產(chǎn)ke出血的搶救課件

產(chǎn)科搶救流程以及圍手術(shù)期護(hù)理人員的合理分配產(chǎn)科常見的危急重癥產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血、羊水栓塞各種原因引起的休克DIC心衰腎衰子癇顱內(nèi)出血

產(chǎn)后出血的發(fā)生率：

陰道分娩平均500ml(50%>500ml),剖宮產(chǎn)1000ml，再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，急診子宮切除術(shù)3500ml。

嚴(yán)重的出血（HCT降10%或需輸血）約為陰道分娩中的4%，剖宮產(chǎn)中6%。

我國(guó)產(chǎn)后出血防治組的統(tǒng)計(jì)，陰道分娩失血量24小時(shí)為398±238ml，36%的正常陰道分娩≥400ml，剖宮產(chǎn)失血量為475.3±263.2ml。

產(chǎn)科出血搶救流程產(chǎn)前出血絕對(duì)臥床監(jiān)測(cè)腹部，體征及胎兒狀況前置胎盤：孕35周前抑制宮縮、止血，≥35周或保守?zé)o效，終止妊娠。胎盤早剝：迅速分娩，防治產(chǎn)后出血產(chǎn)科出血搶救流程產(chǎn)后出血宮縮乏力：按摩子宮、宮縮藥、壓迫子宮、無(wú)效、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、無(wú)效、子宮切除。胎盤因素：排空膀胱、處置胎盤、止血藥、宮縮藥、安定等，無(wú)效。軟產(chǎn)道裂傷：迅速查找出血點(diǎn)、縫合裂傷、壓迫止血。凝血功能障礙：明確病因、補(bǔ)凝血因子、抗血管內(nèi)凝血、輸液輸血、·DIC晚期。在肝素化基礎(chǔ)上抗纖溶。產(chǎn)科出血搶救流程嚴(yán)重產(chǎn)傷必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。如出現(xiàn)休克則快速輸晶體液1500ml，然后輸膠體液500ml

所以我們可以計(jì)算一下，我院平均每月生產(chǎn)嬰兒1000個(gè)的為例：

大約陰數(shù)道分娩和剖宮產(chǎn)的比例是6：4。陰道分娩發(fā)生嚴(yán)重出血每月有1000*60%*4%=24個(gè).剖宮產(chǎn)發(fā)生嚴(yán)重出血每月有1000*40%*6%=24個(gè)

產(chǎn)后出血的原因4T原因發(fā)生率Tone宮縮乏力70%Trauma子宮及產(chǎn)道損傷20%Tissue組織殘留、胎盤植入10%Thrombin凝血功能異常1%診斷依據(jù)：1.女性，32歲，0-0-0-0。2.平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，末次月經(jīng)：2012年08月02日，預(yù)產(chǎn)期：2013年05月09日，2012年08月19日在醫(yī)院院行體外受精-胚胎移植術(shù)。3.宮高35cm，腹圍106cm，宮體無(wú)壓痛，偶觸及宮縮，胎位頭位，胎心140次/分，規(guī)律。4.陰查：骨盆未見異常，宮頸管長(zhǎng)1.5cm，宮口居中，質(zhì)中，容1指，先露頭，S<SUP>-2.5</SUP>，估計(jì)胎兒大小3500克。5.B超提示（2013-05-13市四院）：AFI:8.5cm。鑒別診斷：1.急性闌尾炎：患者無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱可除外。2.急性胃腸炎：患者無(wú)不潔食物飲用史，無(wú)惡心嘔吐及腹瀉，無(wú)持續(xù)性臍周疼痛可除外。診療計(jì)劃：給予二級(jí)護(hù)理、普食，查血細(xì)胞分析、血凝四項(xiàng)、心電圖、B超等，監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)，向患者及家屬交待病情。

