專(zhuān)題2.醫(yī)患關(guān)系倫理課件

專(zhuān)題

醫(yī)患關(guān)系倫理廖志軍2醫(yī)患關(guān)系界定性質(zhì)、特征和模式發(fā)展及道德要求醫(yī)患關(guān)系倫理國(guó)外制度經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療糾風(fēng)及原因第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系的界定倫理界定1法律界定2其他國(guó)家對(duì)醫(yī)患關(guān)系的界定3醫(yī)療消費(fèi)服務(wù)關(guān)系合同關(guān)系行政關(guān)系二、法律界定三、其他國(guó)家對(duì)醫(yī)患關(guān)系的界定契約關(guān)系雇用契約準(zhǔn)委任契約德國(guó)法國(guó)荷蘭德國(guó)——雇用契約

德國(guó)《民法》第662條規(guī)定:“就委任為承諾者，受任人無(wú)償為委任人處理其所委托事務(wù)之義務(wù)”。也就是說(shuō)，就當(dāng)事人約定，一方委托他方處理事務(wù)，他方允為處理，與我國(guó)的委托合同相似，但德國(guó)是無(wú)償?shù)模覈?guó)是有償?shù)?，這是兩者最大的不同。因此在德國(guó)委任契約不適用于通常情況下有償給付的醫(yī)療行為。

在德國(guó)，醫(yī)療契約已成為獨(dú)立的契約類(lèi)型，而成為“醫(yī)師法”“醫(yī)師責(zé)任法”法國(guó)——“契約關(guān)系”

只是醫(yī)生的契約義務(wù)，不在于確?；颊叩闹委熜Ч簿褪钦f(shuō)不在于確?！凹膊≈斡保鴥H僅在于醫(yī)生依其職業(yè)道德、注意義務(wù)及醫(yī)學(xué)知識(shí)等，盡最大可能地采取各種措施，以盡力從事“疾病治療”工作。一、醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)性質(zhì)法律屬性?xún)r(jià)值屬性技術(shù)屬性倫理屬性第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)、特征和模式3.法律屬性任何一個(gè)文明社會(huì)，醫(yī)患交往都是在法律規(guī)范基礎(chǔ)上進(jìn)行，醫(yī)患關(guān)系都表現(xiàn)為法律關(guān)系。4.價(jià)值屬性醫(yī)療的過(guò)程是醫(yī)患雙方互依、互動(dòng)、互利、互補(bǔ)、互助的過(guò)程，如果沒(méi)有病人，醫(yī)者的價(jià)值無(wú)從體現(xiàn)；沒(méi)有醫(yī)者，病人的健康難以尋求。這就構(gòu)成醫(yī)療活動(dòng)不可或缺、相互依存、對(duì)立統(tǒng)一的價(jià)值關(guān)系。不對(duì)稱(chēng)的平等關(guān)系在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生始終處于主導(dǎo)、支配地位，患者處于被動(dòng)、配合位置患者及其家屬對(duì)治療方案參與討論并提出意見(jiàn)，但始終不能代替醫(yī)生作出決定地位不對(duì)稱(chēng)信息不對(duì)稱(chēng)選擇不對(duì)稱(chēng)1.不對(duì)稱(chēng)的平等關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是一種平等的關(guān)系，這是無(wú)論從法律還是倫理上都有這樣規(guī)定的。由于醫(yī)療活動(dòng)的特殊性，醫(yī)患關(guān)系的平等是不對(duì)稱(chēng)的。醫(yī)生有權(quán)了解患者的現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人隱私等信息

