臨床作用時(shí)間為1-35內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。（三）肌肉松弛肌松 (g/kg) 藥量氣管插起效 T25%恢T95%琥鉑12-阿曲0.3-2-40-50-哌庫(kù)2-90-120-維庫(kù)0.08-2-45-60-羅庫(kù)23-60-肌松藥應(yīng)用注意事應(yīng)合 、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨(dú)應(yīng)用 吸 可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長(zhǎng)有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松（四）麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、 。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射哌替啶鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、 。1mg/kg肌內(nèi)注射芬太其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、應(yīng)用廣，可大劑量用于（10-50μg/kg）注意：減慢心率、肌肉僵硬、與瑞芬太尼超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸（0.025-1.0μg/kg/min）舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2二、全身麻醉的實(shí)（一）全身麻醉的誘吸入誘導(dǎo)：開(kāi)放點(diǎn)面罩吸入靜脈誘導(dǎo)（二）全身麻醉的維吸入維持：肌松不滿意，吸入濃度靜脈維持：?jiǎn)未巍⒎执?、持續(xù)注復(fù)合全身麻醉全憑靜脈麻醉、靜-吸復(fù)合全（三）全身麻醉深度的臨床麻醉深度應(yīng)綜合判血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度BIS(bispectralAEP(auditoryevoked100－60清醒；60－40意識(shí)逐 40－30適宜的麻醉深度；30以下較深三、呼吸道的管（一）維持氣道的通暢（二）插管技 志性按經(jīng)經(jīng)經(jīng)直接喉鏡明視插管手指探觸引導(dǎo)插管逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管明視經(jīng)口氣管內(nèi)面罩去置喉顯露聲聲門裂呈前低后高約為17o的角度，長(zhǎng)度：插聽(tīng)套囊充（六）氣管內(nèi)插管的并發(fā)損傷：牙齒、粘膜損淺麻醉下的心血管反應(yīng)，嚴(yán)重者：心跳驟氣管導(dǎo)管過(guò)細(xì)（阻力）、 道粘膜損傷氣管導(dǎo) 過(guò)深、過(guò)淺引起的并發(fā)最嚴(yán)重的并發(fā)癥：誤入食（三）喉罩通氣 （四）食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)來(lái)處理麻醉時(shí)的氣道。四、全麻并發(fā)癥及處（一）反流誤吸(countercurrenta