19：00向患者家屬交待病情考慮產(chǎn)后出血，必要時(shí)需輸血搶救，患者家屬理解病情，簽輸血知情同意書；19:13急查血?dú)夥治鍪狙?8g/L，訂懸浮紅細(xì)胞8單位、冷沉淀10單位，血漿400毫升，血壓149/90mmHg，血氧飽和度99%，脈搏120次/分，此時(shí)血尿10毫升，給予10%葡萄糖酸鈣10毫升入液靜點(diǎn)，地塞米松10毫克入壺，立止血2單位入壺；19:15血壓140/90mmHg，心率160次/分，血氧飽和度：99%，輸冷沉淀10單位；19:22血壓140/90mmHg，心率162次/分，血氧飽和度：99%，輸入懸浮紅細(xì)胞4單位，血細(xì)胞分析回報(bào)：白細(xì)胞:34.6*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比:86.9%、血色素:99g/L，血凝四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間:26.2秒、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值:2.32、活化部分凝血酶原時(shí)間:45.5秒、纖維蛋白原:<0.5g/L、凝血酶時(shí)間測(cè)定:>100秒，離子測(cè)定五項(xiàng)回報(bào)正常；19：28血壓145/95mmHg，心率155次/分，血氧飽和度：99%，肝腎功能回報(bào)：谷草轉(zhuǎn)氨酶53U/L間接膽紅素24.6umol/L，總蛋白55g/L，白蛋白31g/L，D-二聚體225500ng/ml，現(xiàn)子宮收縮欠佳，間斷清理陰道積血，為多量不凝血，再次給予卡前列素氨丁三醇250微克肌注，考慮病情危重，請(qǐng)大產(chǎn)科主任醫(yī)師，產(chǎn)科主任醫(yī)師到場(chǎng)協(xié)助，再次訂懸浮紅細(xì)胞4單位、冷沉淀20單位、血漿600毫升；

19:30血壓140/90mmHg，心率155次/分，血氧飽和度：99%，加壓靜點(diǎn)血漿300毫升，急復(fù)查血細(xì)胞分析、血凝四項(xiàng)、離子測(cè)定；19:40加壓靜點(diǎn)冷沉淀10單位，產(chǎn)科主任醫(yī)師、產(chǎn)科主任醫(yī)師、科室主任醫(yī)師到場(chǎng)；19：50血壓130/90mmHg，心率150次/分，血氧飽和度：99%，血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞:28.53*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比:82.9%、血色素:65g/L，血凝四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間:26.7秒、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值:2.37、活化部分凝血酶原時(shí)間:66秒、纖維蛋白原:<0.5g/L、凝血酶時(shí)間測(cè)定:>100秒，離子測(cè)定五項(xiàng)：鈣離子1mmol/L余正常，加壓靜點(diǎn)懸浮紅細(xì)胞2單位；20：00考慮患者病情危重，改全麻麻醉；

20:04血壓130/90mmHg，心率145次/分，血氧飽和度：99%，子宮收縮仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，清理陰道積血仍為不凝血，考慮病情危重，向患者及家屬交待病情，現(xiàn)患者病情危重，下病危通知書，為挽救患者生命準(zhǔn)備二次開腹，患者家屬表示理解配合治療并簽字；20：08血壓130/80mmHg，心率145次/分，血氧飽和度：100%，查血?dú)夥治?1g/L，全麻成功，產(chǎn)科主任醫(yī)師、科室主任醫(yī)師開始行二次開腹手術(shù)；20：15手術(shù)進(jìn)行中，血壓130/70mmHg，心率140/分，血氧飽和度：100%，給予10%葡萄糖酸鈣10毫升入液靜點(diǎn)，紅細(xì)胞2單位加壓靜點(diǎn)，血漿700毫升加壓靜點(diǎn)，復(fù)查血細(xì)胞分析、血凝四項(xiàng)、離子測(cè)定；20：20手術(shù)進(jìn)行中，子宮體收縮可，子宮下段收縮欠佳，卡前列素氨丁三醇250微克宮體注射，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎+子宮下段排式縫合術(shù)，子宮收縮欠佳，遂給予B-Lynch縫合術(shù)，子宮收縮較好，出血不多，再次向患者家屬交待病情，目前患者出血明顯減少，但需觀察出血量，仍隨時(shí)有切除子宮可能，患者家屬理解并簽字；