2.無(wú)隱私的陌生人關(guān)系

在臨床上，醫(yī)患之間的親密關(guān)系僅僅是診療上的親密，而不是情感上的親密。據(jù)有關(guān)心理學(xué)研究表明，如果醫(yī)者與患者的感情很密切、很強(qiáng)烈，那么，很容易以情用事，或者優(yōu)柔寡斷，因而產(chǎn)生不良后果。三、醫(yī)患關(guān)系的基本模式薩斯—荷倫德醫(yī)患關(guān)系模式1維奇醫(yī)患關(guān)系模式2布朗斯坦傳統(tǒng)模式和人道模式331.薩斯、荷倫德醫(yī)患關(guān)系模式1956年，美國(guó)學(xué)者薩斯、荷倫德根據(jù)醫(yī)生和患者的地位、主動(dòng)性大小，在《內(nèi)科學(xué)成就》中發(fā)表《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》，根據(jù)醫(yī)患互動(dòng)、兩者地位、及主動(dòng)性大小，將適用于新醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)關(guān)系的基本模式，劃分的為主動(dòng)——被動(dòng)型、指導(dǎo)——合作型、共同參與型三種模式。2.維奇醫(yī)患關(guān)系模式美國(guó)學(xué)者羅伯特·維奇曾提出以下三種醫(yī)患關(guān)系模式醫(yī)生不僅具有為患者作出醫(yī)學(xué)決定的權(quán)力，而且具有作出道德決定的權(quán)力，一切均由醫(yī)生決定醫(yī)生充當(dāng)一名純科學(xué)家的角色，從事醫(yī)療工作只管技術(shù)，不問(wèn)其他。的問(wèn)題醫(yī)患之間的關(guān)系是一種非法律性的關(guān)于醫(yī)患雙方責(zé)任與利益的約定純技術(shù)模式權(quán)威性模式契約模式4.新型和諧醫(yī)患關(guān)系模式構(gòu)建就醫(yī)患關(guān)系而言，影響醫(yī)患關(guān)系的四方:醫(yī)者、患者、社會(huì)和政府，其醫(yī)者和患者之間的矛盾是主要矛盾，解決它對(duì)醫(yī)患關(guān)系起著至關(guān)重要的作用，社會(huì)和政府對(duì)醫(yī)患關(guān)系起著非決定性的作用，但是能影響醫(yī)患關(guān)系的和諧和發(fā)展。

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系模式依托于醫(yī)者、患者、社會(huì)和政府四方之間的關(guān)系所建立起來(lái)的，起著決定性作用模式中的內(nèi)在影響因素是醫(yī)者和患者之間的關(guān)系處理，而外在因素就是社會(huì)和政府的輔助性作用。具體模式:一、中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的歷史演變

要了解我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的成因，需要了解醫(yī)患關(guān)系的主體一一醫(yī)院的歷史演變，大致上我國(guó)醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷了四個(gè)時(shí)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)院改革開(kāi)放時(shí)代的醫(yī)院醫(yī)患矛盾爆發(fā)時(shí)代的醫(yī)院3醫(yī)療體制改革下的醫(yī)院41234

當(dāng)前中國(guó)醫(yī)患關(guān)系屬于“經(jīng)濟(jì)型”問(wèn)題

國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，表現(xiàn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題，這類(lèi)問(wèn)題主要是從經(jīng)濟(jì)的層面上傷害患者與影響醫(yī)患關(guān)系。

人們?cè)诎l(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)和現(xiàn)代化文明的背景下認(rèn)識(shí)和處理醫(yī)患關(guān)系，加之相關(guān)的法律比較健全，使其醫(yī)患關(guān)系雙方都要受到制約，從而使醫(yī)患關(guān)系處于一個(gè)比較穩(wěn)定和諧的狀態(tài)。

例如現(xiàn)代歐美發(fā)達(dá)國(guó)家所關(guān)心的熱點(diǎn)醫(yī)患問(wèn)題是試管嬰兒、器官移植、克隆技術(shù)等。

此類(lèi)問(wèn)題主要是從專(zhuān)業(yè)技術(shù)層面影響著醫(yī)學(xué)和社會(huì)的關(guān)系，并且涉及到倫理等方面，這類(lèi)問(wèn)題，被一些學(xué)者概括為“技術(shù)型”問(wèn)題。三、醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)患關(guān)系的物化（技術(shù)化）、商品化、民主化、法制化的趨勢(shì)在增強(qiáng)。

醫(yī)患關(guān)系的演變有兩個(gè)趨勢(shì)：1.醫(yī)生與病人之間的信任程度下降

2.病人的地位和自主權(quán)越來(lái)越受到尊重。四、道德要求技術(shù)化商品化民主化法制化醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)人文精神的修養(yǎng)，提高人文關(guān)懷的能力職業(yè)道德修養(yǎng)，堅(jiān)守道德良心恪守職業(yè)道德，一視同仁地對(duì)待患者學(xué)法懂法，在法律基礎(chǔ)上認(rèn)真履行自己的職責(zé)一、醫(yī)療糾風(fēng)的含義和分類(lèi)1.含義

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方(或多方)當(dāng)事人認(rèn)為另一方(或多方)當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過(guò)失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方(或多方)當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭(zhēng)執(zhí)、各執(zhí)己見(jiàn)的情形。定義滿(mǎn)足4個(gè)要件:

①特定在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

②當(dāng)事人都是合法民事主體

③爭(zhēng)議事實(shí)是過(guò)失行為

④過(guò)錯(cuò)責(zé)任處于待定狀態(tài)2.分類(lèi)1.醫(yī)療事故《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定:本條例所稱(chēng)醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事實(shí)。2.非醫(yī)療過(guò)失糾紛

非醫(yī)療糾紛是指除醫(yī)療糾紛以外的醫(yī)患糾紛。

這一類(lèi)內(nèi)醫(yī)療糾紛主要是指醫(yī)生或醫(yī)院方在醫(yī)療糾紛中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。法律上的過(guò)錯(cuò)包括故意和過(guò)失。二、醫(yī)療糾風(fēng)的原因思想因素醫(yī)方因素患方因素媒體因素制度因素原因醫(yī)療糾風(fēng)1.思想因素

中國(guó)常用的一個(gè)詞“衛(wèi)生”，在外國(guó)和“健康”是同一個(gè)詞“health"。健康就是提高一個(gè)人的生存質(zhì)量，不得病，心理、生理、社會(huì)適應(yīng)都處于一個(gè)良好的狀態(tài)

衛(wèi)生是什么?衛(wèi)生就是保衛(wèi)生命。衛(wèi)生工作領(lǐng)域存在和發(fā)展的目的是什么?保衛(wèi)生命。因此就出現(xiàn)了一個(gè)情況，行業(yè)利益凌駕于社會(huì)利益之上，往往更多強(qiáng)調(diào)的是衛(wèi)生本行業(yè)的自身發(fā)展，卻忘了一點(diǎn)，即我們發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的目的是什么。發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)不是為了自己，也不是為了養(yǎng)活衛(wèi)生行業(yè)的職工，而是為了保衛(wèi)生命。

改革開(kāi)放以來(lái)，我們國(guó)家出臺(tái)的許多重大的衛(wèi)生政策都是強(qiáng)調(diào)行業(yè)自身發(fā)展的。不光衛(wèi)生領(lǐng)域是這樣，包括教育、體育、文化許多公共事業(yè)都把本行業(yè)的利益置于社會(huì)利益之上。之所以出現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，老百姓不能夠充分感受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，很重要的一點(diǎn)就是沒(méi)有擺正行業(yè)利益與社會(huì)利益的關(guān)系。2.制度因素（1）我國(guó)基本醫(yī)療保障體系尚不健全，保障水平還不高，不能滿(mǎn)足人民群眾看病就醫(yī)的需要。醫(yī)療保障制度不完善時(shí)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院必須直接面對(duì)病人對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)疑，成為醫(yī)療保障制度不完善的“替罪羊”（2）我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)（3）尚未引入第三方調(diào)節(jié)機(jī)制。目前某些省市尚未引入第三方調(diào)節(jié)機(jī)制，這就造成了醫(yī)院、醫(yī)生和患者投入很大時(shí)間精力處理醫(yī)患矛盾，如果沒(méi)有達(dá)到滿(mǎn)意的效果，甚至?xí)鹗聭B(tài)升級(jí)。3.醫(yī)方因素（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的因素醫(yī)院管理缺陷①大部分醫(yī)院看病就診程序復(fù)雜，科室設(shè)置和就診程序沒(méi)有考慮到縮短患者就診時(shí)間，方便患者就醫(yī)問(wèn)題②醫(yī)藥費(fèi)用方面偏高③醫(yī)護(hù)人員入職后醫(yī)院關(guān)于員工醫(yī)患關(guān)系相關(guān)的培訓(xùn)項(xiàng)目還有待提高。④在產(chǎn)生醫(yī)患糾紛后，醫(yī)院沒(méi)有相應(yīng)完整的投訴制度和投訴部門(mén)處理醫(yī)患糾紛，管理極其不規(guī)范。患者常常遇到投訴無(wú)門(mén)的問(wèn)題。經(jīng)營(yíng)管理思想偏差