20：30血壓120/70mmHg，心率130次/分，血氧飽和度：100%，血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞:14.5*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比:86.3%、血色素:68g/L，血凝四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間:21.4秒、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值:1.82、活化部分凝血酶原時(shí)間:49.2秒、纖維蛋白原:0.71g/L、凝血酶時(shí)間測(cè)定:45.3秒，離子測(cè)定五項(xiàng)：鈣離子1mmol/L余正常，患者至此血性尿20毫升，予呋塞米10毫克入壺；20：45血壓120/60mmHg，心率120次/分，血氧飽和度：100%，復(fù)查血細(xì)胞分析、血凝四項(xiàng)、離子測(cè)定，紅細(xì)胞4單位、冷沉淀10單位加壓靜點(diǎn)；產(chǎn)科DIC的搶救一.診斷：1.同時(shí)有下列三項(xiàng)異常1）血小板<10萬(wàn)/dl2）纖維蛋白原<150mg/dl3）凝血酶原時(shí)間>15秒4）3P試驗(yàn)（+）2.試管內(nèi)凝血試驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含量<100mg/dl。3.臨床癥狀:出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500ml)出血40%BP下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml)產(chǎn)科DIC的搶救4)血壓低時(shí),快速輸入血液的800-1000ml5)大量輸血注意枸櫞酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml產(chǎn)科DIC的搶救2.補(bǔ)充凝血因子1）血小板： 2.0x1010/袋(20-25ml)，血小板<5萬(wàn)/dl或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時(shí)使用，1袋/10kg體重，采集72小時(shí)內(nèi)用掉。2）新鮮冷凍血漿：含有全部凝血因子,血漿蛋白6-8g%,纖維蛋白原0.2-0.4g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，達(dá)到10-15ml/kg才能有效。產(chǎn)科DIC的搶救3.升壓藥物應(yīng)用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV（收縮外周血管，擴(kuò)張內(nèi)臟血管）。4.糾正酸中毒： 5%碳酸氫鈉100-200ml/IV“寧酸勿堿”/擴(kuò)血管作用5.新鮮血/全血的使用：YES/NO？ 1）血液中心與臨床醫(yī)生的看法不同 2）婦產(chǎn)科醫(yī)生與內(nèi)外科醫(yī)生的看法不同

當(dāng)出血量超過血容量40%以上時(shí)，凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對(duì)各類宮縮劑敏感性均下降。所以，處理產(chǎn)后出血應(yīng)提前一步，盡早診斷，盡早使用強(qiáng)宮縮劑。

“當(dāng)斷不斷,必有后患”

孕產(chǎn)婦搶救綠色通道；必要性婦產(chǎn)科工作繁忙，危急重癥多，如宮外孕、產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、各種原因引起的休克、DIC、心衰、腎衰、子癇、顱內(nèi)出血等，往往發(fā)病急、病情重、變化快，涉及學(xué)科眾多，如不能實(shí)施迅速、有效的救治，必然危及母子兩條性命。必須擁有完善的學(xué)科體系，技術(shù)力量雄厚。因此借助學(xué)科優(yōu)勢(shì)，建立孕產(chǎn)婦搶救綠色通道，使搶救能夠暢通、嚴(yán)密的進(jìn)行，是保證搶救成功的關(guān)鍵?？山梃b和采納的幾點(diǎn)建議合理分工。搶救都需要醫(yī)生與護(hù)士、醫(yī)生與麻醉師、麻醉師與護(hù)士、洗手護(hù)士與巡回護(hù)士之間通力合作，密切聯(lián)系，群策群力，也需要很好地組織管理，統(tǒng)一指揮，合理分工，才能做到忙而不亂，最迅速地進(jìn)行有效救治。在護(hù)理人力保證的前提下，本臺(tái)巡回護(hù)士主管本手術(shù)臺(tái)上一切搶救物品的到位和添加，并與洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)、核實(shí)和書寫手術(shù)記錄單。密切觀察病人的病情和生命體征變化，每半小時(shí)測(cè)量病人的尿量及出血量，詳細(xì)記錄搶救過程護(hù)士所執(zhí)行的所有口頭醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間。安排一名護(hù)士專門協(xié)助麻醉師做好靜脈給藥工作，保證治療搶救用藥的及時(shí)準(zhǔn)確。做好血制品的查對(duì)和快速輸注。遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)抽取病人的血樣本進(jìn)行快速檢測(cè)，以指導(dǎo)臨床搶救用藥效果評(píng)估。另安排一名手術(shù)室資深護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)室的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作，保證手術(shù)室與醫(yī)院搶救支持系統(tǒng)的組織聯(lián)系并及時(shí)向醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，申請(qǐng)上一級(jí)主管部門會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)外院專家會(huì)診；保證手術(shù)室與院檢驗(yàn)科、血庫(kù)的聯(lián)系，及時(shí)了解被搶救病人同型血源準(zhǔn)備、輸送的動(dòng)態(tài)變化，開放領(lǐng)血配血綠色通道，做好專人專用，減少中間環(huán)節(jié)，為病人爭(zhēng)取時(shí)間。搶救工作中的時(shí)間管理。婦產(chǎn)科失血性休克多為急性大出血，起病急、進(jìn)展快、病情嚴(yán)重，常常導(dǎo)致病人生命垂危。搶救中，時(shí)間就是生命，做好時(shí)間管理尤為重要。要強(qiáng)化護(hù)士時(shí)間管理意識(shí)。搶