在自負(fù)盈虧和公益性雙重壓力下的醫(yī)院面臨如何經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題。部分醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者思想偏差，只要醫(yī)院經(jīng)營(yíng)得下去，任由科室各種創(chuàng)收發(fā)展，科室的管理者缺乏有效監(jiān)管。

為增加科室收益，部分管理者為謀取私利過(guò)度使用權(quán)利，將患者當(dāng)作消費(fèi)者，榨取利益，醫(yī)生與醫(yī)藥銷(xiāo)售勾結(jié)拿提成，開(kāi)貴藥，收紅包等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

由于醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，結(jié)果在為患者服務(wù)中產(chǎn)生了一些不道德行為，如亂開(kāi)處方，增加不必要的檢查，延長(zhǎng)住院日，增加不合理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。（2）醫(yī)務(wù)人員的因素①技術(shù)問(wèn)題②人文素質(zhì)問(wèn)題第一，責(zé)任心與服務(wù)態(tài)度的問(wèn)題第二，思想道德品質(zhì)和文化素養(yǎng)的問(wèn)題有的醫(yī)務(wù)人員自私自利，把為患者服務(wù)看成對(duì)患者的恩賜，企望回報(bào)，甚至索要“紅包”。有的認(rèn)為醫(yī)生對(duì)患者有絕對(duì)權(quán)威，不懂得尊重患者，凌駕于患者之上，對(duì)患者合理要求置之不理。有的為了自己的研究課題，只關(guān)心與研究課題有關(guān)的資料，較少考慮患者的家庭及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第三，溝通能力的問(wèn)題重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院醫(yī)患溝通方式重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院在全國(guó)率先加強(qiáng)了醫(yī)患溝通制度，總結(jié)出“一個(gè)要求、兩個(gè)技巧、三個(gè)掌握、四個(gè)留意、五個(gè)避免、六種方式”醫(yī)患溝通方式。一個(gè)要求：醫(yī)護(hù)人員誠(chéng)信、尊重的對(duì)待病人或家屬，要具備同情心和耐心兩個(gè)技巧：關(guān)心病人日常生活或者困難，多傾聽(tīng)病人詢(xún)問(wèn)，耐心向病人的介紹病情、治療效果、用藥目的三個(gè)掌握：及時(shí)掌握病人社會(huì)心理、醫(yī)療費(fèi)用情況和病情發(fā)展變化四個(gè)留意：注意留意溝通患者的受教育程度，溝通后的反應(yīng)、溝通患者的情緒、溝通患者對(duì)溝通的期望值和疾病的認(rèn)識(shí)五個(gè)避免：避免使用病人不懂得專(zhuān)業(yè)詞語(yǔ)、避免使用刺激言語(yǔ)、避免強(qiáng)求病人立即回復(fù)、避免造成病人情緒壓抑和避免強(qiáng)迫病人改變觀(guān)點(diǎn)六種方式：以預(yù)防醫(yī)患矛盾為目的進(jìn)行集體溝通、有針對(duì)性的溝通、協(xié)調(diào)同意溝通、互換對(duì)象溝通、書(shū)面溝通和實(shí)物對(duì)照形象比喻溝通。4.患方因素（1）不良的求醫(yī)行為有的患者求醫(yī)動(dòng)機(jī)不純，稍不滿(mǎn)足就發(fā)牢騷、講怪話(huà)、不尊重醫(yī)務(wù)人員的人格，甚至報(bào)復(fù)毆打醫(yī)務(wù)人員（2）對(duì)健康的期望值過(guò)高醫(yī)學(xué)上目前尚有許多疾病缺乏科學(xué)的信息及對(duì)策，一時(shí)難以診治，患者往往認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)，把責(zé)任強(qiáng)加到醫(yī)務(wù)人員身上（3）不信任心理患者懷疑某些醫(yī)務(wù)人員的水平和能力，從而出現(xiàn)各種及形式的不尊重醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度，容易引起醫(yī)務(wù)人員反感，而不利于醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行。（4）疾病本身的因素疾病會(huì)破壞人的情緒穩(wěn)態(tài)，使心理應(yīng)激增強(qiáng)而產(chǎn)生緊張、憤怒、絕望、厭惡等情緒（5）患者家屬的心理和行為因素患者的家屬是患者的保護(hù)者和支持者，可以在醫(yī)患間架起溝通的橋梁，也可以在醫(yī)患間樹(shù)起阻隔的高墻5.媒體因素（1）片面報(bào)道，有“妖魔化”醫(yī)方的趨勢(shì)

不管是2005年中央電視臺(tái)《新聞?wù){(diào)查》欄目曝光了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的“550萬(wàn)天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”事件，還是2011年深圳新聞網(wǎng)的“8毛錢(qián)治萬(wàn)元病”的報(bào)道，其矛頭幾乎無(wú)一例外是指向院方，想當(dāng)然把患方置于一個(gè)弱勢(shì)地位，從而引發(fā)部分公眾的不滿(mǎn)和共鳴。（2）調(diào)查不仔細(xì)，誤導(dǎo)受眾很多醫(yī)患事件，記者并未做足調(diào)查或因?yàn)樽约横t(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏就匆匆做出不準(zhǔn)確的報(bào)道，即使其出發(fā)點(diǎn)是出于對(duì)患者的關(guān)注，但其失實(shí)報(bào)道卻對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生造成積極惡劣的負(fù)面影響（3）“八股文”式正面報(bào)道

正面典型人物報(bào)道往往有比較鮮明的政治性、較強(qiáng)的主觀(guān)目的性和大規(guī)模的組織宣傳等特點(diǎn)，而且有美化、拔高人物形象的傾向，被報(bào)道人物多是“高大全”，給受眾以不真實(shí)感第五節(jié)國(guó)外醫(yī)療制度簡(jiǎn)介規(guī)范醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)全面基本醫(yī)療保障規(guī)范醫(yī)療糾風(fēng)處理方式

醫(yī)患關(guān)系是人類(lèi)社會(huì)最基本的社會(huì)關(guān)系之一，是隨著醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生便一直存在的一種關(guān)系，醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾沖突作為醫(yī)療過(guò)程中的產(chǎn)物，是一個(gè)普遍性的問(wèn)題，即使在西方發(fā)達(dá)國(guó)家也沒(méi)有完全解決這些問(wèn)題。

美國(guó)是世界上醫(yī)療技術(shù)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，但每年仍有4.4-4.9萬(wàn)人死于醫(yī)療事故，而日本厚生省對(duì)全國(guó)92家醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在近2年內(nèi)共發(fā)生醫(yī)療事故1.5萬(wàn)起。但是無(wú)論是美國(guó)還是日本，醫(yī)患關(guān)系并沒(méi)有成為突出的社會(huì)問(wèn)題，其他西方發(fā)達(dá)國(guó)家也是如此。醫(yī)患之間的矛盾在這些國(guó)家被良好的制度所緩和。一、規(guī)范醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)

1.加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)精神建設(shè)2002年美國(guó)內(nèi)科理事會(huì)基金會(huì)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)、美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)基金會(huì)和歐洲內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟公共發(fā)布“新千年醫(yī)師職業(yè)精神:醫(yī)師憲章”

憲章對(duì)新時(shí)期醫(yī)師的職業(yè)精神進(jìn)行了解釋和規(guī)定，明確了醫(yī)師職業(yè)精神的基本原則:一是患者利益至上原則，二是患者自主選擇原則，三是社會(huì)公平公正原則。明確了醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)責(zé)任:（1）努力提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平、對(duì)患者要保持誠(chéng)實(shí)、為患者保守秘密（2）和患者保持適當(dāng)?shù)年P(guān)系、不斷提高醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的普及（3）對(duì)有限醫(yī)療資源進(jìn)行公正分配、進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的創(chuàng)新，并保證知識(shí)的可靠性（4）通過(guò)控制利益沖突，維護(hù)信用、承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)內(nèi)部的責(zé)任等等2.患者權(quán)利法定

美國(guó)自20世紀(jì)60年代開(kāi)始患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)開(kāi)始活躍。美國(guó)患者權(quán)利宣言的雛形，是波士頓一家醫(yī)院在1972年制定的一項(xiàng)“你作為患者的權(quán)利”的規(guī)定。同年，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定了著名的《患者權(quán)利憲章》，對(duì)患者知情同意權(quán)、選擇醫(yī)生權(quán)、隱私權(quán)和自決權(quán)等12項(xiàng)權(quán)利。1993年又將《醫(yī)療事故委員會(huì)報(bào)告書(shū)》以通俗的語(yǔ)言寫(xiě)在了“患者權(quán)利章程”中，并強(qiáng)調(diào)必須發(fā)給和告知每一個(gè)病人。

英國(guó)于1977年制定了《國(guó)民保健服務(wù)法》、1985年制定了《醫(yī)院意見(jiàn)處理法》、1990年制定了《保健記錄接觸法》等法律，都在某些方面對(duì)患者的權(quán)利做了具體的規(guī)定，如選擇權(quán)、同意權(quán)、保健記錄接觸權(quán)、隱私權(quán)等。1991年英國(guó)政府制定了最早的患者憲章，對(duì)患者的權(quán)利做了集中規(guī)定，并于1997年對(duì)患者憲章進(jìn)行了完善和修訂，形成了新的患者憲章。二、建立完善的全面基本醫(yī)療保障

由于世界上不同國(guó)家的醫(yī)療體制不盡相同，醫(yī)療保障體制也不相同，主要的醫(yī)療保障體制有以下幾種:醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式全民保險(xiǎn)模式社會(huì)保險(xiǎn)模式1.全民保險(xiǎn)模式（1）代表國(guó)家——英國(guó)、加拿大（2）特點(diǎn)

政府直接管理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生單位直接向居民提供免費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生單位所需的運(yùn)行費(fèi)用由政府投入。（3）缺點(diǎn)

一是政府撥款大部分用于維持龐大的醫(yī)療體系的運(yùn)轉(zhuǎn)

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員積極性不高（4）解決措施

英國(guó)政府通過(guò)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部引入競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制，政府與醫(yī)院之間、醫(yī)院與醫(yī)生之間采用合同制管理的方式，在一定程度上改善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下的狀況

加拿大政府通過(guò)采取加強(qiáng)宏觀(guān)調(diào)控、實(shí)行總額預(yù)算控制、強(qiáng)化費(fèi)用控制機(jī)制等措施強(qiáng)化衛(wèi)生資源的合理配置和使用，取得了一定的效果。2.社會(huì)保險(xiǎn)模式（1）代表國(guó)家——德國(guó)（2）特點(diǎn)①雇員、雇主和政府共同擔(dān)負(fù)社會(huì)保障資金的籌集，三者互助共濟(jì)②強(qiáng)調(diào)了受保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性，要享有受社會(huì)保障的權(quán)利，就必須盡繳納社會(huì)保險(xiǎn)或進(jìn)行勞動(dòng)的義務(wù)③更好的處理了市場(chǎng)效率與社會(huì)公平之間的關(guān)系機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理④在保險(xiǎn)金的使用上，由發(fā)病率低的地區(qū)向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。3.商業(yè)保險(xiǎn)模式（1）代表國(guó)家——美國(guó)（2）簡(jiǎn)介

美國(guó)的醫(yī)療保障體系由政府辦的社會(huì)醫(yī)療保障體系(包括醫(yī)療救助制度、醫(yī)療照顧制度、軍人醫(yī)療計(jì)劃、少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療和工傷補(bǔ)償保險(xiǎn))、雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)體系及個(gè)人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系組成。

這三大體系自成一體，相互獨(dú)立但又相互補(bǔ)充。其中醫(yī)療照顧由聯(lián)邦政府主持，其余均為個(gè)人自愿的商業(yè)保險(xiǎn)模式。（3）特點(diǎn)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比較靈活，人們參保自由，適合大家不同層次的需求，但是這種以盈利為目的的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，往往不愿意接受健康條件差、收入低的居民的投保，其公平性較差。4.儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式（1）代表國(guó)家——新加坡（2）簡(jiǎn)介

新加坡自20世紀(jì)90年代初開(kāi)始實(shí)行全面醫(yī)療儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)計(jì)劃，并且實(shí)行全民強(qiáng)制性，強(qiáng)制性的將個(gè)人消費(fèi)的一部分以公積金的方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)。

醫(yī)療儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)計(jì)劃、大病保險(xiǎn)計(jì)劃和窮人醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃三部分組成了新加坡全社會(huì)的醫(yī)療保障，其中醫(yī)療儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)計(jì)劃在其整個(gè)醫(yī)療保障體系中起主導(dǎo)作用，大病保險(xiǎn)計(jì)劃和窮人醫(yī)療救濟(jì)對(duì)醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃起輔助性的作用。

國(guó)家設(shè)立中央醫(yī)療公積金，雇主和雇員分擔(dān)繳納，這種模式在強(qiáng)調(diào)了以個(gè)人儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)的個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，政府又參與分擔(dān)部分費(fèi)用，充分發(fā)揮了社會(huì)同舟共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。三、規(guī)范醫(yī)療糾風(fēng)的處置方式

醫(yī)療糾紛是隨著醫(yī)療行為的發(fā)生而產(chǎn)生的，只要有醫(yī)療行為，醫(yī)療糾紛就不可避免，關(guān)鍵是如何在醫(yī)方和患方之間進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)適，預(yù)防和減少醫(yī)療過(guò)失損害，避免醫(yī)患糾紛上升到醫(yī)患對(duì)立和醫(yī)患沖突上來(lái)。處置方式簡(jiǎn)介日本德國(guó)英國(guó)美國(guó)1.英國(guó)——三級(jí)投訴為主，法院裁決為輔（1）三級(jí)投訴第一級(jí)，直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出投訴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向患者解釋、調(diào)解；第二級(jí)，二級(jí)投訴主要是申請(qǐng)對(duì)投訴內(nèi)容進(jìn)行獨(dú)立審查，是否有必要進(jìn)行獨(dú)立審查一般由醫(yī)療主管部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，經(jīng)與獨(dú)立的非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士磋商決定，對(duì)于沒(méi)有必要進(jìn)行獨(dú)立審查的責(zé)令原醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理；第三極，繼續(xù)向獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府的醫(yī)療巡視官投訴，醫(yī)療巡視官可以依法對(duì)投訴做出最后的裁決（2）法院裁決

英國(guó)實(shí)行的是全民免費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，醫(yī)院日常運(yùn)行的費(fèi)用都是由政府投入，政府為醫(yī)院和醫(yī)生都購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

患者要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)索賠，只能通過(guò)向法院提出訴訟的途徑，由法庭裁決是否能夠得到賠償和到底能夠得到多少賠償，法庭裁決后，由相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司支付。2.美國(guó)——法院裁決、倫理審查

（1）司法途徑

美國(guó)是世界上在醫(yī)療方面立法、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最為完善的國(guó)家之一。在美國(guó)，由于絕大部分醫(yī)院都是私有醫(yī)院，醫(yī)生大都是自由職業(yè)者，為了避免醫(yī)療意外或醫(yī)療事故可能帶來(lái)的巨大損失，不管是醫(yī)院還是醫(yī)生都會(huì)自愿購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，患者及家屬不能直接與醫(yī)生交涉，應(yīng)到法院提出訴訟，醫(yī)生也并不直接出庭，而是由他們購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司出面與患方進(jìn)行交涉，并在法庭判決敗訴賠付時(shí)給予患方賠償。

（2）倫理審查

美國(guó)沒(méi)有衛(wèi)生行政部門(mén)，其醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范都由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制定。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)業(yè)規(guī)范與法律委員會(huì)于1994年修訂發(fā)布了《醫(yī)患關(guān)系基本原理》

首先，幾乎每個(gè)美國(guó)醫(yī)院內(nèi)都有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)倫理委員會(huì)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)調(diào)查醫(yī)療失誤

其次，受害者本人及其家屬可聘請(qǐng)律師，根據(jù)自己掌握的證據(jù)，證明醫(yī)生有過(guò)失

再次，美國(guó)的醫(yī)藥費(fèi)往往由保險(xiǎn)公司支付，所以保險(xiǎn)公司也會(huì)對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。

這種系統(tǒng)性的處理方法，確?；颊叩睦嬉坏┦軗p，很容易得到專(zhuān)業(yè)鑒定，且通過(guò)各種途徑得到賠償

在美國(guó)，任何人不可以隨意到一個(gè)私人家庭或單位鬧事，未應(yīng)邀踏入私人領(lǐng)地都是違法的，主人可以采取自衛(wèi)行動(dòng)，更何況在醫(yī)院這種治病救人的神圣地方，鬧事將威脅更多人的生命安全，警察一定會(huì)立即趕來(lái)處理，這一點(diǎn)足以警戒所謂的“醫(yī)鬧”。3.日本——醫(yī)患互信制度

日本的醫(yī)療糾紛一直較少，主要的原因在于日本在預(yù)防醫(yī)療糾紛方面做的工作比較多，建立了較好的醫(yī)患互信。

首先日本成立了專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)，來(lái)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，以保證醫(yī)方向患方提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。對(duì)評(píng)估合格的醫(yī)院和醫(yī)生頒發(fā)證書(shū)，并向全社會(huì)公示評(píng)估的結(jié)果

其次，日本建立了全國(guó)的醫(yī)療事故數(shù)據(jù)庫(kù)，成立了由醫(yī)生、律師、民間組織代表共同參與的醫(yī)療事故信息研究會(huì)，研究會(huì)作為專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，來(lái)準(zhǔn)確把握全國(guó)的醫(yī)療事故，通過(guò)分析已發(fā)生的醫(yī)療事故來(lái)研究如何預(yù)防同樣的事故再次發(fā)生，并推廣到每一個(gè)醫(yī)院和醫(yī)生，同時(shí)研究會(huì)還擔(dān)負(fù)著如何應(yīng)對(duì)重大醫(yī)療事故的責(zé)任。

日本處理醫(yī)患關(guān)系經(jīng)驗(yàn)1.建立醫(yī)患信任關(guān)系。為了增加病人對(duì)醫(yī)生的信任，日本1995年成立了醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)，監(jiān)督醫(yī)院向患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對(duì)所有醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)分，評(píng)估合格者發(fā)給合格證書(shū)，并在網(wǎng)上公布結(jié)果。2.從失敗中汲取教訓(xùn)。為了讓人們?cè)谑鹿手锌偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，日本厚生勞動(dòng)省建立了醫(yī)療事故數(shù)據(jù)庫(kù)，成立了由醫(yī)生、律師、民間組織代表參加的醫(yī)療事故信息研究會(huì)，研究如何預(yù)防事故、查明事故原因以及應(yīng)對(duì)策略。3.利用完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度化解矛盾。院方通常為醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，許多小的糾紛或事故可以通過(guò)保險(xiǎn)公司得到解決，不至于釀成大的糾紛。

4.通過(guò)法律手段協(xié)調(diào)雙方關(guān)系，做到發(fā)生醫(yī)療事故有章可循。按規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故后，日本的醫(yī)院要向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。有關(guān)部門(mén)要向病人家屬作出解釋?zhuān)瑢儆谠悍降腻e(cuò)誤，醫(yī)院要真誠(chéng)道歉，并在經(jīng)濟(jì)上給予賠償。如果有醫(yī)患雙方對(duì)責(zé)任承擔(dān)存在爭(zhēng)議，可訴諸法律，不過(guò)大部分醫(yī)療訴訟案都以和解方式解決，這反映出醫(yī)療訴訟案對(duì)原告造成的巨大心理和經(jīng)濟(jì)壓力，種